關(guān)于學(xué)生安全協(xié)議書(shū)匯總六篇
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編整理的學(xué)生安全協(xié)議書(shū)6篇，希望對(duì)大家有所幫助。
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇1
為積極預(yù)防、妥善處理在校外參加實(shí)習(xí)學(xué)生的傷害事故，保護(hù)學(xué)生、學(xué)校、企業(yè)的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)教育法》、《安全生產(chǎn)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》，參照《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他相關(guān)法律、行政法規(guī)，訂立本協(xié)議。
第一條 協(xié)議主體
甲方：炎陵縣職業(yè)技術(shù)學(xué)校
乙方：炎陵縣職業(yè)技術(shù)學(xué)校（96）班實(shí)習(xí)學(xué)生
丙方：炎陵縣恒通汽車(chē)維修公司
第二條 甲方權(quán)利與義務(wù)
�。ㄒ唬┘追綉�(yīng)在實(shí)習(xí)前做好實(shí)習(xí)學(xué)生安全教育，教育學(xué)生遵紀(jì)守法，遵守實(shí)習(xí)單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程，樹(shù)立安全意識(shí)。
�。ǘ┘追接袡�(quán)取消未接受實(shí)習(xí)安全教育或未簽實(shí)習(xí)安全協(xié)議學(xué) 生的實(shí)習(xí)資格。
第三條 乙方（學(xué)生）責(zé)任
一、 下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身傷害的事故，學(xué)校、實(shí)習(xí)
單位行為并無(wú)不當(dāng)?shù)�，不承�?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：
�。ㄒ唬┰趯W(xué)生自行離開(kāi)實(shí)習(xí)場(chǎng)地、離校、返校途中發(fā)生的；
�。ǘ┰趯W(xué)生未履行請(qǐng)假手續(xù)自行外出或者擅自離校、離開(kāi)實(shí)習(xí)場(chǎng)地期間發(fā)生的；
�。ㄈ┰诠�(jié)假日或者假期，實(shí)習(xí)單位又未作實(shí)習(xí)安排時(shí)間以外發(fā)生的；
�。ㄋ模⿲W(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生；
（五）未在學(xué)校指定的地點(diǎn)食宿或未經(jīng)學(xué)校同意擅自在其它地點(diǎn)食宿造成意外的；
�。┢渌趯W(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。
二、學(xué)生或者學(xué)生監(jiān)護(hù)人由于過(guò)錯(cuò)，有下列情形之一，造成學(xué)生傷害事故，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：
�。ㄒ唬⿲W(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定、社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律，實(shí)施按其年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)或者可能危及他人的行為的；
�。ǘ⿲W(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，學(xué)校、教師、實(shí)習(xí)單位已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽(tīng)勸阻、拒不改正的；
�。ㄈ⿲W(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)�；�?qū)嵙?xí)單位的；
�。ㄋ模┪闯赡陮W(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)�；�?qū)嵙?xí)單位告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的；
�。ㄎ澹⿲W(xué)生自行駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛造成傷亡者；
�。⿲W(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，防范交通事故，非因?qū)W校、實(shí)習(xí)單位安排的實(shí)習(xí)活動(dòng)發(fā)生交通事故的，學(xué)校、實(shí)習(xí)單位不承擔(dān)責(zé)任。
�。ㄆ撸┎唤�(jīng)請(qǐng)假離開(kāi)實(shí)習(xí)地點(diǎn)出走，下落不明或者因意外斗毆造成自傷或他人傷害的，學(xué)校、實(shí)習(xí)單位不承擔(dān)責(zé)任。
�。ò耍⿲W(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等， 因此發(fā)生的賠償糾紛，應(yīng)由肇事者承擔(dān)負(fù)責(zé)；如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、實(shí)習(xí)單位明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
三、學(xué)生在實(shí)習(xí)期間飲酒、打架斗毆、偷盜、私自亂接電線(xiàn)、外出游泳等其它不良行為造成的不良后果，責(zé)任由學(xué)生自行承擔(dān)，實(shí)習(xí)單位有權(quán)辭退；
四、學(xué)生在實(shí)習(xí)期間私自拿走實(shí)習(xí)場(chǎng)所工具、配件，故意違反操作規(guī)程進(jìn)行操作，引起設(shè)施設(shè)備損壞應(yīng)照價(jià)賠償，造成的事故及后果由學(xué)生本人自行負(fù)責(zé)。
五、安全事故發(fā)生后，學(xué)校應(yīng)積極救助受害學(xué)生，協(xié)調(diào)處理。受害學(xué)生的父母(監(jiān)護(hù)人)不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商調(diào)解不成的，可向人民法院提起訴訟；
六、未滿(mǎn)十八周歲的學(xué)生必須由其監(jiān)護(hù)人簽名。
第四條 丙方（實(shí)習(xí)單位）責(zé)任
一、實(shí)習(xí)單位接受學(xué)生參加定向?qū)嵙?xí)工作。單位提供實(shí)習(xí)場(chǎng)地和選派技術(shù)骨干擔(dān)任實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
二、實(shí)習(xí)期間單位負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育、培訓(xùn)和管理。由單位（企業(yè)）根據(jù)實(shí)習(xí)生的個(gè)人情況及單位需要，統(tǒng)一安排實(shí)習(xí)崗位。
三、實(shí)習(xí)期滿(mǎn)時(shí)，單位對(duì)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)作出實(shí)習(xí)鑒定。并將學(xué)生實(shí)習(xí)情況如實(shí)反映給學(xué)校。
四、學(xué)校實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間如嚴(yán)重違反單位規(guī)章制度，不能勝任本職工作，單位有權(quán)提出更換人員或結(jié)束實(shí)習(xí)。
五、在實(shí)習(xí)期間單位保證學(xué)生的安全，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)學(xué)生因公受傷所需醫(yī)療費(fèi)用。發(fā)生非工傷意外事故，則按法律規(guī)定由過(guò)錯(cuò)人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
六、學(xué)校實(shí)習(xí)學(xué)生要自覺(jué)遵守國(guó)家的各項(xiàng)法律規(guī)定及學(xué)校實(shí)習(xí)規(guī)章制度，并服從單位的管理和工作安排，如因?qū)W生個(gè)人不服從管理或
安排造成協(xié)議不能按期執(zhí)行，單位有權(quán)通知學(xué)校，單位征得學(xué)校同意后，有權(quán)辭退學(xué)生。
七、如學(xué)生未經(jīng)允許擅自離職，單位有權(quán)除名，學(xué)校將同時(shí)按違紀(jì)情況給予相應(yīng)處理。
八、實(shí)習(xí)企業(yè)應(yīng)負(fù)責(zé)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的安全教育和管理，承擔(dān)學(xué)生在該單位實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任和管理責(zé)任。
九、 用人單位不得向?qū)W生提供機(jī)動(dòng)車(chē)輛，以免學(xué)生受到傷害。
第五條 本協(xié)議未盡事宜，視情況甲、乙、丙三方協(xié)商解決。因本協(xié)議而引起糾紛，經(jīng)協(xié)商或調(diào)節(jié)不能解決的，甲、乙、丙任何一方均有權(quán)提出訴訟。
第六條 本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在校學(xué)習(xí)開(kāi)始至畢業(yè)。
第七條 本協(xié)議由三方簽字或蓋章后生效， 本協(xié)議書(shū)一式三份， 學(xué)校、學(xué)生、實(shí)習(xí)單位各持一份。
甲方：
法定代表人或授權(quán)人：xxx.
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇2
學(xué)生社團(tuán)外出活動(dòng)安全承諾書(shū)鑒于有機(jī)會(huì)在(時(shí)間)參加比賽及其相關(guān)活動(dòng)(以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱(chēng)為活動(dòng))，本人_________(若是未成年人，則為該未成年選手的法定監(jiān)護(hù)人)以自己的名義(或代表該未成年選手)聲明如下：
1、本人完全明白本人或該未成年選手活動(dòng)存在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)(包括人身、經(jīng)濟(jì)損失及其他可能出現(xiàn)的損失的風(fēng)險(xiǎn))，前述風(fēng)險(xiǎn)既可能因本人或該未成年選手自己的作為或不作為或過(guò)失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過(guò)失而造成，或者因?qū)顒?dòng)的有關(guān)設(shè)備、設(shè)施、道具或場(chǎng)區(qū)的狀況條件不熟悉以及活動(dòng)的規(guī)則造成;
2、承擔(dān)本人或該未成年選手人身及財(cái)產(chǎn)損失方面、本人或該未成年選手參加活動(dòng)所導(dǎo)致的或由于前述活動(dòng)而產(chǎn)生的任何和所有風(fēng)險(xiǎn);
3、本人保證在活動(dòng)開(kāi)始前已將本次活動(dòng)的告知父母或法定監(jiān)護(hù)人，并征得了他們的同意;
4、承諾不會(huì)就人身或財(cái)產(chǎn)損失向目前就讀學(xué)校廈門(mén)大學(xué)嘉庚學(xué)院以及院系等提起關(guān)于無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任和間接責(zé)任的訴訟或有關(guān)賠償請(qǐng)求。
本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。
學(xué)生姓名：____________
身份證件號(hào)碼：___________________
參賽當(dāng)日年齡：__________
簽字：_____________
日期：__________
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇3
寒假將至，為了過(guò)上一個(gè)平安、快樂(lè)、文明、祥和、健康、有益的春節(jié)，特制訂寒假安全公約如下：
一、水的安全
1、 不得到河邊、水庫(kù)、方塘、水井等危險(xiǎn)的地方玩耍、滑冰。
2、 到游泳館游泳必須要有家長(zhǎng)陪同，不得單獨(dú)游泳。
二、 火的安全
1、 不準(zhǔn)玩火，不得攜帶火種。
2、 小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。
3、 不要玩火，以免發(fā)生火災(zāi)。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時(shí)撥打119，不得逞能上前撲火。
三、 電的安全
1、 要在家長(zhǎng)的指導(dǎo)下逐步學(xué)會(huì)使用普通的'家用電器。
2、 不要亂動(dòng)電線(xiàn)、燈頭、插座等。
3、 不要在標(biāo)有高壓危險(xiǎn)的地方玩耍。
四、 交通安全
1、自覺(jué)遵守交通規(guī)則，不在公路上跑鬧、玩耍。
2、小學(xué)生不得在馬路上騎自行車(chē)。（教育好弟弟、妹妹）
3、橫穿公路要走斑馬線(xiàn)，不得隨意橫穿。
4、遵守公共秩序，排隊(duì)等車(chē)，車(chē)未停穩(wěn)不得靠近車(chē)輛，上下車(chē)時(shí)不得擁擠。
5、 文明乘車(chē)，乘車(chē)主動(dòng)讓座，不得在車(chē)廂內(nèi)大聲喧嘩。
五、 飲食安全
1、 自覺(jué)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后勤洗手，防止傳染病的發(fā)生。
2、 購(gòu)買(mǎi)有包裝的食品時(shí)，要看清商標(biāo)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，三無(wú)食品、過(guò)期食品一定不要購(gòu)買(mǎi)食用。
3、生吃瓜果要注意洗干凈后才可食用，不吃腐爛、變質(zhì)的瓜果。嚴(yán)禁吸煙、喝酒。
六、嚴(yán)防精神污染
網(wǎng)絡(luò)世界對(duì)青少年具有強(qiáng)烈的誘惑力，長(zhǎng)時(shí)間沉溺會(huì)導(dǎo)致人際交往、社會(huì)適應(yīng)能力的下降，會(huì)情緒低落、思維遲緩、孤獨(dú)焦慮、食欲不振、植物神經(jīng)功能紊亂、睡眠障礙，甚至犯罪或消極自殺。所以希望同學(xué)們要遠(yuǎn)離網(wǎng)吧，不登錄不健康的網(wǎng)站，不在網(wǎng)絡(luò)上查看色情、淫穢的內(nèi)容。也不要涉足營(yíng)業(yè)性電子游戲室、臺(tái)球廳、錄像廳、卡啦OK廳、歌舞廳等娛樂(lè)場(chǎng)所。不參加不健康的娛樂(lè)活動(dòng)，不聽(tīng)、不信、不傳、不參與封建迷信活動(dòng)，堅(jiān)決抵制邪教活動(dòng)。不購(gòu)買(mǎi)、不借閱內(nèi)容不健康的書(shū)刊、報(bào)紙、光碟、錄像帶;不看低級(jí)趣味的電影、電視。多讀健康的書(shū)刊，多看樂(lè)觀(guān)的節(jié)目。要培養(yǎng)文明行為，抵制消極現(xiàn)象，促進(jìn)扶正祛邪、揚(yáng)善懲惡社會(huì)風(fēng)氣的形成、鞏固和發(fā)展。
七、其他方面的安全
1、不要輕信陌生人，陌生人敲門(mén)不要開(kāi)防盜門(mén)。
2、 外出旅游或走親訪(fǎng)友，萬(wàn)一迷路不要驚慌，要呆在原地等候父母回找或及時(shí)撥打110，請(qǐng)求警察叔叔的幫助。
3、 觀(guān)看比賽、演出或電影時(shí)，排隊(duì)入場(chǎng)，對(duì)號(hào)入座，做文明觀(guān)眾。比賽或演出結(jié)束時(shí)，等大多數(shù)人走后再隨隊(duì)而出，不可在退場(chǎng)高峰時(shí)向外擁擠。
4、 睡覺(jué)前要檢查煤氣閥門(mén)是否關(guān)好，防止煤氣中毒。
5、 不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學(xué)藥品。 燃放煙花爆竹注意安全。
6、 不偷不搶?zhuān)焕瓗徒Y(jié)伙，打架斗毆。
7、加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時(shí)告訴父母或打電話(huà)報(bào)警。不接受陌生人不被陌生人的甜言蜜語(yǔ)所迷惑，防止被拐騙、拐賣(mài)。禁止到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場(chǎng)所玩耍
八、在家要幫助父母做家務(wù)和參加有益的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，制定好寒假學(xué)習(xí)計(jì)劃，認(rèn)真完成寒假作業(yè)。
安全重于泰山，安全意識(shí)要警鐘長(zhǎng)鳴。尤其是寒假期間，不安全因素較多。因此，更要強(qiáng)化安全意識(shí)，防止安全事故的發(fā)生就是為家庭為社會(huì)節(jié)約了寶貴的財(cái)富，就是為自己未來(lái)的幸福生活奠定了基礎(chǔ)。以上諸條，保證做到！
保 證 人：
家長(zhǎng)簽字：
20xx—x—x
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：xxxx中學(xué)
乙方：
為進(jìn)一步落實(shí)學(xué)校安全責(zé)任，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，關(guān)愛(ài)特異體質(zhì)學(xué)生，保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任
1、主動(dòng)向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護(hù)人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。
2、教學(xué)期間，必要時(shí)，對(duì)不適宜在校學(xué)習(xí)的特殊體質(zhì)學(xué)生，建議其請(qǐng)假或者休學(xué)。
3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系，并告知家長(zhǎng)在校時(shí)的異常情況。
二、乙方責(zé)任
1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說(shuō)清應(yīng)注意事項(xiàng)。
2、乙方應(yīng)盡量做好對(duì)子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。
3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對(duì)子女的身體治療、復(fù)查工作，避免發(fā)生意外。
4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請(qǐng)假、休學(xué)期間，乙方要特別關(guān)照，專(zhuān)人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無(wú)關(guān)。
三、其他事項(xiàng)
1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽(tīng)從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過(guò)錯(cuò)的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、甲方對(duì)特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁，不得侵犯學(xué)生的隱私。 此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
(簽章) (簽章)
年 月 日 年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇5
學(xué)生家長(zhǎng)（甲方）：
立協(xié)議人
木魚(yú)鎮(zhèn)小學(xué)（乙方）:
甲方子女系乙方年級(jí)學(xué)生，因患有疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，經(jīng)雙方協(xié)商，特立以下協(xié)議：
1．甲方應(yīng)密切關(guān)注、掌握子女病情，及時(shí)就醫(yī)，在校身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)假。平時(shí)經(jīng)常教育子女不做大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，并將病情報(bào)告班主任。
2．甲方子女（特異體質(zhì)）可隨時(shí)向體育等教師報(bào)告不做出操、上體育課等大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。
3．乙方班主任發(fā)現(xiàn)班級(jí)中有特異體質(zhì)學(xué)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告教務(wù)處備案，經(jīng)常關(guān)心，經(jīng)常與家長(zhǎng)聯(lián)系，有異常情況及時(shí)報(bào)告家長(zhǎng)和學(xué)校。通知體育教師，并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學(xué)生，不做出操、上體育課等大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。
4．若甲方子女在校病情復(fù)發(fā)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，乙方無(wú)不當(dāng)行為的不承擔(dān)責(zé)任。
此責(zé)任書(shū)一式二份，學(xué)校、家長(zhǎng)各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。
木魚(yú)小學(xué)（乙方）：
學(xué)生家長(zhǎng)（甲方）：
年月日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇6
為了確保走讀學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育──家庭教育──社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書(shū)：
1．學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2．學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯(cuò)的，按學(xué)校過(guò)錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。
3．學(xué)校為每位走讀生發(fā)放
《出入證》，走讀生進(jìn)出校園應(yīng)向門(mén)衛(wèi)出示《出入證》，并按規(guī)定時(shí)間上、放學(xué)（早晨上學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____，上午放學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____，下午上學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____，下午放學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____）。學(xué)校原則上要求家長(zhǎng)接送，非學(xué)�；蚶蠋煹脑蛟谛@滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
4．上午放學(xué)到下午上課（_____：_____～_____：_____）這段時(shí)間，在校搭中餐的走讀生學(xué)校不負(fù)有管理義務(wù)和責(zé)任，如發(fā)生安全事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
5．此協(xié)議一式兩份，簽字蓋章后立即生效。
甲方：__________學(xué)校（蓋章）
__________年______月______日
乙方（學(xué)生監(jiān)護(hù)人）：________
__________年______月______日
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