進口食品采購合同

　　在人們越來越相信法律的社會中，關(guān)于合同的利益糾紛越來越多，合同能夠促使雙方正確行使權(quán)力，嚴格履行義務(wù)。那么大家知道正規(guī)的合同書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的進口食品采購合同，僅供參考，大家一起來看看吧。

進口食品采購合同1

　　合同編號：___________供方：___________

　　需方：___________

　　根據(jù)我國《合同法》、《食品安全法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》及其他相關(guān)的法律法規(guī)和國家規(guī)定，供、需雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　一、供方向需方供應(yīng)以下產(chǎn)品：

　　1.表格內(nèi)的單價是指到達交貨地點的價格。

　　2.每批實際送貨量以需方的訂貨單為準。由需方(包括需方及其子公司或關(guān)聯(lián)公司)根據(jù)自身生產(chǎn)需要確定每批次的交貨數(shù)量、交貨時間，并以傳真、郵件、QQ、微信或者其他書面方式向供方發(fā)出訂貨單，訂貨單提交時間應(yīng)在交貨日之前_3日。供方收到需方訂貨單當(dāng)日，

　　應(yīng)當(dāng)以傳真、郵件、QQ、微信或者其他書面方式向乙方進行確認。

　　二、產(chǎn)品質(zhì)量要求

　　1、產(chǎn)品質(zhì)量標準：

　　(1)應(yīng)符合相關(guān)標準要求。

　　(2)按供需雙方約定的質(zhì)量要求履行，但衛(wèi)生要求不低于國家相關(guān)標準;

　　(3)供方所提供的產(chǎn)品及產(chǎn)品包裝必須符合國家QS的相關(guān)要求;

　　(4)供方所提供的產(chǎn)品若因產(chǎn)品不符合相關(guān)質(zhì)量要求，需方可提出退貨要求，由供方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　2、保質(zhì)期限

　　供方提供任何有質(zhì)量保質(zhì)期的商品在交付需方時的剩余保質(zhì)期限不得少于總保質(zhì)期的三分之二。

　　三、產(chǎn)品包裝

　　1、包裝要求：在外包裝上應(yīng)注明產(chǎn)品名稱、包裝日期/批號、保質(zhì)期、凈含量/規(guī)格、貯存條件、產(chǎn)品執(zhí)行標準、供貨商、供貨地址、聯(lián)系電話、原產(chǎn)地等。

　　2.包裝物由供方提供，費用由供方承擔(dān)。

　　3.包裝物不回收。

　　四、交貨時間

　　由需方(包括需方及其子公司或關(guān)聯(lián)公司)根據(jù)自身生產(chǎn)需要確定全部或者每批次的交貨數(shù)量、交貨時間等內(nèi)容的訂貨單，訂貨單的提交時間應(yīng)在交貨日之前_5__日，以傳真、郵件、QQ、微信或者其他書面方式向供方發(fā)出。供方收到需方訂貨單當(dāng)日，應(yīng)當(dāng)以傳真、郵件、QQ、微信或者其他書面方式向需方進行確認。如供方未按約定進行確認的.，需方有權(quán)另行采購或者不接收其所供產(chǎn)品。

　　五、交貨方式

　　1、供方送貨：產(chǎn)品運輸費用由供方負責(zé),在交貨前(即貨物到達需方及其子公司或關(guān)聯(lián)公司的倉庫之前)的風(fēng)險由供方承擔(dān)。

　　2、交貨地點(即合同履行地)：需方及其在全國各地的子公司或關(guān)聯(lián)公司廠區(qū)庫房(或者需方指定的其他交貨地點)。需方在訂購單中須注明每批次的交貨地點。如需方臨時改變交貨地點的，應(yīng)提前通知供方，若因需方未及時通知供方導(dǎo)致發(fā)錯貨，由需方承擔(dān)責(zé)任。

　　3、需方根據(jù)合同規(guī)定或訂貨單，按雙方約定的質(zhì)量標準(主要包括衛(wèi)生指標、內(nèi)外包裝、保質(zhì)期、標識感官等)進行收貨初檢，初檢合格后根據(jù)實際收貨情況在供方送貨單上簽收。需方簽收的送貨單是進行貨款結(jié)算的憑據(jù)之一。

　　六、驗收方法

　　1、供方提供的每一批產(chǎn)品都須附隨根據(jù)雙方確認的質(zhì)量標準進行檢驗和《送貨單》。《送貨單》必須明確填寫收貨單位、產(chǎn)品品名、凈含量/規(guī)格、單位、數(shù)量等，送貨單位必須蓋公章。為規(guī)范送貨要求，經(jīng)雙方協(xié)商達成一致，如送貨時《送貨單》忘記攜帶或不符合要求，需方有權(quán)拒收產(chǎn)品或者對供方進行500元/次的處罰。

　　2、同時供方每半年必須向需方提供有資質(zhì)的第三方檢測機構(gòu)出具的檢驗報告，若在需方要求提供外檢報告而未及時提供或一直不提供的，由需方自行送樣委托第三方有資質(zhì)的檢測機構(gòu)檢測，檢測費用由供方支付(從貨款中直接扣除)。

　　3、外包裝要完整無損，外包裝上必須有完整的標識標簽信息。

　　4、需方發(fā)現(xiàn)貨物存在任何問題，應(yīng)當(dāng)及時通知供方。如貨物確實存在問題的，需方有權(quán)選擇要求供方調(diào)換貨物或是退貨，供方對需方選擇何種處理方式不持任何異議，并應(yīng)當(dāng)全力配合。無論需方采取何種處理方式，因退換貨所產(chǎn)生的所有費用均由供方承擔(dān)，違約金數(shù)額不足以彌補需方損失的，差額部分應(yīng)由供方賠償。如需方在驗收期限外發(fā)現(xiàn)貨物存在質(zhì)量問題的，則供方仍應(yīng)當(dāng)按照上述條款承擔(dān)法律責(zé)任。

　　5、產(chǎn)品重量標準以雙方約定為準，供方承諾每件產(chǎn)品凈重量與標簽信息的凈含量相符，如抽檢發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品凈重量不足或解凍后凈重量不足，需方有權(quán)要求供方補足或在結(jié)算時按實扣款。

　　6、需方對貨物的驗收，并不能免除供方承擔(dān)產(chǎn)品本身質(zhì)量問題的責(zé)任，如因產(chǎn)品本身的質(zhì)量問題及其責(zé)任，無論需方是否已經(jīng)驗收，均由供方全部承擔(dān)。

　　七、付款方式

　　需方定期以一個月為一結(jié)算和付款周期。即當(dāng)月的發(fā)貨數(shù)量在次月的個工作日內(nèi)由供需雙方進行對賬，承諾于發(fā)貨次月的25號前將貨款付至供方指定賬戶。

　　八、違約責(zé)任

　　1、供方如未履行本合同約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償由此給需方造成的經(jīng)濟損失。需方要求繼續(xù)履行本合同的，供方應(yīng)繼續(xù)履行本合同。

　　2、供方應(yīng)承諾所有產(chǎn)品均為供方提供，不得委托任何第三方提供，如有隱瞞情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由供方支付需方違約金10萬元，需方也有權(quán)立即解除合同，并進行索賠。

　　3、產(chǎn)品質(zhì)量不符本合同或訂單約定的，需方有權(quán)解除合同、拒收貨物;或者要求更換合格貨物，供方應(yīng)當(dāng)及時更換貨物，并承擔(dān)由此造成的損失;或與供方另行協(xié)商處理。

　　4、供方應(yīng)承擔(dān)因產(chǎn)品質(zhì)量問題造成需方的全部經(jīng)濟損失(包括直接損失和間接損失)。

　　5、供方逾期交貨或交貨不符合約定的，需方有權(quán)拒收或者要求供方正確履行。如需方同意收貨的，供方應(yīng)自逾期之日起至實際交貨日止，按逾期交貨金額的銀行一年期貸款利率向需方支付違約金。如前述任一情形發(fā)生兩次或以上時，需方有權(quán)解除合同。

　　6、若因不可抗力造成逾期交貨的，供方不承擔(dān)責(zé)任。

　　7、供方應(yīng)為需方提供質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品，不得給予需方人員任何形式的回扣或變相回扣，如有發(fā)生，供方應(yīng)按其違約前6個月的實際交貨總金額的20%向需方支付違約金，且需方有權(quán)解除本合同。

　　8、需方若未在本合同約定的時間內(nèi)付款，自逾期之日起至實際付款日止，按逾期應(yīng)付款的銀行一年期貸款利率向供方支付違約金。

　　9、需方違約拒收產(chǎn)品或在驗收期間保管不妥造成產(chǎn)品損失的，需方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此所造成的相應(yīng)損失。

　　九、合同履行期內(nèi)，雙方不得隨意變更或解除合同。

　　本合同未盡事宜由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成時，任一方可向需方所在地人民法院起訴，由此產(chǎn)生的訴訟費、公證費、鑒定費、保全費、律師費、差旅費等，概由敗訴方承擔(dān)。

　　十、本合同有效期自___________年___________月___________日起至___________年___________月___________日止。

　　十一、供方應(yīng)向需方提供如下文件的復(fù)印件(加蓋公章)，并承諾保證復(fù)印件與原件一致，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：(選定的打√，不選的打×。)

　　1、營業(yè)執(zhí)照□

　　2、組織機構(gòu)代碼證□

　　3、食品流通許可證□

　　4、食品生產(chǎn)許可證□

　　5、印刷許可證□

　　6、檢疫證明□

　　7、產(chǎn)地證明□

　　8、每批產(chǎn)品的檢驗合格報告□

　　9、有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量認證證書□

　　10、綠色食品認證書□

　　11、有機食品認證書□

　　12、產(chǎn)品質(zhì)量標準文本□

　　13、危害分析與關(guān)鍵控制點認證書(HACCP)□

　　14、質(zhì)量安全認證書(QS)□

　　15、供需雙方約定的其他□

　　16、稅務(wù)登記證□

　　17、外檢報告□

　　十二、需方應(yīng)向供方提供如下文件的復(fù)印件(加蓋公章)，并承諾保證復(fù)印件與原件一致，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：(選定的打√，不選的打×。)

　　1、營業(yè)執(zhí)照□

　　2、組織機構(gòu)代碼證□

　　3、其他□

　　十三、本合同經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字和蓋章后生效。

　　十四、雙方基于本合同的訂貨單、供方確認的傳真件、需方簽收的發(fā)貨單以及本合同附件均等與本合同具有同等法律效力。

　　十五、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

　　供方(蓋章)：___________

　　住所:___________

　　代表人：___________

　　電話:___________

　　傳真:___________

　　開戶銀行：___________

　　賬號：___________

　　需方(蓋章)：___________

　　住所：___________

　　代表人：___________

　　電話：___________

　　傳真：___________

　　開戶銀行：___________

　　賬號：___________

　　本合同簽訂日期：___________年___________月___________日

進口食品采購合同2

　　合同編號：___________

　　為了維護甲、乙雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》本著平等互利協(xié)商的基礎(chǔ)達成如下條款：

　　供應(yīng)方(乙方)：___________

　　甲方名稱：___________

　　通信地址：___________

　　聯(lián)系人：___________

　　電話、傳真：___________

　　E-Mail：___________

　　第一條標的、數(shù)量及價款

　　食品名稱

　　商標

　　商標注冊號

　　生產(chǎn)廠家名稱

　　生產(chǎn)廠家地址

　　質(zhì)量標準

　　衛(wèi)生檢測標準

　　數(shù)量

　　單價

　　合計

　　第二條乙方對質(zhì)量負責(zé)的條件及期限：____________________________________________

　　第三條乙方對所售食品保證質(zhì)量達標，并在該食品規(guī)定的條件和保質(zhì)期限內(nèi)不發(fā)生食品質(zhì)量變異;否則，賠償甲方的全部損失，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟損失及法律責(zé)任。

　　第四條包裝標準：_____________________________________________________________

　　第五條交(提)貨方式、地點：需提前24小時通知甲方，乙方應(yīng)按甲方要求送至甲方指定地點(限上海市區(qū))。

　　第六條檢驗標準：乙方按甲方要求對產(chǎn)品進行檢驗檢疫。

　　第七條付款方式：

　　自合同簽訂后甲方支付定金_______________元(大寫______________________)。

　　收到貨物后_____天，甲方支付____________________元余款。

　　第八條本合同解除的.條件：______________________________________________________

　　第九條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可以向合同簽訂所在地工商行政管理和食品衛(wèi)生部門的調(diào)解組織申請調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，可由仲裁委員會仲裁或向法院提起訴訟。

　　第十條乙方保證所售食品不侵害第三人合法權(quán)利;如因所售食品產(chǎn)生商標權(quán)等權(quán)利爭議，均由乙方自行負責(zé)。

　　第十一條本合同附件(作為合同組成部分)：______________________________________

　　第十二條其他約定事項：_______________________________________________________

　　受賣人(甲方)：___________乙方(乙方)：___________

　　單位名稱(蓋章)：___________單位名稱(蓋章)：___________

　　地址：___________地址：___________

　　法人代表或委托代理人：___________法人代表或委托代理人：___________

　　開戶行：___________開戶行：___________

　　賬號：___________賬號：___________

　　聯(lián)系電話：___________聯(lián)系電話：___________

　　___________年___________月___________日___________年___________月___________日

進口食品采購合同3

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　需增加訂貨，乙方應(yīng)無條件及時供貨給甲方。乙方為甲方所購買的物料質(zhì)量必須達到以下要求：

　　1、蔬菜應(yīng)為新鮮、無病蟲害;

　　2、肉類、魚類應(yīng)保證鮮活、優(yōu)質(zhì);

　　3、副食品、調(diào)味料應(yīng)為正規(guī)廠商出品，貨物包裝完整，標識清楚;

　　4、凍品在解凍以后無腐爛和異味;

　　5、乙方為甲方代購的全部食品必須符合國家及地方政府有關(guān)部門規(guī)定的'衛(wèi)生標準，不得參假;

　　6、乙方必須遵守甲方有關(guān)規(guī)定，熱忱為甲方提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);

　　7、乙方不得與甲方人員有任何不軌行為，否則即時終止合同。

　　第二條甲方責(zé)任：

　　1、甲方應(yīng)該將所需菜單提前一天通知給乙方。

　　2、甲方盡量一次性將所需菜單下齊，但因特殊情況需更改菜單，乙方要盡力按時送到。

　　3、按時結(jié)算。

　　本合同一式兩份，甲乙雙方各一份。合同期限為：20xx年9月1日至20xx年9月1日

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

進口食品采購合同4

　　簽約日期：________________

　　簽約地點：________________

　　賣方：____________________

　　地址：____________________

　　郵編：____________________

　　電話：____________________

　　買方：____________________

　　地址：____________________

　　郵編：____________________

　　電話：____________________

　　買賣雙方本著公平、自愿、互惠互利的原則，根據(jù)《中華人民共和國合同法》，經(jīng)協(xié)商一致簽訂本合同。此合同經(jīng)買賣雙方共同制訂，買方愿意購入、賣方愿意售出下述進口貨物，謹此簽約。

　　1、本合同項下的合同金額、交貨地點（即交貨港口）、交貨期限（即交貨時間）以及貨物品種、數(shù)量、單價、包裝等內(nèi)容見《新連鎖商品進口供貨清單》，為本合同不可分割部分，買方簽字后生效）。

　　2、包裝

　　賣方應(yīng)對本合同所售貨物進行適當(dāng)完全的包裝，以適于長距離的遠洋或內(nèi)陸運輸，能夠很好地保護貨物，防止潮濕、濕氣、震動、生銹、粗暴處理。

　　3、裝運標志

　　賣方須在每個運輸包裝物上標明本合同的合同編號，并標出包裝號碼、體積、毛重、凈重，以及“本面向上”、“小心輕放”、“切勿受潮”等裝運標志。

　　4、供貨履約擔(dān)保

　　（1） 中國經(jīng)濟技術(shù)投資擔(dān)保有限公司（即擔(dān)保人）提供的以本合同為主合同的“供貨履約擔(dān)�！保I方與賣方簽訂本合同之日同時與賣方、擔(dān)保人簽訂《新連鎖商品進口交易履約供貨擔(dān)保條款》（見附件2），并由擔(dān)保人通過買方當(dāng)?shù)貒亦]政局郵政儲匯局下屬的業(yè)務(wù)服務(wù)網(wǎng)點（簡稱郵政訂購代辦營業(yè)機構(gòu)）向買方轉(zhuǎn)交由擔(dān)保人出具的《新連鎖商品進口交 易履約供貨擔(dān)保承保通知單》（見附件3，簡稱《供貨擔(dān)保承保通知單》）。

　�。�2）買方支付的貨款由郵政訂購代辦營業(yè)機構(gòu)代收后匯入擔(dān)保人和賣方指定的帳戶，3個工作日內(nèi)賣方委托擔(dān)保人向買方開具《新連鎖商品進口交易履約供貨擔(dān)保單》（見附件4，簡稱《供貨擔(dān)保單》），該擔(dān)保單以傳真和郵寄方式由擔(dān)保人送達給買方。

　�。�3） 買方若因貿(mào)易融資原因需要將基于本合同項下的由擔(dān)保人向買方出具的《供貨擔(dān)保單》項下的《供貨清單》中的.賠款款項轉(zhuǎn)讓給他人，買方在向賣方提交本合同時，須以書面方式向賣方和擔(dān)保人提交申請書并由賣方和擔(dān)保人進行確認，申請書應(yīng)注明該賠款款項受讓人的詳細資料，包括：公司全稱、通訊地址、電話、傳真、開戶名稱、開戶行、賬號。

　　5、商品檢測及貨物交割

　�。�1）買賣雙方指定境外賣方所在國（地區(qū)）當(dāng)?shù)氐娜鹗縮gs集團下屬營業(yè)機構(gòu)（簡稱sgs）對上述貨物進行品種和數(shù)量檢測，并由其出具品種和數(shù)量檢測報告。

　　sgs中國營業(yè)機構(gòu)（sgs—cstc）聯(lián)系方式如下：

　　（2）雙方確認上述貨物的承運人為中遠國際貨運有限公司（簡稱承運人），買方承擔(dān)從境外賣方裝運將貨物運至買方指定目的港的運費、保險費。

　　承運人聯(lián)系方式如下：

　　（3）賣方備妥上述貨物后，賣方須在不遲于每批貨物交貨期限前10日以傳真方式向買方提交sgs出具的檢測報告及《新連鎖進口商品檢測報告通知單及回執(zhí)》，簡稱《檢測報告通知單》）由買方確認。

　　（4） 如買方對賣方以傳真方式提交sgs出具的品種和數(shù)量的檢測報告內(nèi)容無異議，須在收到賣方《檢測報告通知單》傳真件24小時之內(nèi)，向賣方傳真簽章后的《檢測報告通知單》和《裝運通知單》；如買方對檢測報告的內(nèi)容有異議，須在收到賣方《檢測報告通知單》傳真件24小時之內(nèi)，向賣方傳真簽章后的《檢測報告通知單》，按本合同“7。違約處理”規(guī)定處理。

　�。�5）買賣雙方以承運人簽發(fā)的提單上載明的交貨時間和裝運地點為貨物實際交貨時間和交貨地點，該實際交貨時間應(yīng)在本合同規(guī)定的最遲一批貨物交貨期限內(nèi)；如因買方或承運人的原因造成交貨時間或交貨地點的變化，買方應(yīng)以書面方式通知賣方變更后的貨物交貨時間和交貨地點。

　　（6）因為買方?jīng)]有在規(guī)定期限內(nèi)給予賣方《裝運通知單》或者因為上述（5）中買方或承運人的原因，造成交貨延遲，賣方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

　　（7）如買方所購商品需要國家有關(guān)部門進口批文和許可證，賣方可協(xié)助買方辦理，所需費用由買方承擔(dān)。

　　（8）買賣雙方同意由承運人為買方提供國際運輸、進口報關(guān)報檢（中國商檢機構(gòu)規(guī)定的進口商檢）、國內(nèi)配送的全程物流服務(wù)；進口所需費用（包括國際運費、保險費、報關(guān)、商檢、國內(nèi)運費等費用）由買方承擔(dān)，具體支付方式由買方與承運人另行商定。

　　（9）貨物進口關(guān)稅及增值稅應(yīng)由買方在接到賣方書面通知后向賣方支付，賣方在貨物完成進口通關(guān)后按實際發(fā)生多退少補，并按實際收取的貨款、進口關(guān)稅及

　　增值稅的總額向買方提供增值稅發(fā)票。

　�。�10）如買方?jīng)]有按承運人及賣方的要求交納上述貨物進口所需費用、進口關(guān)稅及增值稅，視為買方自動放棄貨物，賣方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何經(jīng)濟和法律責(zé)任。

　　6、貨款支付

　�。�1）貨物總值詳見附件1《供貨清單》。

　�。�2）自本合同簽字之日，買方將《供貨清單》項下的100%貨款交納給郵政訂購代辦營業(yè)機構(gòu)，買方須在交款單上填寫《供貨清單》編號以及擔(dān)保人指定的賣方貨款帳戶后，領(lǐng)取《供貨擔(dān)保承保通知單》。

　　（3）賣方貨款帳戶

　　開戶行：________________________________

　　供貨方開戶名稱：北京新連鎖商業(yè)銷售網(wǎng)絡(luò)有限公司

　　帳號：________________________________

　　7、違約處理

　　如賣方未按本合同中約定的期限、地點、品種或數(shù)量向買方供貨，買方可以按照《新連鎖商品進口交易履約供貨擔(dān)保條款》的規(guī)定向賣方和擔(dān)保人書面提出索賠。

　　8、質(zhì)量異議

　　買方若對所購貨物的質(zhì)量提出異議，應(yīng)向賣方提交相關(guān)索賠文件，包括：索賠書，瑞士sgs集團下屬的通標標準技術(shù)服務(wù)有限公司（sgs—cstc）出具的相關(guān)商品質(zhì)量檢測報告。

　　9、退貨

　　賣方如要求退回有異議部分貨物并承擔(dān)相關(guān)費用，買方須委托中遠國際貨運有限公司將該部分貨物運至賣方指定港口。

　　10、不可抗力

　　賣方如因洪水等自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、罷工等不可抗力原因不能按期交貨或不能交貨時，經(jīng)雙方協(xié)商本合同可以延遲履行；如雙方?jīng)Q定終止執(zhí)行本合同，賣方須在交 貨期限后15日內(nèi)全額退回買方已支付的貨款及利息（期間存款利息按企業(yè)活期存款利率計算）。

　　11、爭議

　　買賣雙方在本合同執(zhí)行過程中如有爭議，雙方友好協(xié)商解決；如爭議無法協(xié)商解決，則由北京仲裁委員會在北京進行仲裁。

　　12、有效

　�。�1）本合同自買賣雙方簽章之日起生效，本合同的附件與本合同不可分割，具備同等法律效力。

　�。�2）如買方支付的貨款在本合同簽訂之日起3個工作日內(nèi)沒有存入郵政訂購代辦營業(yè)機構(gòu)指定的帳戶，本合同自動失效。

　　（3）任何對本合同內(nèi)容的變更，須經(jīng)買方、賣方和擔(dān)保人三方共同認可。

　　附件（略）

　　賣方（簽章）：________

　　日期：________________

　　買方（簽章）：________

　　日期：_______________

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