學校安全承諾書九篇

　　在社會一步步向前發(fā)展的今天，越來越多地方需要用到承諾書，承諾書必須由受要約人作出，只有受要約人才能取得承諾的權利，受要約人以外的第三人不享有承諾的權利。如何寫一份恰當?shù)某兄Z書呢？以下是小編為大家整理的學校安全承諾書9篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

學校安全承諾書 篇1

　　為進一步貫徹落實省、市、縣關于學校安全工作方面的文件及會議精神，確保校園安全穩(wěn)定，依據(jù)《中小學幼兒園安全管理辦法》，作為學校安全工作總負責人特向局黨委承諾如下：

　　一、積極落實學校安全工作主體責任，建立學校安全工作領導責任制、健全一把手負總責的安全安全管理機構，配備安全管理人員，自覺接受教育局監(jiān)督管理，把安全工作責任落實到位。

　　二、深入開展對全體師生員工的安全教育和培訓。通過集中講座，開設安全教育課，課外宣傳，放假前和開學后集中教育等形式，對師生員工廣泛開展消防教育、交通安全教育、飲食衛(wèi)生教育、預防傳染病教育和社會治安教管理知識，開展多種形式的防觸電、防煤氣中毒、防網(wǎng)絡傷害等安全教育。使師生員工的安全意識，自我保護和安全防范能力達到一個新的高度。

　　三、加大資金投入，按規(guī)定配齊消防設施、設備（滅火器、應急照明燈、緊急疏散照明標志等）等。所有設施設備好用管用，疏散通道安全暢通。

　　四、加強對學生的安全管理。按規(guī)定安排學校作息時間，保證學生從入校到離校全天候有人管理，進校門有人接，出校門有人送，只要有學生在校，就有教師值班進行跟蹤管理。保證教育學生不乘坐“三無”車輛，確保學生的交通安全。

　　五、加強學校治安和周邊環(huán)境治理工作。健全學校安全保衛(wèi)制度，堅決執(zhí)行領導帶班、教師值班和外來人員登記制度；積極配合相關部門，做好學校治安秩序整治和周邊環(huán)境治理工作，努力為師生創(chuàng)造良好的學習和工作環(huán)境，確保教育教學正常開展。

　　六、加強對住宿學生的管理，學生入室寢前要按規(guī)定清點人數(shù)辦理交接手續(xù)，入后寢要觀察學生動態(tài)并按時熄燈就寢，值班教師要不定期巡視，檢查學生是否安全，嚴禁值班教師和學生在寢室吸煙和使用電器設備。

　　七、保證門衛(wèi)和值班人員要盡職盡責，嚴防死守，看護好校門和校園，不在值班室看電視。要經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)情況及時報告，做到不瞞報不漏報。

　　八、制定學校安全事故應急預案，每學期至少組織一次師生開展消防、應急疏散、緊急救護等演練活動，對易發(fā)事故的重點部位及設施進行有效監(jiān)測，建立經(jīng)常性的學校安全排查制度。

　　九、加強安全工作的檢查督辦工作。成立學校安全工作檢查督辦領導小組，（組長由主管劉副校長擔任）加強對安全教育、安全管理、安全隱患排查與整改情況的督辦檢查，并將安全工作作為教職員工工作考核的重要內(nèi)容，確保全體教師對安全工作認識上位，工作到位，不出差錯。

　　十、努力確保學校不出現(xiàn)重大惡性安全事故，如果發(fā)生責任事故，自愿接受相應的處分育等，組織學校安全管理人員和各類工作人員學習安全

　　20xx年4月22日

學校安全承諾書 篇2

　　我作為_________學校(學區(qū))的法定代表人(實際控制人、經(jīng)營主要負責人)，就做好本單位20xx至20xx年的安全生產(chǎn)工作做如下鄭重承諾：

　　一、牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，增強“底線思維”、“紅線意識”，正確處理安全與發(fā)展的關系。切實落實法人主體責任，嚴格安全管理，努力做到不發(fā)生死亡事故，不造成重大財產(chǎn)損失。

　　二、堅決貫徹安全第一的方針，認真履行安全生產(chǎn)第一責任人責任，按規(guī)定設立安全生產(chǎn)管理機構，配備專職管理人員;每月至少主持召開一次安全生產(chǎn)專題會議，及時研究和解決本單位安全生產(chǎn)重要問題。

　　三、嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，深化“三項制度”，建立健全學習安全管理規(guī)章制度，并認真落實。

　　四、強化重大危險源監(jiān)管，按規(guī)定設置必要的防護設施，落實監(jiān)管措施和監(jiān)管責任。

　　五、健全隱患排查機制，督促各部門認真執(zhí)行隱患排查治理制度，每月開展一次隱患排查治理專題調(diào)度會，對排查出的隱患做到“五落實”，年內(nèi)消除重大安全隱患。

　　六、認真落實預防為主的要求，保證安全設施完好達標，保證學校安全經(jīng)費投入。

　　七、嚴格落實職業(yè)健康有關規(guī)定，確保作業(yè)環(huán)境符合法律法規(guī)和行業(yè)標準要求，對接害職工提供必要防護措施，按規(guī)定進行體檢，建立健全《職業(yè)衛(wèi)生檔案》和《職業(yè)健康監(jiān)護檔案》，確保不發(fā)生職業(yè)病例。

　　八、落實安全培訓相關規(guī)定，完成年度培訓任務。特種崗位未經(jīng)培訓不安排上崗。認真開展安全生產(chǎn)宣傳教育、典型事故警示教育活動。

　　九、按照有關規(guī)定和要求，制定和完善應急救援預案，配備必要的'人員和裝備器材，每學期至少組織一次應急疏散演練。

　　十、承諾做好以下幾項重點工作：

　　1、建立健全學生集體活動安全管理制度，大型集體活動嚴格按照擬定計劃、制定預案、過細準備、動員教育、落實安全措施、認真總結改進的程序進行組織，確保學生的人身安全;

　　2、按要求配備消防設施和應急救援器材，確保消防設施和應急救援器材處于完好狀態(tài);

　　3、每月對實驗室、校辦工廠、實習車間和學生宿舍、食堂等關鍵部位進行檢查，消除事故隱患;實驗室化學危險品要設專用安全柜存放，雙人雙鎖進行管理;學生宿舍設專人24小時值班，確保安全疏散通道暢通;

　　4、建立健全學校自有車輛及其駕駛人安全管理制度，加強對車輛駕駛人的安全教育，做好車輛的維護、保養(yǎng)和安全檢查工作;

　　5、嚴格對出租的商貿(mào)場地管理，每年簽訂一次安全協(xié)議，每半年組織一次承租方負責人安全教育培訓，每月進行一次用電、消防設備安全檢查，及時消除事故隱患。

　　不履行承諾條款，自愿接受失信懲戒措施的制裁和相關法律規(guī)定的上限處罰;發(fā)生責任安全事故本人自愿接受的相關處分。

承諾學校(學區(qū))簽章：

法人代表簽字：

學校安全承諾書 篇3

　　我校為學生提供了住宿服務和管理，制定了較為詳細的住宿管理條例。請學生與父母認真了解住宿相關規(guī)定，與學校積極配合，共同促進學生的成長。

　　1. 住宿生必須嚴格執(zhí)行學校作息制度，按時上早晚自習，不得隨意外出。在晚休后未經(jīng)允許，一律不準離校。有特殊情況的，必須通知父母接，同時向值班老師說明，征得同意后方可外出。

　　2. 嚴格遵守學校安全制度，熄燈后不準大聲喧嘩，不準使用蠟燭等照明工具。

　　3. 不準接待外人到宿舍留宿。

　　4. 不準吸煙，喝酒，不準隨地吐痰，不準亂扔紙屑，雜物及亂倒剩飯。

　　5. 不準損壞門，窗，床等公共財物，違者按維修費用賠償。

　　6. 不準私接電線，電燈，電爐及其他電器。

　　7. 不準在墻上亂涂亂畫，起床后床上用品一定要放好，個人物品要擺放整齊，宿舍衛(wèi)生每天要打掃，保持宿舍整潔。

　　8. 宿舍長負責安排督促值日等宿務工作，注意關窗鎖門，確保財產(chǎn)安全。

　　9. 每晚實行宿舍點名制，由宿舍安排的學生將宿舍成員就寢情況向值班老師匯報。

　　10. 違反管理條例者取消住宿資格。

　　學生與父母簽字后視為認可并接受學校的住宿服務和管理。

　　學 生 簽 字：xx

　　家 長 簽 字：xx

　　父母聯(lián)系電話：xxxxxxx

學校安全承諾書 篇4

　　安全是家庭幸福，學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態(tài)度。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，健全家校聯(lián)絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規(guī)定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。

　　一、遵守學校規(guī)定，維護校園安全,建設和諧校園。

　　1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

　　2、不在校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩�；顒�；

　　4、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭先恐后。

　　5、愛護校園內(nèi)的電線、電器、電器開關、插座；有損壞現(xiàn)象的不觸摸，不自行修理，及時報告學�；蚶蠋煟�由學校派人修理。

　　6、體育活動、實訓課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規(guī)程，不擅自行動，嚴防安全事故發(fā)生，不在體育設施上做危險動作。

　　7、不在校園內(nèi)騎自行車；不騎摩托車上學。

　　8、佩帶校牌出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學、不出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。

　　二、遵守交通法規(guī)，維護社會秩序。

　　9、遵守交通法規(guī)，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行；不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右行人行道。

　　10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

　　11、絕不離家出走，未經(jīng)家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進入學校宿舍。

　　12、不進入法律、法規(guī)規(guī)定未成人不宜進入的營業(yè)歌舞廳等娛樂場所，不進營業(yè)性網(wǎng)吧，不喝酒、吸煙。

　　13、頂崗實習期間嚴格遵守學校和企業(yè)相關的安全制度和條例。

　　三、珍惜生命，不做危險的事。

　　14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同學間發(fā)生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　17、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產(chǎn)安全的事情。

　　18、堅決做到：拒絕毒品，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。

　　上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監(jiān)督。

　　承諾人：

　　班級：

　　班主任簽名：

　　家長簽名：

　　年 月 日

學校安全承諾書 篇5

　　為貫徹執(zhí)行省《落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規(guī)定》和“法人代表安全生產(chǎn)承諾制度”，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《安國市教育局在各級各類學校中實行“法人代表安全生產(chǎn)承諾制度”的實施方案》，我作為學校主管安全工作的副校長，保證認真貫徹執(zhí)行國家、省關于安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、政策和工作要求，積極落實安全生產(chǎn)主體責任，努力做好本崗位的學校安全工作，減少和杜絕安全生產(chǎn)事故。并鄭重承諾：

　　1、認真學習貫徹執(zhí)行上級的法律法規(guī)，宣傳安全知識，具體抓好安全工作措施的落實。

　　2、積極協(xié)助校長做好學校安全工作，對校園內(nèi)的安全工作負分管責任。

　　3、定期組織安全檢查(每月一次)，分析和研究安全隱患整改措施。

　　4、組織制定學校安全管理制度，并督促各處室貫徹落實。

　　5、做好學校安全防范設施的配置和管理工作，使之處于最佳狀態(tài)。

　　6、積極配合校長對本校發(fā)生的意外安全事故進行調(diào)查處理，協(xié)助校長處理善后事宜。

　　7、積極抓好學校安全管理人員的隊伍建設，提高安全管理人員的業(yè)務素質(zhì)。

　　若違反上述承諾和未履行學校安全工作管理職責，導致發(fā)生責任事故的，自愿接受以下處罰：

　　1、本人職責范圍內(nèi)發(fā)生事故，承擔相應的經(jīng)濟賠償；

　　2、同時接受相應的黨紀、政紀處分；

　　3、構成犯罪的，接受相應的刑事處罰。

　　4、如發(fā)生不依法報告或者防礙、拒絕事故調(diào)查處理等嚴重行為接受相應的黨、政紀處分。

　　本承諾書，自簽字之日起長期有效；若崗位發(fā)生變更，按新崗承諾執(zhí)行。

承諾人簽字：

學校安全承諾書 篇6

　　生命只有一次，安全從我做起。為了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意識，確保學校安全有序的學習和生活環(huán)境。從即日起，我鄭重香學校承諾：

　　1、我將提高自己的防火意識。不在校園內(nèi)玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、燃放鞭炮，不私接電源，不觸碰電線。不在宿舍內(nèi)私自接線，安裝插座、存放或使用高功率電器（電飯鍋、電熱棒、電熱毯等違禁電器）。使用各類電器時，認真做到“人走電關”。不違反《消防法》的有關規(guī)定，不損壞消防設施和安全標志，如滅火器、室內(nèi)外消防栓、應急燈、安全出口指示燈等。

　　2、我將提高自己的防盜意識，妥善保管自己的貴重物品，數(shù)額較大的現(xiàn)金及時存入銀行，防止被盜和丟失；不在宿舍內(nèi)經(jīng)商，不允許銷售人員隨便進入宿舍內(nèi)，不在學生宿舍留宿異性和外來人員，出門后及鎖門，防止他人“順手牽羊”。

　　3、我將認真遵守交通規(guī)則，高度重視交通安全，行走靠右，不搶道，不占道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或作雙手離把、互相追逐的危險行為，做到“一停二看三通過”，出入校園時，選擇安全性高的交通工具（例如校車），不乘無證、車況不好和超載車輛。最大限度避免造成不必要的人身傷害和意外事故。

　　4、我將不到校外無衛(wèi)生保證的飲食場所用餐，不去無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照的食品攤鋪，盡量提醒同學及他人注意飲食安全。

　　5、我將養(yǎng)成健康上網(wǎng)習慣，自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡安全管理辦法的規(guī)章制度、社會法規(guī)，加強網(wǎng)絡安全的信息保密工作，不利用計算機網(wǎng)絡從事危害國家安全、泄露國家秘密等犯罪活動。

　　6、在外出求職應聘、家教及打工時，我將提醒自身增強自我安全意識、不聽信不正規(guī)廣告，謹防上當受騙和人身意外傷害。

　　7、我將做到未經(jīng)批準不無故曠課，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、逃學、出走，放假期間不滯留學校，及時回家，及時返校。未經(jīng)學校批準，不私自離校及校外租房居住，無正當理由不遲歸，不夜不歸宿，不在學生宿舍留宿異性和外來人員。

　　8、我保證做到 不在宿舍、教師、圖書館等公共場所賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄及其他影響和干擾其它同學正常生活秩序的違法違紀行為。

　　9、在外游玩時，謹遵帶隊人員安全指揮，不到危險地帶拍照、嬉戲。

　　10、我將承諾與同學之間團結友愛，不與他人吵口打架，不藏匿、使用或為他人提供各類管制器具，不幫他人斗毆或請校外人報復同學，不以任何方式索取、偷盜他人錢物。

　　本人已經(jīng)明確以上安全承諾，并保證認真遵守。若因違反以上規(guī)定造成任何事故，本人愿意承擔一切責任，并接受相應的校紀校規(guī)處分。

　　承諾人：xxx

　　20xx年x月xx日

學校安全承諾書 篇7

　　為進一步加強校園文化建設，規(guī)范學生行為、教育全校學生牢固樹立“關注安全，珍惜生命”的安全意識，經(jīng)學校研究決定，特制定本承諾書，請全校同學共同遵照執(zhí)行，履行承諾。

　　一、學生一般行為安全公約

　　學生一般行為安全包括上學和放學途中的交通安全，教學大樓內(nèi)的行為安全、校園內(nèi)行為安全等。學生應承諾做到：

　　1．上學、放學路上要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，切忌心急趕路而忽視安全。

　　2．校外騎自行車不要并排講話行駛，不要過快或過多超車。校內(nèi)任何場所都嚴禁騎車，嚴禁騎摩托車上學。

　　3．進出校門或過馬路時，要先左看，后右看，安全通過，不在非人行線道路上橫穿馬路。

　　4．進出教室、上下樓梯、出入人群擁擠場合時不爭先恐后，不嬉戲打鬧。

　　5．課間舉止要文明，在走廊、樓梯上人員不過于集中、不做游戲，不在校內(nèi)急速奔跑、嚴禁帶銳器到校。

　　6．不在教室內(nèi)私裝電器或使用充電器、應急燈，不得自行修理或拆裝或使用日光燈、電器插座、電風扇等電器設備。

　　7．教室內(nèi)門窗、開關、插座要有專人保管，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

　　8．在教學樓走廊上行走，要當心教室靠走廊一側窗戶碰頭。

　　9．打掃教室衛(wèi)生時不爬高擦窗、擦日光燈或電扇，嚴禁擦鋁合金窗。

　　10不在校園內(nèi)追逐、嬉鬧，下雨天行走要注意路滑。在危險場合不無故逞能，比摸高、比跳遠，比力氣，比膽子等。

　　11．不做危險游戲，如扳手、推手、摔跤、比跳樓梯等，嚴禁對他人搞惡作劇。

　　12．不準在校園內(nèi)玩火，不準亂擲磚塊或鐵塊等重。

　　13．進出校園食堂、禮堂、大操場等公共場所不擁擠，有序進出。

　　14．學生生病時，未經(jīng)家長、醫(yī)生許可，不能擅自買藥和配藥，更不能隨意服藥。

　　15．嚴禁爬圍墻、爬門、爬假山、爬樹等攀高動作。

　　16．午間就餐要文明，嚴禁飛奔、擁擠，注意飲食衛(wèi)生，不到衛(wèi)生條件差的飲食店用餐，不吃過期、變質(zhì)等不衛(wèi)生食品。

　　17．站立、就座、行走、跑動以及進行其他各種活動，要注意觀察周圍場地，所用器材等情況，注意自身動作、行為是否正確和安全，是否影響或危及他人。

　　18．校園內(nèi)禁止點火焚燒樹葉或雜物，禁止燃放鞭炮。

　　19．夏季不得私自下河游泳。

　　二、學生特殊場合行為安全公約。

　　學生特殊場合行為安全，包括學生在進行化學實驗、物理實驗、生物實驗以及計算機應用操作過程中的行為安全，包括學生在各種體育活動中的行為安全。

　�、鍖嶒炐袨榘踩�公約

　　1．未經(jīng)教師同意，學生不得隨便進入實驗室。

　　2．學生必須在教師指導或提示下，按正確的操作步驟和安全須知進行規(guī)定的有關實驗，不得隨意更改實驗內(nèi)容；嚴禁單憑興趣，任意亂做實驗，防止發(fā)生事故。

　　3．對易燃、易爆的物品或試劑要小心使用，必須爭得教師同意，在明確了操作要領后，方可進行相應實驗。嚴禁擅自取用危險品或操作危險實驗。

　　4．愛護實驗室一切設施，珍惜實驗室的儀器及藥品，不隨便多取藥品，不得將儀器、器材作它用，保證實驗正常開展。

　　承諾人： 班級： 班主任簽名： 家長簽名： 年 月 日

學校安全承諾書 篇8

原則，以“預防為主，安全第一”為目標，特制定此安全責任承諾書。

　　一、 教研組長是本教研室安全第一責任人，要自覺履行本職崗位職責要求，嚴格遵守學校有關規(guī)章制度。

　　二、 教研室每天離校時必須安排專人關閉電燈、電腦、空調(diào)、電扇等用電器電源、關窗鎖門。

　　三、 教研室內(nèi)嚴禁使用大功率電器，如電暖氣、小太陽、電暖壺等，教研室內(nèi)嚴禁做飯。

　　四、 禁止各教研組內(nèi)私拉亂接電源。

　　五、 走道內(nèi)嚴禁堆放其他物品，保持走到暢通無阻。

　　六、 每天都要檢查本教研室安全隱患，有安全隱患時應及時匯報，并做好記錄。

　　七、 當發(fā)現(xiàn)安全隱患或發(fā)生事故時，要立即向學校領導匯報。

　　教研組長簽名： 學校（蓋章）：

　　年 月 日

學校安全承諾書 篇9

　　區(qū)教育局（或 學區(qū)）：

　　為貫徹省《落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規(guī)定》，我作為單位法定代表人，對本單位安全工作負全面責任，認真組織全體教職工學習《安全生產(chǎn)法》、《河北省安全生產(chǎn)條例》、《義務教育法》、《中小學幼兒園安全管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章、標準及有關規(guī)定，深入開展"法人代表安全生產(chǎn)雙百日承諾"活動，并鄭重承諾如下：

　　一、積極落實本單位安全工作主體責任，建立健全以學校安全"三項制度"為主要內(nèi)容的安全責任制和各項規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行；按規(guī)定建立安全管理機構和配備安全管理人員，自覺接受區(qū)及安監(jiān)部門的監(jiān)督管理，把安全工作責任落實到部門和責任人。

　　二、廣泛深入開展對全體師生員工的安全教育和培訓。通過集中講座、開設安全教育課、課外宣傳、放假前和開學后集中教育等形式，廣泛開展對師生的消防教育、交通安全教育、飲食衛(wèi)生教育、預防傳染病教育和社會治安教育等，組織食堂工作人員、學校醫(yī)務人員、保衛(wèi)人員和學校安全管理人員學習安全管理知識，參加相關培訓。

　　三、實行警校共建，聘請公安、司法人員擔任法制副校長，定期對師生進行安全法制教育，落實法制副校長及學校周邊秩序及安全監(jiān)督的"兩公示、一監(jiān)督"制度，積極配合有關部門開展校園及周邊秩序整治。

　　四、加強學校食堂管理，增加投入改善食堂設施，確保學校食堂達到c 級以上標準，確保不發(fā)生師生集體食物中毒事件。

　　五、按規(guī)定配備消防設施、設備（滅火器、應急照明燈、緊急疏散標志等），各種消防標志齊全并符合要求，疏散通道暢通；宿舍管理人員做到"四懂四會",能夠果斷、正確地處置各種突發(fā)事件。

　　六、制定學校安全事故應急預案，組織師生開展消防、應急疏散、緊急救護等演練活動，對易發(fā)事故的重點部位及設施進行有效監(jiān)測，建立學校安全巡回檢查制度。

　　如違反上述承諾，接受相應的行政處罰，并承擔相應的法律責任。

　　承諾單位（蓋章）： 法人代表簽字：

　　年 月 日

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