安全質(zhì)量承諾書(精選15篇)

　　在日常生活和工作中，接觸并使用承諾書的人越來越多，承諾書必須在要約的有效期作出。那么你有了解過承諾書嗎？以下是小編整理的安全質(zhì)量承諾書，歡迎閱讀與收藏。

安全質(zhì)量承諾書1

　　為了確保飼料產(chǎn)品質(zhì)量安全，我企業(yè)作出如下承諾：

　　一、自覺遵守《畜牧法》、《飼料和飼料添加劑管理條例》、《獸藥管理條例》、《河南省畜產(chǎn)品質(zhì)量安全管理辦法》等國家及省有關(guān)法律法規(guī)，做到依法生產(chǎn)、誠信經(jīng)營，保證飼料產(chǎn)品質(zhì)量安全，承擔企業(yè)社會責(zé)任。

　　二、絕不生產(chǎn)、經(jīng)營及使用違禁添加物和有毒有害化學(xué)物質(zhì)，絕不在飼料產(chǎn)品中摻雜使假、以次充好、以假充真。保證產(chǎn)品中無違禁添加物和有毒有害化學(xué)物質(zhì)的檢出，愿為產(chǎn)品質(zhì)量承擔相應(yīng)法律責(zé)任。

　　三、嚴格執(zhí)行產(chǎn)品檢驗制度、生產(chǎn)管理制度和質(zhì)量管理制度，完善采購、生產(chǎn)、銷售過程中的各種記錄，保證產(chǎn)品質(zhì)量符合標準。

　　四、飼料標簽標識真實，不欺詐，不銷售過期變質(zhì)產(chǎn)品，價格合理，公平交易，維護市場良好秩序。

　　五、傾聽消費者意見，歡迎社會監(jiān)督，認真做好售后服務(wù)，發(fā)現(xiàn)缺陷產(chǎn)品及時召回，并依法賠償相應(yīng)損失和承擔相應(yīng)責(zé)任。

　　承諾企業(yè)： 承諾人：

　　監(jiān)管單位:汝州市畜牧局 監(jiān)管人：

　　舉報電話：0375-6862722

　　年 月 日

安全質(zhì)量承諾書2

　　我公司已充分知悉貴公司“質(zhì)量是企業(yè)的生命、安全勝于一切”的經(jīng)營理念和要求，并嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，依法從嚴治理施工現(xiàn)場，確保作業(yè)人員及他人的安全與健康，確保工程質(zhì)量�，F(xiàn)就該項目工程質(zhì)量、安全問題向貴公司作如下聲明和承諾：

　　一、嚴格執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)和勞動保護的'法律、法規(guī)及規(guī)范性文件，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和現(xiàn)場安全管理制度，接受行政主管部門、工程總包單位、監(jiān)理單位及貴公司的監(jiān)督檢查。

　　二、我公司完全具備該工程施工的資質(zhì)和條件，施工方法或程序符合國家、地方和行業(yè)要求，施工人員具備法定從業(yè)資質(zhì)和相應(yīng)經(jīng)驗，現(xiàn)場施工設(shè)施、材料、設(shè)備是國內(nèi)或國外正規(guī)廠家的產(chǎn)品，且具有相關(guān)合格證書，機械性能良好、各種安全防護裝置齊全、靈敏、可靠。保證在施工過程中積極采取先進工藝和先進技術(shù)。

　　三、我公司將充分關(guān)注和保障施工現(xiàn)場人身及財產(chǎn)安全，嚴格按國家、政府規(guī)定的安全生產(chǎn)、文明施工標準搞好防護工作，采

　　取諸如防護及圍欄、照明、警衛(wèi)、護欄、警告等有效措施，就施工過程中對自身、貴司或他人所造成的人身或財產(chǎn)損害承擔賠償責(zé)任。

　　四、供應(yīng)、制作或安裝于貴公司工程項目上的產(chǎn)品完全符合國家現(xiàn)行標準和合同的約定，在原材料、工藝、生產(chǎn)設(shè)備及安裝等方面沒有缺陷。該項聲明在產(chǎn)品交貨或安裝于工程之上后仍然有效，且不得因貴公司接受該產(chǎn)品以及支付該產(chǎn)品價款而失效。貫徹工程質(zhì)量“終身制”，在國家法律確定的質(zhì)量安全責(zé)任期內(nèi)

　　對建筑工程造成的安全事故承擔經(jīng)濟、行政和刑事責(zé)任。

　　五、已建立工程安全事故的快速應(yīng)急機制。保證在工程質(zhì)量出現(xiàn)問題、或存在安全隱患時，將主動或按貴公司的要求立即采取有效措施進行補救，消除安全危害，最大限度地保護好貴公司及客戶利益。

　　六、若因工程質(zhì)量問題導(dǎo)致重大安全事故，我公司將承擔由此給貴公司造成的客戶索賠、聲譽影響等全部損失。

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20xx年xx月xx日

安全質(zhì)量承諾書3

　　作為祥光銅業(yè)一名員工，我深刻認識到了工作中設(shè)備多、作業(yè)環(huán)境和條件復(fù)雜，存在著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉(zhuǎn)化為人身事故。因此，我在工作中自愿接受班組和車間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責(zé)和義務(wù)：

　　1、履行崗位安全責(zé)任，為企業(yè)、為部門、為員工、為自己安全負責(zé)。

　　2、自覺遵守安全生產(chǎn)和交通方面的法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

　　3、遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

　　4、熟悉崗位安全操作規(guī)程，掌握崗位安全技能，知道崗位存在的危險性，會采取預(yù)防措施和應(yīng)急方法。工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀律，不盲目作業(yè)。

　　5、支持公司安全環(huán)保部的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正，不抱抵觸心理。

　　6、主動制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責(zé)人報告。

　　7、積極參加公司舉辦的`各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

　　8、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價值觀。

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20xx年xx月xx日

安全質(zhì)量承諾書4

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，我作為作業(yè)班組負責(zé)人和安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本班組的安全生產(chǎn)負全面責(zé)任。本人保證：認真貫徹執(zhí)行國家、省關(guān)于安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、政策、規(guī)定、規(guī)范、標準、規(guī)程和各項規(guī)章制度，積極落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力做好本班組的安全生產(chǎn)工作，減少和杜絕生產(chǎn)安全事故，并鄭重承諾：

　　1、按照《特種設(shè)備制造、安裝、維修質(zhì)量保證體系基本要求》建立完善質(zhì)量保證體系和質(zhì)量管理體系，并有效運轉(zhuǎn)，定期進行檢查與維修，確保施工電梯質(zhì)量。

　　2、施工電梯安裝施工前應(yīng)備案，書面告知所在地特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu);施工電梯安裝、維修過程依法接受法定檢驗機構(gòu)的監(jiān)督檢驗，施工技術(shù)檔案真實、齊全、完整，并在監(jiān)督檢驗合格后及時將有關(guān)技術(shù)資料完善移交給使用單位。

　　3、嚴格按照《施工電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》要求，定期進行施工電梯維護保養(yǎng);施工電梯年度定期檢驗前，按要求進行年度維修保養(yǎng)，經(jīng)自檢合格后，向檢驗機構(gòu)申請定期檢查;對檢驗機構(gòu)提出的問題及時整改。

　　4、安全、文明施工

　　安裝隊為安全直接負責(zé)人，施工電梯安裝及維修過程并派專職安全員一名，除了遵守安全操作規(guī)程要求外，還應(yīng)注意以下幾點：

　　1)、貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”的方針，在整個施工過程中，必須認真遵守建筑安全工作規(guī)范和安全管理制度，努力做好安全生產(chǎn)、文明施工，杜絕惡性事故發(fā)生。

　　2)、執(zhí)行安全規(guī)范。

　　3)、建立建筑意外傷害保險制度，依法給工程施工人員購買建筑意外傷害保險。依法與工程施工人員簽訂勞動合同，按時支付工人工資，絕不拖欠名民工工資。

　　4)、自覺接受使用單位及其管理部門對施工電梯安裝及維修質(zhì)量、

　　安全等的監(jiān)督檢查，及時整改檢查中提出的.問題。

　　5、治安管理

　　1)、不準安裝班組人員發(fā)生打架事件，嚴禁安裝及維修施工人員超出規(guī)定的活動范圍，影響工地管理人員的生活。

　　2)、不遵守工地各項治安管理規(guī)定者，一律給予開除處理。

　　6、環(huán)境衛(wèi)生

　　1)、所有垃圾必須棄放指定地方，不得擅自亂放亂棄。

　　2)、堅決執(zhí)行場地清潔的施工行為，確保施工環(huán)境的整潔。

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20xx年xx月xx日

安全質(zhì)量承諾書5

　　為切實保障人民群眾（師生）飲食安全，我店（食堂）鄭重承諾：

　　一、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全實施條例》、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》、《餐飲服務(wù)許可管理辦法》等法律法規(guī)，切實做到依法經(jīng)營，誠信經(jīng)營；

　　二、切實履行餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)食品安全第一責(zé)任人職責(zé)，確保本單位的'食品安全；

　　三、自覺接受并積極配合食品安全監(jiān)管部門的監(jiān)督管理；

　　四、認真執(zhí)行各項食品安全管理制度，堅持合法購進食品原料，嚴把購進關(guān)、加工烹飪關(guān)、餐具消毒關(guān)，并做好日常記錄備查；

　　五、認真落實監(jiān)管部門在日常監(jiān)管中的整改意見，并將整改情況及時報告監(jiān)管部門；

　　六、在經(jīng)營過程中，因違反相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)制度要求而造成食物中毒、食源性疾患和傳染病發(fā)生，由我單位承擔全部責(zé)任。

安全質(zhì)量承諾書6

　�。ò嘟M長）

　　四川瀘縣宏信建筑勞務(wù)有限公司

　　我 （姓名）班組在貴公司 項目工地從事 樓（ ～ ）層的 工作，保證一切聽從貴方管理人員的安排和指揮，本班組如有下列情形之一者，本人自愿接受以下相應(yīng)的處罰：

　　一、本班組人員不夠，未達到規(guī)定的節(jié)點工期時，我自愿受罰 元/次；

　　二、工人有不聽從貴方管理人員安排和指揮的，我自愿受罰 元/次；

　　三、貴方要求夜間加班，如有工人不聽從的，我自愿受罰 元/次；

　　四、當天應(yīng)完成的工作量一定通宵加班完成，否則我自愿受罰 元/次；

　　五、后序工作必須等前部工作驗收后再進行，沒有經(jīng)過總包、監(jiān)理驗收通過就搶先施工的，我自愿受罰 元/次；

　　六、未達到規(guī)定的質(zhì)量或落手清的'要求，又沒在規(guī)定時間內(nèi)整改好的，我自愿受罰 元/次；

　　七、未按規(guī)范要求施工，由于工人自身原因造成安全事故的，每次罰款 元，且一切損失由我負責(zé)；

　　八、工人擅自與總包或監(jiān)理人員頂撞的，每次罰款 元；

　　九、本班工人如在生活區(qū)內(nèi)出現(xiàn)男女混居，每人每次罰款 元；

　　十、本班工人如在宿舍內(nèi)私拉亂接電線、或燒水、或煮東西吃，每次罰款 元； （以上罰款只要有依據(jù)，無須本人簽字，即可在工資中扣除）

　　承諾人： 承諾時間：

安全質(zhì)量承諾書7

　　更全面、更準確、更充分地履行食品安全綜合監(jiān)督和藥品監(jiān)督工作的各項管理職能，切實保障人民群眾的飲食安全和用藥安全，近期，ｘｘ市浦口食品藥品監(jiān)督管理局在"致全區(qū)人民一封信"的基礎(chǔ)上，日前又向全社會作出莊嚴承諾，請社會各界和人民群眾進行監(jiān)督：

　　一、堅持依法行政、嚴格執(zhí)法。認真履行法定職責(zé)，深入組織開展食品安全專項整治，大力整頓和規(guī)范藥品市場秩序，嚴厲打擊制售假劣藥品、醫(yī)療器械等違法犯罪行為，為公眾營造安全、放心的飲食用藥環(huán)境。依法實施日常監(jiān)管、行政許可、行政處罰和行政強制措施，做到有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。

　　二、堅持廉潔從政、秉公執(zhí)法。堅決執(zhí)行《食品藥品監(jiān)督管理工作人員公正執(zhí)法、廉潔從政若干規(guī)定》，從嚴管理執(zhí)法隊伍。本篇文章來自。嚴禁借故刁難、拖延、有意不作為或亂作為，嚴禁索拿卡要、謀取私利，嚴禁參與藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動，違者一律依法依紀嚴肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。

　　三、堅持規(guī)范程序、高效執(zhí)法。嚴格按照法律程序履行監(jiān)管職責(zé)，認真落實行政執(zhí)法責(zé)任制和責(zé)任追究制。受理舉報做到"有報必接、有訴必查、有查必果"，行政許可做到"集中受理、一次告知、限時辦結(jié)"。

　　四、堅持熱情服務(wù)、文明執(zhí)法。嚴格遵守服務(wù)承諾制和首問負責(zé)制，舉止文明，行為規(guī)范。積極通過政務(wù)公開和電子政務(wù)等途徑，改進工作方式，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，切實做到為民、便民、利民。樹立發(fā)展是第一要務(wù)的`意識，處理好監(jiān)管與發(fā)展的關(guān)系，為我區(qū)醫(yī)藥經(jīng)濟又好又快的發(fā)展做出積極的貢獻。

安全質(zhì)量承諾書8

　　致：廣州市XXXXXXXXXXXXXXX工程項目部

　　關(guān)于本工程開工事宜一事，建設(shè)單位要求我司盡快進度施工，且我方因其他原因未能按其要求進場施工，可能會造成工程進度滯后，無法在指定的工期竣工。

　　為此，為保證本工程按照進場后編制的施工進度計劃節(jié)點順利完工，保證工程質(zhì)量、做好安全生產(chǎn)文明施工，我單位愿做出以下承諾：

　　一、組織保證：

　　1.1、統(tǒng)一思想，從工程施工大局出發(fā)，講協(xié)作、講配合做好服務(wù)和保障工作。

　　1.2信守合同，全面履行各自的合同義務(wù)和職責(zé)。

　　1.3實行業(yè)務(wù)對口管理，勤碰頭、多溝通、多商量，協(xié)調(diào)一致。

　　1.4組織技術(shù)過硬的勞務(wù)部管理人員并實行承包責(zé)任制度。

　　二、質(zhì)量保證

　　2.1、施工質(zhì)量：為了保證施工質(zhì)量，認真執(zhí)行建設(shè)工程施工規(guī)范、技術(shù)標準的相關(guān)規(guī)定，施工前向勞務(wù)分包相關(guān)班組人員進行技術(shù)交底，要求到每個工人熟悉操作工藝，施工中要求嚴格按操作工藝施工，對施工質(zhì)量嚴格執(zhí)行“三檢制”（自檢、互撿、交接檢、專業(yè)檢），每道工序不檢查或檢查不符合質(zhì)量要求的，決不進行下道工序施工。

　　2.2、按照工程設(shè)計圖紙和施工技術(shù)標準施工，不擅自修改工程設(shè)計，不偷工減料。在施工過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)計文件和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。

　　2.3、按照工程設(shè)計要求、施工技術(shù)標準和合同約定，對各種材料、以及構(gòu)配件、設(shè)備進行檢驗；未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的，不使用。

　　2.4、建立、健全施工質(zhì)量的檢驗制度，嚴格工序管理，作好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄。

　　2.5、建立、健全教育培訓(xùn)制度，加強對工人的教育培訓(xùn)；未經(jīng)教育培訓(xùn)或者考核不合格的人員，不上崗作業(yè)。

　　2.6、樹立質(zhì)量憂患意識，增強質(zhì)量意識和緊迫感。項目部組織管理人員、勞務(wù)隊各工種、班組長認真學(xué)習(xí)建筑施工質(zhì)量等相關(guān)方面的知識，樹立憂患意識，克服盲目樂觀的思想，增強施工質(zhì)量意識。

　　2.7、調(diào)整組織機構(gòu)，實行崗位責(zé)任制，強化責(zé)任心。我勞務(wù)部已對機構(gòu)和人員進行了調(diào)整，明確責(zé)任，調(diào)動積極性。并要求所屬勞務(wù)隊增加鋼筋、模板相關(guān)管理人員，與我項目部質(zhì)檢配合工作，達到對質(zhì)量控制進行監(jiān)督、檢驗、改進的目的。

　　2.8、對已經(jīng)存在質(zhì)量問題，開展質(zhì)量活動，分析原因，制定措施，落實人員，進行整改，相互討論學(xué)習(xí)，查錯補漏，對質(zhì)量通病進行重點剖析、糾正。在此基礎(chǔ)上，勞務(wù)部每周開展一次質(zhì)量活動，每月一次質(zhì)量檢查評定，獎優(yōu)罰劣。

　　2.9、隱蔽驗收技術(shù)管理人員及班組長必須參加、做好有關(guān)的`紀錄，有關(guān)單位提出的質(zhì)量問題不能二次出現(xiàn)。

　　2.10、對于有關(guān)人員提出的問題及時處理，不拖、不瞞。

　　2.11、每次施工工序派相關(guān)的管理人員值班。

　　2.12、保證遵守項目部規(guī)定的《施工現(xiàn)場管理規(guī)章制度》。

　　三、工期保證

　　3.1、組織措施：

　�、儆身椖坎拷y(tǒng)一調(diào)度管理；

　�、诩皶r落實材料、機具的管理。做好工序安排，提前做好工作面的準備工作。

　　3.2、實施進度管理：每月每周安排計劃、于總計劃對比，下達班組和個人的生產(chǎn)任務(wù)，明確崗位職責(zé)；每天班組對進度和質(zhì)量進行考評，提出完成計劃的具體措施；勞務(wù)部各專業(yè)每周召開碰頭會，對勞務(wù)分包單位協(xié)調(diào)工序及施工進度，及時解決延誤施工工期的問題，確保班組按時間節(jié)點完成任務(wù)；根據(jù)本工程施工進度和業(yè)主要求的工期編制可行的施工進度計劃，嚴格控制關(guān)鍵工序的工期，分段分層組織交叉流水作業(yè)，在施工進入雨季前要求勞務(wù)分包單位加班作業(yè)，以保證工期。

　　3.4、出現(xiàn)與其他施工單位或班組之間工序矛盾或配合困難時，及時報告項目部、請項目部給協(xié)調(diào)和幫助。

　　3.5、根據(jù)工程特點，采用流水施工方法，集中力量完成關(guān)鍵工序，加快施工進度。

　　3.6、根據(jù)工期要求我單位保證按照進場后編制的施工計劃節(jié)點完成施工：

　　3.7、保證合同工期內(nèi)全部完具備驗收條件。

　　3.8、以上計劃已考慮到其他因素已考慮到位、不在拖延增加工期，每周做一次總結(jié)且每次工期滯后的，要分析其原因，吸取教訓(xùn)等。

　　四、施工安全：

　　4.1、承諾對勞務(wù)分包單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度，保證施工人員遵守項目部的相關(guān)規(guī)定，服從項目部現(xiàn)場管理人員的管理。

　　4.2、承諾文明施工，保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故，設(shè)立現(xiàn)場安全負責(zé)人。項目部相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全隱患時，有權(quán)要求勞務(wù)方停工整改。

　　4.3、承諾施工期間盡量不影響臨近居民，合理安排、調(diào)整工序。

　　4.4、要求施工隊配全職安全員1名。除了遵守安全操作規(guī)程要求外，還應(yīng)特別注意以下幾點：

　　4.4.1施工用電安全

　　4.4.2安全措施：貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在整個施工過程中，必須認真遵守建筑安全工作規(guī)范和安全管理制度，努力做好安全生產(chǎn)、文明施工，杜絕惡性事故發(fā)生；執(zhí)行安全規(guī)范；無條件服從指揮部和監(jiān)理公司對建設(shè)工程質(zhì)量、安全等的監(jiān)督檢查，及時整改檢查中提出的問題。

　　五、環(huán)境衛(wèi)生

　　5.1、工地每天及時清運生活垃圾，保持施工現(xiàn)場及生活區(qū)整潔。

　　5.2、工地建筑垃圾、廢棄物必須及時清理，防止污染。

　　5.3、所有垃圾必須存放指定地方，不得擅自亂放亂棄。

　　5.4、實行衛(wèi)生責(zé)任區(qū)負責(zé)制，道路每天清掃、灑水，無積水、無揚塵，保持施工現(xiàn)場24小時處于受檢狀態(tài)，達到廣州市文明工地的要求。

　　5.5、我項目部將嚴格按照相關(guān)規(guī)范要求，按照甲方和監(jiān)理指令，對工程安全、質(zhì)量、進度，思想上重視、認識到位，監(jiān)管有力，達到規(guī)范化、程序化、制度化，加強協(xié)調(diào)與配合，確保工程施工順利進行。

　　承諾單位（簽章）：

　　日期： 年 月 日

安全質(zhì)量承諾書9

　　我公司本工程的安全指標是無重大工傷死亡事故。根據(jù)本工程情況，制定如下安全防護、文明施工措施。

　　1．安全防護措施

　　1.1建立安全管理體系

　　建立健全施工安全管理體系，實行安全責(zé)任人制度，項目經(jīng)理陶健為施工安全的第一責(zé)任人。項目部設(shè)置專職安全員，施工隊設(shè)置兼職安全員，班組設(shè)置安全負責(zé)人，確保安全保證措施的層層落實，既有執(zhí)行者，又有監(jiān)督者。

　　1.2嚴格執(zhí)行《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》。

　　1.3堅持全員的三級安全教育，對上崗的工人進行班組、項目部、公司的三級安全教育，對未經(jīng)三級安全教育的工人，不予上崗。堅持每周一小時的安全學(xué)習(xí)制度，努力提高全員的安全意識，掌握必要的安全知識，提高自我保護能力。

　　1.4進行安全技術(shù)交底，每個部位工序施工前，均由安保部門、技術(shù)部門組織對各管理人員及操作工人進行安全技術(shù)交底，并提出各個時期、各個工序的安全技術(shù)要求及安全注意事項。

　　1.5定期進行安全檢查，按照要求做到班組日檢、項目部周檢。對在安全檢查中查出的安全隱患，要求徹底整改，對不按要求整改的，堅決地進行停工整改。對各類違章行為及時糾正，并依照有關(guān)制度，作出相應(yīng)的罰款處理。

　　1.6加強施工隊伍的.安全生產(chǎn)管理。對施工隊伍進行安全資質(zhì)審查，明確安全責(zé)任人，現(xiàn)場要有安全負責(zé)人，負責(zé)其現(xiàn)場施工的安全生產(chǎn)和管理。堅持對施工隊伍在施工前的安全技術(shù)交底。

　　1.7認真落實安全防護措施，注重安全防護用品的投入，對施工安全生產(chǎn)所需的各種安全設(shè)施，在資金上予以充分保證。

　　1.9加強特種作業(yè)人員的管理，所有特種作業(yè)人員包括電工、焊工、起重吊裝工等，均必須持證上崗，無證人員不得上崗。

　　1.10施工現(xiàn)場按規(guī)定設(shè)置安全防護措施，人員進入施工現(xiàn)場要按規(guī)定正確使用安全防護用品。

　　1.11施工現(xiàn)場必須掛有安全宣傳標語和標牌，配備消防器材，由專職安全員管理，并保持消防通道的暢通。

　　1.12在施工現(xiàn)場醒目處，設(shè)置安全生產(chǎn)的宣傳標語牌，以加強安全意識。

　　1.13施工現(xiàn)場的臨時設(shè)施，倉庫、木材、油類、易燃易爆物品存放及加工場地，包括需動火作業(yè)上下周圍，懸掛安全標志牌，設(shè)置消防設(shè)備，配備兼職消防人員，以防止或控制火災(zāi)。

　　1.14施工現(xiàn)場設(shè)消防栓，備有足夠的滅火器材，消防栓周圍五米范圍內(nèi)不準堆放物料。

　　2．文明施工措施

　　2.1加強精神文明建設(shè)，提高職工思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，共創(chuàng)良好企業(yè)形象。

　　2.2做好現(xiàn)場文明施工宣傳工作，宣傳黨的方針政策和企業(yè)精神，增強文明施工

　　意識，自覺實施文明施工，嚴格執(zhí)行《南京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理辦法》。

　　2.3為方便公眾監(jiān)督，施工現(xiàn)場入口處必須懸掛城監(jiān)部門頒發(fā)的施工標牌，標明工程名稱、施工單位、現(xiàn)場負責(zé)人、施工許可證號、文明施工負責(zé)人、投訴電話等。

　　2.4為防止非施工人員進入施工現(xiàn)場，施工范圍的圍蔽統(tǒng)一按文明施工管理的有關(guān)要求執(zhí)行，實行圍蔽。現(xiàn)場辦公室及工棚設(shè)施要合理、方便、整齊、劃一，工程一開工，文明施工的宣傳標語要同步進場。

　　2.5所有施工管理、作業(yè)人員應(yīng)配帶胸卡上崗。

　　2.6施工中必須采取有效措施，控制粉塵飛揚，減少施工對環(huán)境和綠化的污染，嚴格控制噪聲。

　　2.7現(xiàn)場施工人員一律要佩戴安全帽，非施工人員一律不準擅自進入施工現(xiàn)場。

　　2.8要隨時配合監(jiān)理工程師對工程質(zhì)量的檢查，始終堅持監(jiān)理工程師對任何過程和部件的檢查都是合理的，工程技術(shù)人員要予以積極配合，并虛心接受監(jiān)理工程師的指導(dǎo)。

　　2.9施工料具、設(shè)備分類堆放整齊，作業(yè)場地清潔整齊，井然有序，作業(yè)完畢要對現(xiàn)場進行清理；各種辦公資料記錄齊全，裝訂整齊，文整良好。

　　3．治安管理措施

　　3.1建立專門的保衛(wèi)機構(gòu)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)治安保衛(wèi)工作。

　　3.2嚴格執(zhí)行施工區(qū)出入制度，所有人員進入現(xiàn)場須佩帶胸卡。

　　3.3工作人員僅限工程指定施工區(qū)域活動，非經(jīng)許可禁止進入與工程無關(guān)區(qū)域。

　　3.4工作人員不得在工地酗酒或酒后進工地工作，不得帶違禁品進入，以維護財產(chǎn)和人員安全。

　　3.5材料車輛進單位裝卸完畢后，立即駛離現(xiàn)場，停放指定停車場。

　　3.6對施工現(xiàn)場的貴重物資、重要器材和大型設(shè)備加強管理，嚴格執(zhí)行有關(guān)制度，設(shè)置防護設(shè)施和報警設(shè)備，防止物資被盜或破壞。

　　3.7廣泛展開法制宣傳和“四防”教育，提高廣大職工群眾保衛(wèi)工程建設(shè)和遵紀守法的自覺性。

　　3.8經(jīng)常開展以防火、防爆、防盜為中心的安全檢查，堵塞漏洞，發(fā)現(xiàn)隱患及時采取預(yù)防措施，防止發(fā)生問題。

　　3.9加強對勞務(wù)隊伍的管理，設(shè)專人負責(zé)對勞務(wù)隊伍進行法制、規(guī)章制度教育后，方可上崗工作。

　　4．成品保護措施

　　4.1成品保護工作管理制度

　　1）成品保護的責(zé)任劃分，并落實到崗，落實到人。

　　2）制定成品保護的重點內(nèi)容和成品保護的實施計劃。

　　3）分階段制定成品保護措施方案和實施細則。

　　4）制定成品保護的檢查制度、交叉施工管理制度、交接制度、考核制度、獎罰責(zé)任制度等。

　　4.2成品保護措施

　　1) 制定成品保護的檢查制度、交叉施工管理制度、交接制度、考核制度、獎罰制。

　　2) 項目經(jīng)理部對所有入場分包隊伍都要進行定期的成品保護意識的教育工作，依據(jù)合同、規(guī)章制度、各項保護措施，使分包隊伍認識到做好成品保護工作是保證自己的產(chǎn)品質(zhì)量從而保證自身的榮譽和切身利益。

　　3) 上道工序與下道工序要辦理交接手續(xù)，項目經(jīng)理部各責(zé)任工程師要把交接情況記錄在施工日記中。所有作業(yè)的人員必須接受成品保護人員的監(jiān)督。

　　4) 項目經(jīng)理部制定月度計劃時，要根據(jù)，總控計劃進行科學(xué)合理的編制，防止工序倒置和不合理趕工期的交叉施工以及采取不當?shù)姆雷o措施而造成的互相損壞、反復(fù)污染等現(xiàn)象的發(fā)生。

　　5) 在現(xiàn)場搭設(shè)庫房，以便材料的存放，防止風(fēng)、雨的侵蝕。對于不宜受潮，容易銹蝕的材料，在庫房內(nèi)搭設(shè)貨架存放。存放時碼放整齊，注意碼放高度及穩(wěn)固。

　　6) 材料，設(shè)備搬運過程中，對于易損材料，設(shè)備，輕拿輕放，搬運到操作面后再拆除外包裝，嚴禁為便于搬運提前拆除外包裝。

　　7) 對于必須安裝而且易損壞，丟失的材料，設(shè)備及機房內(nèi)的設(shè)備要在形成封閉條件后再安裝，并設(shè)專人負責(zé)管理。

　　8)對使用的人字梯、高凳的下腳要用麻布或膠皮包好，以防止滑倒和碰壞已施工完成的地磚等地面。

　　5．分部工程施工安全措施

　　針對工藝部分施工的特點制定如下安全施工措施。

　　5.1人工開挖埋地管道溝槽時，一定要按照規(guī)定進行放坡或加可靠支撐，否則不得施工，施工人員要經(jīng)常注意邊坡是否有裂縫、滑坡現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)立即停止作業(yè)，待處理加固后才能進行施工，另外應(yīng)避免在夜間開挖深度大于1米的溝槽。

　　5.2人力搬運管子、閥門等時，小心輕裝輕卸，動作一致，互相照應(yīng)。起吊重物，必須先認真檢查吊具、繩索是否可靠。起吊重物時，吊起重物下不準站人。

　　5.3管道安裝前應(yīng)清理和檢查管道內(nèi)雜物。管道施工中途停工時應(yīng)臨時堵封管子敞口，防止小支物進入管內(nèi)。

　　5.4閥門安裝后，應(yīng)關(guān)閉嚴密。試壓時可打開，試壓后仍關(guān)閉。待調(diào)試或試運時加 以開啟調(diào)節(jié)流量。

　　5.5管溝開挖時土方離管溝邊沿不得小于800mm，所用材料及工具不得在溝邊存放，施工時，應(yīng)經(jīng)常檢查溝壁兩側(cè)是否有松動和裂縫或滲水現(xiàn)象，可能有塌方時應(yīng)及時加護板和支撐。

　　5.6下雨后管溝底部有積水時，應(yīng)認真采取排水措施，且防止帶電線在水中導(dǎo)電。

　　5.7施工過程中往管溝內(nèi)運送工具、材料等，應(yīng)慢慢滑放，溝內(nèi)人員應(yīng)注意安全避讓。

　　5.8管道組裝對口或水平移動時，嚴禁用手摸管口，以免將手指切傷或壓傷。

　　5.9使用手提砂輪或角向磨光時，應(yīng)戴防護眼鏡，進入工件時應(yīng)緩慢，旋轉(zhuǎn)方向應(yīng)正確，操作時面部與砂輪偏側(cè)，停用時待停轉(zhuǎn)后才可將砂輪放于安全處。

　　5.10吊裝管子時，兩端應(yīng)栓好拉繩，預(yù)制件翻身或轉(zhuǎn)動時應(yīng)考慮重心位置，防止滑動或重心偏移而傷人。

　　5.11在協(xié)助電焊工組對管道焊口時，應(yīng)有必要的防護措施，以免弧光刺傷眼睛，腳應(yīng)站在干燥的木板或其他絕緣板上。

　　5.12工地臨時用電必須由電工負責(zé)統(tǒng)一管理，其它人員不得擅自隨便拉接。電線按規(guī)定敷設(shè)，嚴禁掛在鋼腳手架上。埋地電線必須加鋼管套管。所有電閘箱加鎖，井架加避雷針。全部電動工具及電器必須安裝漏電保護裝置，應(yīng)經(jīng)常檢查維修電氣線路，保證漏電保護裝置靈敏有效。加強夜間照明的管理，確保施工部位的照明。

　　5.13卷揚機及各種機電設(shè)備，應(yīng)由持證人員專人操作使用，嚴禁他人操作亂動。

　　5.14壓力試驗用壓力表，必須經(jīng)校驗合格后方可使用，表數(shù)應(yīng)為兩塊以上。

　　5.15管道試壓的應(yīng)檢查管道與支架的緊固性和管道堵板的牢靠性，確認無問題后，方能進行試壓。

　　5.16壓力較高的管道試壓時，應(yīng)劃定危險區(qū)，并安排人員警戒，禁止無關(guān)人員進入。

　　5.17試壓時升壓和降壓應(yīng)緩慢進行，不能過急。壓力必須按設(shè)計或驗收規(guī)范要求進行，不得任意增加，停泵穩(wěn)壓后方可進行檢查，發(fā)現(xiàn)滲漏時嚴禁帶壓修理，排放口不得對準電線、基礎(chǔ)和有人操作的場地。

　　5.18管道吹掃口應(yīng)設(shè)置在開闊安全地域。吹掃口和氣源之間應(yīng)設(shè)置通訊聯(lián)絡(luò)，并設(shè)專人負責(zé)安全。

　　5.19直至工程安全施工完成。

安全質(zhì)量承諾書10

　　近期，滁州市糧食局在全省率先實施全市糧食質(zhì)量安全承諾書制度。要求取得糧食收購資格的企業(yè)，嚴格執(zhí)行國家糧食收購政策，自覺接受有關(guān)部門的檢查監(jiān)督，確保糧食質(zhì)量安全，承諾：

　　一是在收購場所公示糧食的收購品種、質(zhì)量標準和收購價格。

　　二是執(zhí)行國家糧食質(zhì)量標準，按質(zhì)論價，不損害農(nóng)民和其他糧食生產(chǎn)者的利益。

　　三是定期并如實向區(qū)縣糧食行政管理部門報告糧食收購數(shù)量、質(zhì)量、價格等有關(guān)情況。

　　四是儲存糧食的倉儲設(shè)施符合國家有關(guān)糧食儲存標準和技術(shù)規(guī)范。

　　五是糧食不與有害物質(zhì)混存。

　　六是不同收獲年度的糧食不混存。

　　七是霉變及病蟲害超過標準規(guī)定的糧食要單獨存放并按有關(guān)規(guī)定進行銷售或者銷毀處理。

　　八是儲存糧食不使用國家禁止使用的化學(xué)藥劑或者超劑量使用化學(xué)藥劑，糧庫周圍不存在有害氣體、粉末等污染源。

　　九是按照國家糧食質(zhì)量標準對人庫糧食進行質(zhì)量檢驗。糧食銷售出庫時出具質(zhì)量檢驗報告，銷售糧食的質(zhì)量與檢驗結(jié)果一致。超過正常儲存年限的糧食出庫時委托有資質(zhì)的'糧食質(zhì)量檢驗機構(gòu)進行質(zhì)量鑒定。

　　十是運輸糧食執(zhí)行國家糧食運輸?shù)募夹g(shù)規(guī)范，不使用被污染的運輸工具或者包裝材料運輸糧食。

安全質(zhì)量承諾書11

　　雞西市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察科：

　　根據(jù)國家質(zhì)監(jiān)總局TSG T7001-20xx《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》及TSG T7001-20xx及TSG T5001-20xx《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》，規(guī)定。我方在電梯日常運行管理過程中會切實履行以下職責(zé)：

　　(一)保持電梯緊急報警裝置能夠隨時與使用單位安全管理機構(gòu)或者值班人員實現(xiàn)有效聯(lián)系；

　　(二)在電梯轎廂內(nèi)或者出入口的明顯位置張貼有效的《安全檢驗合格》標志；

　　(三)將電梯使用的安全注意事項和警示標志置于乘客易于注意的顯著位置；

　　(四)在電梯顯著位置標明使用管理單位名稱、應(yīng)急救援電話和維保單位名稱及其急修、投訴電話；

　　(五)制定出現(xiàn)突發(fā)事件或者事故的應(yīng)急措施與救援預(yù)案；

　　(六)電梯發(fā)生困人時，及時采取措施，安撫乘客，組織電梯維修作業(yè)人員實施救援；如我單位無能力施救，會采取合同約定的方式中明確由具有相關(guān)資質(zhì)的電梯維保單位從事緊急救援工作。

　　(七)在電梯出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況時，組織對其進行全面檢查，消除電梯事故隱患后，方可重新投入使用；

　　(八)電梯發(fā)生事故時，按照應(yīng)急救援預(yù)案組織應(yīng)急救援，排險和搶救，保護事故現(xiàn)場，并且立即報告事故所在地的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門和其他有關(guān)部門；

　　(九)監(jiān)督并且配合電梯安裝、改造、維修和維保工作；

　　(十)對電梯安全管理人員和操作人員進行電梯安全教育和培訓(xùn)；

　　(十一)按照安全技術(shù)規(guī)范的要求，及時采用新的'安全與節(jié)能技術(shù)，對在用電梯進行必要的改造或者更新，提高在用電梯的安全與節(jié)能水平。

　　特此承諾。

　　使用單位(簽章)：

　　日期： 年 月 日

安全質(zhì)量承諾書12

　　xx瀘縣宏信建筑勞務(wù)有限公司

　　我 (姓名)班組在貴公司 項目工地從事 樓( ～ )層的 工作，保證一切聽從貴方管理人員的安排和指揮，本班組如有下列情形之一者，本人自愿接受以下相應(yīng)的處罰：

　　一、本班組人員不夠，未達到規(guī)定的節(jié)點工期時，我自愿受罰 元/次;

　　二、工人有不聽從貴方管理人員安排和指揮的，我自愿受罰 元/次;

　　三、貴方要求夜間加班，如有工人不聽從的，我自愿受罰 元/次;

　　四、當天應(yīng)完成的.工作量一定通宵加班完成，否則我自愿受罰 元/次;

　　五、后序工作必須等前部工作驗收后再進行，沒有經(jīng)過總包、監(jiān)理驗收通過就搶先施工的，我自愿受罰 元/次;

　　六、未達到規(guī)定的質(zhì)量或落手清的要求，又沒在規(guī)定時間內(nèi)整改好的，我自愿受罰 元/次;

　　七、未按規(guī)范要求施工，由于工人自身原因造成安全事故的，每次罰款 元，且一切損失由我負責(zé);

　　八、工人擅自與總包或監(jiān)理人員頂撞的，每次罰款 元;

　　九、本班工人如在生活區(qū)內(nèi)出現(xiàn)男女混居，每人每次罰款 元;

　　十、本班工人如在宿舍內(nèi)私拉亂接電線、或燒水、或煮東西吃，每次罰款 元; (以上罰款只要有依據(jù)，無須本人簽字，即可在工資中扣除)

　　單位名稱

　　項目負責(zé)人

　　承諾人簽名：

　　年 月 日

　　身份證號碼

　　執(zhí)業(yè)資格證號

　　設(shè)計單位(公章)：

　　____年____月____日

安全質(zhì)量承諾書13

　　1、本投標人(是否保證)提供的是原廠生產(chǎn)的、符合國家、行業(yè)和生產(chǎn)者的質(zhì)量檢測標準、未使用過的全新貨物，附有正規(guī)的質(zhì)量保證書或合格證及裝箱單，并向用戶交付相關(guān)資料和工具。

　　2、(是否免費)送貨、現(xiàn)場安裝調(diào)試，(是否免費)提供貨物的使用、操作培訓(xùn)。

　　3、自驗收合格之日起(時間)內(nèi)出現(xiàn)非用戶人為原因的故障(是否同意)無條件(退貨/調(diào)換)。

　　4、本項目的.質(zhì)保期限為：。(是否同意)本質(zhì)保要求：質(zhì)保期內(nèi)出現(xiàn)非用戶人為原因的故障免費修理，超過質(zhì)保期只收維修材料費、終身負責(zé)維修。

　　5、(是否同意)免費上門服務(wù)。免費上門服務(wù)的具體期限為(時間);到達服務(wù)現(xiàn)場時限為(小時)內(nèi)。

　　6、執(zhí)行"三包"的產(chǎn)品名稱、范圍及"三包"具體承諾：

　　7、貨物(是否保證)是原包裝且包裝完好，(是否同意)經(jīng)用戶單位現(xiàn)場監(jiān)督，當場拆封、安裝。

　　8、其他優(yōu)惠條件、售后服務(wù)措施或需要說明的事項：

安全質(zhì)量承諾書14

　　近日，蕭山檢驗檢疫局與轄區(qū)內(nèi)進口糧食加工企業(yè)簽署質(zhì)量安全承諾書，為進口糧食質(zhì)量安全和疫情風(fēng)險的有效防控增添了有效保障。

　　當前我國經(jīng)濟新常態(tài)下進口糧食面臨著新問題和新情況，為有效防控進口糧食質(zhì)量安全和疫情風(fēng)險，蕭山檢驗檢疫局根據(jù)國家質(zhì)檢總局和浙江局統(tǒng)一要求，對轄區(qū)進口糧食儲存及加工企業(yè)開展從業(yè)人員培訓(xùn)、企業(yè)負責(zé)人約談工作，并簽訂質(zhì)量安全承諾書。

　　企業(yè)從“遵紀守法，自覺接受各界監(jiān)督”、“誠信至上，落實質(zhì)量主體責(zé)任”、“強化質(zhì)量管理，提升質(zhì)量安全水平”、“強化風(fēng)險管理，做好疫情防控工作”等四個方面進行了承諾。承諾書的簽訂切實強化了第一責(zé)任人觀念，增強了企業(yè)落實質(zhì)量安全主體責(zé)任的主動性，同時，進一步加強了嚴防進口糧食調(diào)運中違法違規(guī)行為、做好進口糧質(zhì)量安全管理、疫情防控工作等方面的檢企合作力度。

　　進口糧食法律法規(guī)、管理規(guī)范等知識的.培訓(xùn)工作增強了企業(yè)的疫情意識、風(fēng)險意識，讓企業(yè)充分認識到進口糧食檢驗檢疫監(jiān)管工作的重要性，對有效防止外來有害生物的傳入，增強企業(yè)質(zhì)量安全風(fēng)險防控能力，提升企業(yè)的宏觀質(zhì)量管理水平起到了積極的推動作用。

　　接下來，蕭山檢驗檢疫局將與轄區(qū)內(nèi)進口糧食存儲企業(yè)簽訂質(zhì)量安全承諾書，并開展法律法規(guī)及政策要求培訓(xùn)工作，全面摸清轄區(qū)進口糧食質(zhì)量安全狀況，保障國門生物安全。

安全質(zhì)量承諾書15

　　致招標人: xx市土地投資開發(fā)中心

　　為了確保本工程招標投標工作順利進行,同時保證優(yōu)質(zhì)高效、文明施工,我方將嚴格執(zhí)行建設(shè)工程管理的法律法規(guī),并完全接受工程編號為xx的xx工程招標文件所有內(nèi)容,為此作出如下承諾:

　　1、根據(jù)企業(yè)自身情況,理性報價,不會以低于成本的報價競標,投標總報價xx萬元,其中安全文明措施費 萬元(包括:臨時設(shè)施費xx萬元,文明措施費xx萬元,安全措施費xx萬元。),否則,我方愿意承擔任何風(fēng)險。(投標人填寫)

　　2、投標擔保的憑證原件(□投標保函 □年度投標保證金憑證)與投標書同時遞交,擔保金額為xx 萬元(大寫)。(投標人填寫)

　　3、一旦我方中標,將保證在收到中標通知書后xx日內(nèi),與貴方按招標文件、中標通知書中的內(nèi)容簽定施工合同,否則,視為我方自愿放棄中標資格。

　　4、按規(guī)定完成施工合同承包范圍

　　(與招標范圍一致)的全部內(nèi)容,質(zhì)量達到合格標準的要求,質(zhì)量目標為 合格 。

　　5、建立完善的質(zhì)量安全保證體系,配備與投標文件相一致且滿足工程建設(shè)規(guī)模、技術(shù)要求、安全要求的項目管理機構(gòu)和項目管理人員,并確保常駐現(xiàn)場。我方在本工程中配備的項目管理機構(gòu)和項目管理人員詳見《項目管理班子配備情況表》。撤換上述人員前#url#,必須征得貴方及建設(shè)行政主管部門批準同意。(投標人填寫)

　　6、全體施工作業(yè)人員通過"平安卡"培訓(xùn),并辦理工傷保險、意外傷害保險手續(xù)。

　　7、我方在本工程中投入的'主要機械設(shè)備詳見附件《主要機械設(shè)備表》)。(投標人填寫)

　　8、保證在收到中標通知書后 日內(nèi),遞交經(jīng)貴方認可的履約擔保,履約擔保金額為

　　萬元,否則,貴方可取消我方中標資格。(投標人填寫)

　　9、如果本工程不要求編制技術(shù)標書的,我方保證在中標后 日內(nèi),完成本工程實施的施工組織設(shè)計編制,并得到貴方的認可。

　　10、為確保施工安全,我方保證在簽定施工合同 日后,提交施工作業(yè)范圍內(nèi)的市政基礎(chǔ)設(shè)施管線防護措施。

　　11、我方保證在 日內(nèi)(或于 年 月 日前)完成并移交本工程(非我方造成的工期延誤除外)。(投標人填寫)

　　12、對在工程實施過程中發(fā)生的工程變更,嚴格按照雙方合同的有關(guān)規(guī)定計量和計價,并保證接受貴方要求完成變更的工程內(nèi)容。

　　13、按照施工合同約定的質(zhì)量缺陷保修范圍和相應(yīng)的保修期,我方將在接到保修通知后 日內(nèi)派人維修,直到達到合格的質(zhì)量標準。

　　14、招標文件規(guī)定的其他主要承諾事項: 。

　　15、我方在本次投標中無弄虛作假行為,且未與其他投標人、招標人及評標專家串通投標。否則,將接受取消投標資格、取消中標資格、解除合同、紅色警示的不良行為記錄、清出預(yù)選承包商名錄等處理。

　　16、如果違反本承諾書中任何條款,我方愿意接受:

　　(1)視作我方單方面違約,并按照合同規(guī)定向貴方支付違約金或解除合同;

　　(2)履約評價評定為良好及以下;

　　(3)本工程招標人今后可拒絕我方參與投標;

　　簽名：XXX

　　日期：年 月 日

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