關(guān)于學(xué)生安全協(xié)議書(shū)范文集錦五篇
在日常生活和工作中，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？下面是小編為大家整理的學(xué)生安全協(xié)議書(shū)5篇，希望能夠幫助到大家。
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：＿＿＿＿＿＿
乙方：組織管理者＿＿＿＿＿＿
本次同學(xué)會(huì)為自愿參加，為明確參加者的義務(wù)及責(zé)任，凡參加同學(xué)會(huì)的同學(xué)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下條款后，與本次戶(hù)外出游組織者簽定協(xié)議備案，同學(xué)會(huì)活動(dòng)中自行生效。
1. 本次同學(xué)出游屬于同學(xué)自愿參加的非贏利性活動(dòng)，組織者僅有負(fù)責(zé)組織的義務(wù)。（即活動(dòng)線(xiàn)路的安排，人員的組織，活動(dòng)成本費(fèi)用的核算及統(tǒng)一收取等工作。）
2. 本次同學(xué)會(huì)有安排戶(hù)外出游活動(dòng)，戶(hù)外出游是一項(xiàng)帶有一定危險(xiǎn)性的活動(dòng)，任何不可預(yù)測(cè)的情況均可能發(fā)生，參加本次活動(dòng)的同學(xué)須認(rèn)同這點(diǎn)且完全自愿參加。
3. 在同學(xué)會(huì)活動(dòng)中發(fā)生的有關(guān)人身傷害，疾病及其他民事責(zé)任問(wèn)題與組織者無(wú)關(guān)，參加者對(duì)自己的人身安全和健康狀況負(fù)責(zé)。
4. 凡參加本次同學(xué)會(huì)活動(dòng)的同學(xué)必須互愛(ài)互助，要服從大局利
益，聽(tīng)從組織者統(tǒng)一指揮，不準(zhǔn)中途未經(jīng)請(qǐng)示組織管理者私自離開(kāi)。
5.凡參加本次同學(xué)會(huì)的同學(xué)須簽訂本協(xié)議。本協(xié)議一式兩份，由活動(dòng)組織者和參加者各持一份，本協(xié)議自活動(dòng)開(kāi)始前簽字，活動(dòng)開(kāi)始自動(dòng)升效，活動(dòng)結(jié)束后自動(dòng)解除。
6.本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商補(bǔ)充解決。
甲方：（簽名）
乙方：組織管理者（簽名）
年 月 日 年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇2
甲方:共青團(tuán)日照職業(yè)技術(shù)學(xué)院委員會(huì)
乙方:參與暑期社會(huì)實(shí)踐學(xué)生個(gè)人
丙方:乙方所在院部
根據(jù)院團(tuán)委XX年工作計(jì)劃,今年院團(tuán)委將繼續(xù)開(kāi)展暑期大學(xué)生社會(huì)實(shí)踐活動(dòng).三方經(jīng)充分協(xié)商,就學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐中的安全事宜,達(dá)成如下協(xié)議:
一,三方應(yīng)共同遵守日照職業(yè)技術(shù)學(xué)院XX年大學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐工作的有關(guān)規(guī)定.
二,甲方做好學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐的組織協(xié)調(diào)和安全教育工作.
三,丙方應(yīng)協(xié)助甲方對(duì)乙方進(jìn)行安全教育,并制定切實(shí)可行的 安全防患方案.乙方應(yīng)主動(dòng)接受甲方和丙方開(kāi)展的安全教育.
四,乙方在實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)注意交通安全,注意防火,防盜,防溺水,防意外事故等,若因乙方不慎而危及人身安全,產(chǎn)生一切后果應(yīng)有乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任.
以上條例經(jīng)雙方協(xié)議簽字之日起,即可執(zhí)行生效,共同遵守.
甲方: 乙方: 丙方:
�。玻啊痢聊辍痢猎隆痢寥眨玻啊痢聊辍痢猎隆痢寥� ２０××年××月××日
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甲方:共青團(tuán)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)委員會(huì)
乙方:
使用項(xiàng)目: 使用時(shí)間:
使用單位負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系方式:
為保障乙方便捷地開(kāi)展學(xué)生活動(dòng),甲方向乙方提供大學(xué)生活動(dòng)中心的使用權(quán),甲,乙雙方本著平等自愿的原則,同意簽署并遵守以下協(xié)議.
甲方:
1.中心工作人員必須按商議時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到位.
2.中心工作人員使用設(shè)備,用電時(shí)需小心謹(jǐn)慎,并負(fù)責(zé)妥善保管中心內(nèi)部一切設(shè)備,對(duì)損壞的設(shè)備應(yīng)及時(shí)登記上報(bào).
3.中心工作人員工作態(tài)度必須熱情,友善,并盡力配合使用單位保證活動(dòng)順利進(jìn)行,并于活動(dòng)結(jié)束監(jiān)督使用單位進(jìn)行相應(yīng)的工作.
乙方:
1.使用單位在使用期間負(fù)責(zé)大學(xué)生活動(dòng)中心的一切財(cái)產(chǎn)安全和防火安全,如活動(dòng)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)損失或其他安全事故發(fā)生,皆由活動(dòng)使用方承擔(dān).
2.為保證活動(dòng)的安全,使用單位(部門(mén))必須需自行與保衛(wèi)處等相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)大中型活動(dòng)舉辦中涉及的安全防范事宜.參加活動(dòng)的車(chē)輛按指定位置停放,不得堵塞本中心周邊道路.使用單位必須按按本中心觀眾席位數(shù)組織安排人員,不得超員,并組織觀眾有序進(jìn)退場(chǎng).會(huì)場(chǎng)內(nèi)需保證各消防通道的暢通,會(huì)場(chǎng)空氣的流通.禁止在通道中擺設(shè)任何有礙通行的物品.
3.使用單位在借用大學(xué)生活動(dòng)中心期間,應(yīng)維持中心原有布置不被破壞,如確實(shí)需要變動(dòng)相關(guān)布置需征得中心管理人員同意,并于活動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)原樣.
4.使用單位在借用大學(xué)生活動(dòng)中心期間,應(yīng)保證中心內(nèi)全區(qū)域禁煙,禁止使用明火及燃放煙花爆竹;嚴(yán)禁攜帶易燃,易爆,劇毒,放射性等一切危險(xiǎn)物品入內(nèi);未經(jīng)允許,不得私自亂接電線(xiàn);除發(fā)生火災(zāi),禁止動(dòng)用消防設(shè)施;禁止使用不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的舞臺(tái)布置.
5.使用單位在使用中心設(shè)備時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎,如有出現(xiàn)器材損壞,使用單位應(yīng)照價(jià)賠償或負(fù)責(zé)維修.
6.使用單位在中心舉辦的活動(dòng)必須與(對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)群眾性文體娛樂(lè)活動(dòng)登記審批表)中的申請(qǐng)事項(xiàng)相符,不得擅自變更,否則停止使用,并予以相應(yīng)處罰.
7.使用單位應(yīng)嚴(yán)格遵守以上條款,若違反其中條款,將取消該單位當(dāng)年申請(qǐng)使用大學(xué)生活動(dòng)中心的資格.
本協(xié)議經(jīng)雙方認(rèn)可,自簽字蓋章之日起正式生效.
甲方: 乙方:
代表簽字(蓋章): 代表簽字(蓋章):
２０××年××月×× 日 ２０××年××月××日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇3
為了使您的孩子_________ 在學(xué)校健康快樂(lè)的學(xué)習(xí),學(xué)校堅(jiān)持安全第一，預(yù)防為主的方針，切實(shí)做好學(xué)生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學(xué)生的安全，要求學(xué)生家長(zhǎng)配合學(xué)校做好學(xué)生的安全工作，為此，學(xué)校與家長(zhǎng)簽訂學(xué)生安全協(xié)議書(shū)，具體協(xié)議如下：
1、通校學(xué)生上學(xué)、住宿學(xué)生回校，必須有家長(zhǎng)送到學(xué)校，把學(xué)生交給教師;如學(xué)生沒(méi)有家長(zhǎng)護(hù)送到校，途中遇有不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
2、學(xué)生在校期間,必須遵守學(xué)校安全規(guī)章制度,按教師的指導(dǎo)開(kāi)展活動(dòng);如不聽(tīng)從教師的安排，造成不安全后果，責(zé)任自負(fù)。
3、學(xué)生在校期間，不允許擅自外出購(gòu)買(mǎi)各種用品，如需要，必須由教師統(tǒng)一采購(gòu);如學(xué)生擅自外出，沒(méi)經(jīng)老師允許造成不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
4、學(xué)生在校期間，學(xué)校公共設(shè)施達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn);如有學(xué)生主觀故意破壞，造成不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
5、學(xué)生在校期間(24小時(shí))，不向教師請(qǐng)假，擅自走出學(xué)校走失，造成不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
6、通校生放學(xué)、住宿生回家，必須有家長(zhǎng)來(lái)接，經(jīng)教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
7、節(jié)假日、雙休日，家長(zhǎng)要看護(hù)好學(xué)生，不讓自己孩子和社會(huì)上不良青年接觸，以防學(xué)壞。如有不安全因素，與學(xué)校無(wú)關(guān)。學(xué)生出現(xiàn)事故，如有保險(xiǎn)，請(qǐng)家長(zhǎng)及時(shí)通知學(xué)校給予辦理。
8、以上協(xié)議，望學(xué)生家長(zhǎng)認(rèn)真閱讀，配合學(xué)校做好學(xué)生的安全思想工作工作，確保學(xué)生的安全。
協(xié)議人：xxx
日期：XX年XX月XX日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：中鐵三局五公司榆商線(xiàn)韋羅高速公路LJ-5標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部 乙方：
為認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，“百年大計(jì)、質(zhì)量第一”的方針，完善安全質(zhì)量保證體系，深化安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工地創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)管理，規(guī)范施工中的各項(xiàng)操作，達(dá)到施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)工作有序可控，消滅安全質(zhì)量隱患，杜絕安全質(zhì)量事故的發(fā)生，結(jié)合本工程具體情況和甲乙雙方簽訂的《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，雙方簽訂本安全質(zhì)量協(xié)議。
一、乙方施工的`具體項(xiàng)目和時(shí)間
1、施工項(xiàng)目：按勞動(dòng)合同內(nèi)容執(zhí)行。
2、施工時(shí)間：按勞動(dòng)合同規(guī)定辦理。
二、甲方責(zé)任和權(quán)利
1、監(jiān)督檢查乙方貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)施工安全質(zhì)量工作的方針、政策、法令以及上級(jí)頒發(fā)的規(guī)章制度。
2、編制工程項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)，并分解到乙方分包項(xiàng)目。組織、指導(dǎo)和審查乙方編制分包工程內(nèi)容的安全施工方案和質(zhì)量管理措施，并督促和檢查乙方認(rèn)真落實(shí)。
3、組織有關(guān)人員對(duì)乙方施工進(jìn)行定期或不定期安全質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，責(zé)成乙方整改到位。
4、經(jīng)常深入施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)違法安全技術(shù)操作規(guī)程和施工規(guī)范的行為，除向當(dāng)事人幫助、教育及提出糾正意見(jiàn)外，并對(duì)乙方進(jìn)行必
要的罰款。如遇有險(xiǎn)情危及人身安全或工程質(zhì)量不符合規(guī)定的，甲方有權(quán)責(zé)令乙方停止作業(yè)，乙方接到甲方通知，必須認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)改進(jìn)。
三、乙方責(zé)任及權(quán)利
1、乙方必須嚴(yán)格按甲方提交的設(shè)計(jì)文件、資料、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)施工規(guī)范組織施工，必須接受甲派駐施工現(xiàn)場(chǎng)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，確保合同內(nèi)容規(guī)定的工程質(zhì)量與施工進(jìn)度滿(mǎn)足建設(shè)單位、監(jiān)理單位和甲方的要求。
2、乙方按有關(guān)規(guī)定，必須采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，并承擔(dān)施工過(guò)程中安全事故的責(zé)任和造成的損失所發(fā)生的所有費(fèi)用。
3、乙方負(fù)責(zé)保證所租賃的施工機(jī)械、設(shè)備在使用過(guò)程中的安全，如發(fā)生機(jī)械責(zé)任事故所造成的損失費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。
4、乙方施工的工程如發(fā)生質(zhì)量事故及返工工程，所發(fā)生的費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)。
5、對(duì)本單位的施工人員應(yīng)登記造冊(cè)，如實(shí)向甲方報(bào)告，接受甲方入場(chǎng)前的安全教育。有人員調(diào)整時(shí)，要立即報(bào)告甲方，并進(jìn)行安全教育，未經(jīng)安全教育的，不得進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。不得錄用無(wú)身份證的人員、未滿(mǎn)18歲的未成年人和年齡超過(guò)55歲的人員。
6、按規(guī)定要求設(shè)置安全管理人員（施工人員50人以上的應(yīng)設(shè)專(zhuān)職安全技術(shù)管理人員；不足50人的，應(yīng)指定兼職安全管理人員；各施工班組應(yīng)設(shè)一名兼職安全員），負(fù)責(zé)施工中的安全檢查。
7、負(fù)責(zé)班前安全教育和工種變換的安全教育。下達(dá)施工任務(wù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的安全技術(shù)交底，檢查操作人員安全著裝，發(fā)生交叉作業(yè)時(shí)，應(yīng)先報(bào)告甲方，并進(jìn)行監(jiān)護(hù)。不安排非特殊工種人員從事特殊工種作業(yè)，不安排患有高血壓、心臟病及其他不適宜高空作業(yè)的人員從事高空作業(yè)。
8、教育本單位職工遵章守紀(jì)，不違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反安全紀(jì)律、違反安全操作規(guī)程而發(fā)生傷亡事故，其損失由乙方負(fù)責(zé)。
四、乙方在施工期間必須遵守以下要求
（一）工程質(zhì)量
1、對(duì)工程質(zhì)量要求高起點(diǎn)，嚴(yán)要求，牢固樹(shù)立“質(zhì)量第一”的觀念。從每道工序開(kāi)始，從分項(xiàng)工程做起，加強(qiáng)施工過(guò)程的控制，每項(xiàng)工序質(zhì)量檢查前，乙方先自檢、互檢、交接檢后，記錄經(jīng)甲方負(fù)責(zé)人簽認(rèn)、質(zhì)檢員認(rèn)可、填寫(xiě)工程檢查證、經(jīng)質(zhì)檢工程師復(fù)驗(yàn)后，邀請(qǐng)工地監(jiān)理現(xiàn)場(chǎng)檢查合格、簽證后方能轉(zhuǎn)入下道工序，確保工程質(zhì)量達(dá)到甲方及建設(shè)單位的要求。
2、認(rèn)真執(zhí)行合同條款，自覺(jué)接受建設(shè)單位、監(jiān)理單位、甲方對(duì)工程質(zhì)量的檢查督促，嚴(yán)格執(zhí)行隱蔽工程檢查制度，對(duì)監(jiān)理工程師和甲方代表進(jìn)行隨機(jī)抽查和重點(diǎn)檢查提供必要的檢查條件，對(duì)檢查提出的質(zhì)量問(wèn)題，必須及時(shí)采取有效可靠地措施進(jìn)行返工或返修。
3、嚴(yán)格按《測(cè)規(guī)》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行施工放樣和復(fù)測(cè)，確保建筑物的定位準(zhǔn)確，中線(xiàn)水平、斷面準(zhǔn)確無(wú)誤，滿(mǎn)足設(shè)計(jì)規(guī)范要求。
4、嚴(yán)把原材料進(jìn)場(chǎng)關(guān)，工程所使用的原材料各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)，必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的原材料必須附有出廠(chǎng)合格證書(shū)和驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單，并經(jīng)甲方試驗(yàn)室檢驗(yàn)合格方可進(jìn)場(chǎng)使用。
5、必須按設(shè)計(jì)配合比施工，保持計(jì)量設(shè)備狀態(tài)的良好，嚴(yán)格堅(jiān)持計(jì)量制。
6、嚴(yán)格按設(shè)計(jì)、規(guī)范、技術(shù)交底、安全交底做好施工。所用材料符合規(guī)范要求，各項(xiàng)施工符合驗(yàn)收規(guī)范的要求。
7、積極配合甲方進(jìn)行原始施工資料的收集、整理，以及竣工文件的編制。
8、其它未盡事項(xiàng)按設(shè)計(jì)文件及相關(guān)施工規(guī)范要求進(jìn)行施工。
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1、貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，對(duì)參加本工程施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，組織學(xué)習(xí)有關(guān)施工安全操作規(guī)程。
2、施工人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，按程序操作。
3、嚴(yán)格把好腳手架搭設(shè)關(guān)，保證搭設(shè)質(zhì)量，嚴(yán)禁偷工減料，野蠻施工。
4、高空作業(yè)人員必須系安全帶，戴安全帽，穿防滑鞋，采取必要的防護(hù)措施，確保施工人員安全。
5、電工作業(yè)人員必須持證上崗，配電箱及開(kāi)關(guān)必須防雨，設(shè)門(mén)配鎖，并安裝漏電保護(hù)器，執(zhí)行“一機(jī)一閘一漏一箱一鎖”的規(guī)定。
6、施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)安全標(biāo)志，夜間設(shè)紅燈警示，工地布置符合防洪、防火等有關(guān)安全規(guī)定的規(guī)定。
7、在容易發(fā)生火災(zāi)的地區(qū)施工動(dòng)火時(shí)，應(yīng)事先向甲方申請(qǐng)，得到書(shū)面批準(zhǔn)，并采取有效的防火措施，方能施工。儲(chǔ)存、使用易燃、易爆器材時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用特殊的消防安全措施。
8、未盡事項(xiàng)按有關(guān)施工安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則采取必要的防護(hù)措施。
�。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)文明施工
1、按照批準(zhǔn)的施工平面圖進(jìn)行場(chǎng)地規(guī)劃，各項(xiàng)臨時(shí)設(shè)施、駐地禁止隨意搭設(shè)，要因地制宜，布局合理，整齊有序，安全衛(wèi)生。
2、各項(xiàng)建筑材料、砂石料、備用品要分類(lèi)別、分規(guī)格、分品種堆放，要放置整齊，標(biāo)識(shí)齊全。
3、注意做好施工現(xiàn)場(chǎng)及生活區(qū)的排水系統(tǒng)，經(jīng)常清理，保持排水暢通。
4、施工便道要合理規(guī)劃布置，專(zhuān)人整修，保證暢通，司機(jī)要文明開(kāi)車(chē)，禮貌行車(chē)。
5、施工工點(diǎn)設(shè)置，要有計(jì)劃有步驟地進(jìn)行，做到有序展開(kāi)，工完料盡、及時(shí)平整恢復(fù)場(chǎng)地。
6、設(shè)置必須的永久性安全警示牌及工地宣傳牌。
7、尊重當(dāng)?shù)厝嗣竦娘L(fēng)俗習(xí)慣，遵守地方政府的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)職工的管理教育，與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)政府?dāng)y手共建文明工地。
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇5
為了切實(shí)做好參加輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)的學(xué)生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導(dǎo)工作順利進(jìn)行，經(jīng)輔導(dǎo)負(fù)責(zé)人與學(xué)生家長(zhǎng)協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、參與學(xué)習(xí)輔導(dǎo)期間的安全。
學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)老師應(yīng)加強(qiáng)安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時(shí)段為：
周一至周五，晚上，6：00—8：00
周六、周日，上午，9：30—11：30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時(shí)段的安全責(zé)任由監(jiān)護(hù)人(家長(zhǎng))負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，與輔導(dǎo)班無(wú)關(guān)。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護(hù)人(家長(zhǎng))陪同。
四、學(xué)生上課時(shí)間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長(zhǎng)取得聯(lián)系，由家長(zhǎng)解決。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時(shí)學(xué)生需同家長(zhǎng)取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開(kāi)。如果未經(jīng)允許而擅自離開(kāi)者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護(hù)人(家長(zhǎng))承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對(duì)拒不服從安全管理強(qiáng)行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費(fèi)不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)到輔導(dǎo)班，如有特殊情況需向輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人請(qǐng)假，不得擅自曠課。
本協(xié)議一式兩份，經(jīng)輔導(dǎo)班老師、學(xué)生及家長(zhǎng)簽字后生效，由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長(zhǎng)各執(zhí)一份。
學(xué)生簽字：XX
XXXX年XX月XX日
監(jiān)護(hù)人(家長(zhǎng))簽字：XX
XXXX年XX月XX日
輔導(dǎo)班老師簽字：XXX
XXXX年XX月XX日
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