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食品安全承諾書

時間:2020-11-05 11:17:56 承諾書 我要投稿

2020食品安全承諾書范文(精選10篇)

  在日常生活和工作中,承諾書使用的情況越來越多,承諾書必須在要約的有效期作出。那要怎么寫好承諾書呢?以下是小編收集整理的2020食品安全承諾書范文(精選11篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

2020食品安全承諾書范文(精選10篇)

  食品安全承諾書1

  為防止食品安全事故發(fā)生,確保消費者的食品衛(wèi)生安全,為營造一個穩(wěn)定、和諧的社會環(huán)境,作為食品經(jīng)營單位,我們將認真履行法定義務(wù),對我單位的食品衛(wèi)生安全負責,鄭重承諾:

  一、認真遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,建立健全本單位的食品安全管理制度和崗位操作規(guī)范,設(shè)立專職管理員,加強食品安全管理,確保各項制度落到實處。

  二、負責人將嚴格履行食品安全第一職責人的義務(wù),確保加工、銷售的食品衛(wèi)生安全。

  三、服從食品安全管理部門的監(jiān)督管理,對提出的監(jiān)督意見認真進行整改。

  四、加強食品采購索證管理、建立食品原料購銷臺帳制度,嚴格驗收制度,真實記錄食品經(jīng)營者食品進貨渠道和來源,嚴把食品質(zhì)量進貨關(guān),對所購進的食品要嚴格檢查驗收,做到四不進,即:

  1、“三無”產(chǎn)品不進;

  2、渠道來源不正常的不進;

  3、證照不全的不進;

  4、無QS(SC)認證的不進。

  五、堅決杜絕使用來源不明原料和添加劑。

  六、按照操作規(guī)范加工食品,嚴格食品加工環(huán)節(jié)的管理,消除食物中毒隱患。

  七、直接接觸食品的工具、容器和包裝材料貼合食品安全的各項標準,嚴格按照國家法律、法規(guī)和制度標準執(zhí)行。

  八、建立食物中毒應(yīng)急處理工作預案,發(fā)生食物中毒時應(yīng)及時啟動預案,及時向當?shù)赜嘘P(guān)行政部門報告,同時保護好現(xiàn)場,封存造成食物中毒的食品及其原料、工具、設(shè)備,進取配合有關(guān)行政部門開展食物中毒事故調(diào)查和處理。

  九、保證向消費者供給安全放心的食品,對消費者購買的食品如有質(zhì)量問題,要高度重視,妥善處理,按“三包”和《消法》規(guī)定進行賠償。

  十、從業(yè)人員堅持個人衛(wèi)生,穿戴整潔的工作服帽,持有效健康合格證明和培訓合格證明上崗。

  上述承諾不受職責人變動的影響。職責人若變動,由接任者繼續(xù)履行職責。

  負責人:

  20___年__月__日

  食品安全承諾書2

  為認真貫徹落實《食品安全法》,流通環(huán)節(jié)食品經(jīng)營主體對所經(jīng)營的食品質(zhì)量安全承擔第一責任人的責任,確保食品流通安全,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)承諾如下:

  一、嚴格遵守《食品安全法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》、《食品安全法實施條例》等法律法規(guī)規(guī)定,依法取得經(jīng)營資質(zhì)許可、營業(yè)執(zhí)照,守法經(jīng)營,誠信經(jīng)營。

  二、嚴格把好商品進貨關(guān),認真查驗相關(guān)質(zhì)量檢驗檢疫合格證明、產(chǎn)品包裝標識等,確保商品和標識真實一致,并對銷售的商品質(zhì)量安全負責。

  三、銷售活動中不摻雜摻假,不以假充真,不以次充好,不以不合格商品冒充合格商品,不銷售法律法規(guī)禁止銷售的其他商品。

  四、加強商品質(zhì)量管理,定期檢查待銷售商品、庫存商品的質(zhì)量狀況,及時清理過期、變質(zhì)商品。

  五、建立執(zhí)行進貨索證索票制度,主動向供貨商索取其營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)經(jīng)營許可證、商品質(zhì)量檢驗檢疫合格證明,并妥善保管。

  六、建立商品進貨臺賬,如實記錄商品名稱、規(guī)格、數(shù)量、供貨商及其聯(lián)系方式、進貨時間等內(nèi)容。從事商品批發(fā)業(yè)務(wù)的經(jīng)營者應(yīng)當建立商品銷售臺賬。從事商品批發(fā)業(yè)務(wù)的經(jīng)營者應(yīng)當建立商品銷售臺賬,如實記錄批發(fā)的商品品種、規(guī)格、數(shù)量、流向等內(nèi)容。進貨臺賬和銷售臺賬保存期限不少于兩年。

  七、認真落實不合格商品退市制度,對生產(chǎn)企業(yè)通知停止銷售、主動召回的商品,自查發(fā)現(xiàn)的存在安全隱患,可能對人體健康和生命安全造成損害的商品,立即停止銷售,通知生產(chǎn)企業(yè)或者供貨商,并向有關(guān)監(jiān)督管理部門報告。

  八、積極協(xié)助和配合有關(guān)部門開展的商品質(zhì)量監(jiān)督管理及商品質(zhì)量檢測工作。

  九、認真處理消費者投訴,依法維護消費者合法權(quán)益。

  監(jiān)管單位:

  承諾單位(承諾人):

  負責人:

  聯(lián)系電話:

  聯(lián)系電話:

  20___年__月__日

  食品安全承諾書3

  為保障消費者健康權(quán)益,保證食品安全,本單位鄭重承諾:

  1、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,承擔食品安全“第一責任人”職責,落實食品安全各項管理制度。

  2、保證依法取得從業(yè)人員健康合格證明等相關(guān)證照后從事餐飲服務(wù)活動。

  3、依法落實食品(原料)進貨索證索票制度,建立食品、食品原料、食品添加劑和食品相關(guān)產(chǎn)品的采購記錄制度,認真查驗供貨者的許可證、食品合格證明文件、產(chǎn)品標識和食品及原料質(zhì)量,如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。嚴把進貨關(guān),保證本單位食品(原料)購進的可追溯性、真實性,以防范和控制食品安全風險。

  4、保證不采購使用未經(jīng)動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)檢疫或者檢疫不合格的肉類及其制品;不采購使用病死、毒死、死因不明或來路不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動物肉類及其制品;保證向食品藥品監(jiān)督管理部門提供的肉類及其制品索證資料的真實性。

  5、本單位保證不采購使用“地溝油”、一次性筷子、碗膜及其他不符合食品安全標準或者要求的食品、食品原料、添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品。

  6、保證提供餐飲服務(wù)的場所環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、布局流程及操作過程符合餐飲服務(wù)食品安全的標準和要求。

  7、保證規(guī)范食用油脂和添加劑管理使用,杜絕添加非食用物質(zhì),不超范圍、不超劑量濫用食品添加劑。不使用非食品用具及容器、包裝材料,不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。

  8、建立本單位食品安全督查制度,規(guī)范經(jīng)營行為,提高餐飲服務(wù)質(zhì)量和自律意識,同時自覺接受食品安全監(jiān)管部門和社會各界的監(jiān)督,承擔社會和法律責任。

  承諾單位名稱(蓋章):

  負責人簽字:

  承諾日期:

  食品安全承諾書4

  為確保本單位在經(jīng)營活動中的食品安全、廣大消費者的身體健康與生命安全,特作如下承諾:

  一、嚴格依照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動,不銷售假冒偽劣食品以及不合格食品和有毒有害食品、不在銷售的食品中違法添加非食用物質(zhì)和濫用食品添加劑,保證食品安全,接受社會各界監(jiān)督,承擔社會責任。

  二、制定本店保證食品安全的`規(guī)章制度。具備與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料和貯存場地,銷售的食品容器、工具和設(shè)備與個人生活用品嚴格分開,經(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。

  三、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度,沒有取得健康證明的人員,不準從事食品經(jīng)營活動。

  四、建立索證索票制度和食品進貨查驗記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件,并如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。食品進貨查驗記錄真實,保存期限不少于二年。

  五、按照食品安全的要求貯存食品,定期檢查庫存食品,及時清理和不銷售變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。

  六、對自檢或行政部門公布的不合格食品,立即采取下架封存、停止銷售等措施并記錄停止經(jīng)營情況,協(xié)助有關(guān)部門做好不合格食品的召回工作。

  七、經(jīng)營預包裝食品的,按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售;銷售進口預包裝食品的,包裝上有中文標簽、中文說明書,載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。

  八、銷售和貯存散裝食品的,要在散裝食品的容器外包裝上標明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容;銷售食品要使用無毒、清潔的包裝材料;要使用無毒、清潔的售貨工具。

  本商店將嚴格履行以上承諾,對我單位銷售的食品安全負責,確保所售食品安全無害,符合食品安全法的規(guī)定,接受陜州區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局的監(jiān)督,如有違反,愿承擔一切法律責任。

  承諾單位:

  20___年__月__日

  食品安全承諾書5

  為進一步加強行業(yè)自律,規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為,維護餐飲服務(wù)市場秩序,切實保障人民群眾飲食安全,我作為食品安全第一責任人鄭重承諾:

  一、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例等法律法規(guī),履行餐飲服務(wù)提供者是餐飲服務(wù)食品安全“第一責任人”義務(wù)對本單位提供的餐飲服務(wù)食品安全負全責。

  二、依法取得餐飲服務(wù)許可證,必須全部持有效從業(yè)人員健康證,定期組織從業(yè)人員食品安全知識培訓,發(fā)現(xiàn)患有妨礙食品安全疾病的,立即調(diào)離接觸直接入口食品的工作崗位。

  三、嚴格落實餐飲服務(wù)原料索證索票規(guī)定,嚴把食品原料采購和進貨驗收關(guān),建立食品進貨查驗記錄制度。建立臺賬記錄齊全,嚴格遵守食品生產(chǎn)加工操作規(guī)程,食品燒熟煮透,嚴防食物中毒;對餐具進行嚴格消毒,絕不給顧客提供未經(jīng)消毒的餐飲具。

  四、嚴格規(guī)范食品添加劑采購、保管和使用行為,落實食品添加劑“五!保▽H瞬少、專人保管、專人領(lǐng)用、專人登記、專柜保存)管理制度,按照規(guī)定的品種、適用范圍、用量使用。

  五、不采購、不使用不符合國家標準的食用油、不得使用散裝食用油。

  六、保持環(huán)境、操作間、餐廳衛(wèi)生整潔,安裝使用有效的防塵防蠅防鼠防蟲設(shè)施,營造良好的餐飲衛(wèi)生消費環(huán)境,切實保障公眾身體健康和生命安全。

  七、落實餐飲服務(wù)各項食品安全管理制度,如因提供的食物損害消費者權(quán)益的,按照《中華人民共和國是食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定自愿接受監(jiān)管部門處罰。

  八、為保證食品安全,嚴防食物中毒和食源性疾患。監(jiān)管部門對我單位多次技術(shù)指導服務(wù),我們將加大內(nèi)部管理力度,確保食品安全。

  本單位將嚴格履行以上承諾,對社會和公眾負責,保證食品安全,接受社會監(jiān)督,承擔社會責任。發(fā)生食物中毒,我自愿承擔一切后果。

  承諾人:

  20___年__月__日

  食品安全承諾書6

  為了確保食品質(zhì)量安全,保障人民群眾的身體健康和生命安全,本企業(yè)特向社會鄭重承諾:

  一、嚴格依照國家法律、法規(guī)、規(guī)章和食品安全標準從事食品生產(chǎn)活動。本著對社會和公眾高度負責的精神,切實履行食品安全主體責任,誠信守法生產(chǎn)經(jīng)營。

  二、嚴格按照國家的法律、法規(guī)和相關(guān)標準的規(guī)定組織生產(chǎn),保證持續(xù)滿足食品質(zhì)量安全的環(huán)境條件和相應(yīng)的衛(wèi)生條件。

  三、嚴格執(zhí)行原輔材料、食品添加劑和食品包裝材料、容器的進貨驗收制度,核對每批原輔材料檢驗合格證明,建立原輔材料采購進貨臺帳,嚴格進貨檢驗制度。

  四、嚴格執(zhí)行出廠檢驗制度,產(chǎn)品生產(chǎn)記錄、檢驗記錄和銷售記錄完整齊全,產(chǎn)品批批檢驗、批批留樣,未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的產(chǎn)品不出廠銷售,售出的產(chǎn)品要具有可追溯性,發(fā)生問題要及時召回。

  五、不違反國家規(guī)定使用或濫用食品添加劑,使用的添加劑或其它添加物質(zhì)全部到企業(yè)所在地區(qū)縣質(zhì)監(jiān)局申報,并要按照《預包裝食品標簽通則》的要求在產(chǎn)品標簽標識中明示添加劑使用情況。

  六、嚴格執(zhí)行食品標簽標識規(guī)定。認真執(zhí)行食品標簽和說明書的有關(guān)法定要求,保證食品標簽標識清楚、真實。

  七、不在食品中摻雜、摻假、以假充真、以次充好、以不合格品冒充合格品;不使用非食品原料、回收原料加工食品;不偽造或者冒用他人廠名、廠址,不偽造或者冒用質(zhì)量標志。

  八、嚴格執(zhí)行食品生產(chǎn)加工臺帳制度。建立健全生產(chǎn)加工臺帳,保證相關(guān)記錄真實、完整、準確。

  九、不使用應(yīng)獲證而未獲證的食品原料、食品添加劑或食品包裝容器進行生產(chǎn)加工活動。

  十、不超出許可范圍生產(chǎn)加工食品。

  十一、自覺遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī),倡導行業(yè)自律,切實履行企業(yè)食品質(zhì)量安全第一責任人的義務(wù)。

  以上各項承諾,懇請政府食品安全監(jiān)管部門、消費者、新聞媒體以及社會各界進行監(jiān)督。

  承諾企業(yè)::

  法定代表人:

  20___年__月__日

  食品安全承諾書7

  為了保障職工健康地工作、生活,切實做到服務(wù)職工,進一步落實關(guān)于加強食堂飲食與衛(wèi)生安全的要求,建立健全職工食品衛(wèi)生安全和有關(guān)規(guī)章制度,本著服務(wù)職工,安全第一的原則,特作以下承諾,確保職工食堂、食品衛(wèi)生安全。

  一、嚴格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》,防止“病從口入”,保障就餐者的身體健康。職工食堂食品從業(yè)人員每年必須體檢一次,持有效的健康證后方可上崗,凡有傳染病者,堅決予以辭退。

  二、進入食堂的糧油、蔬菜等各種原料,全部實行定點采購,確保食品質(zhì)量,且保證在運輸、儲藏方面無污染。

  三、定時做好餐具消毒工作,防止交叉污染。

  四、置食品的櫥柜、貨架應(yīng)當保持清潔,無霉斑、鼠跡、蒼蠅、蟑螂;倉庫應(yīng)當通風良好。

  五、食品原料在使用前必須洗凈,蔬菜應(yīng)當與肉類、水產(chǎn)品類分池清洗,禽蛋在使用前應(yīng)當進行清洗,必要時進行消毒處理。

  六、原料、半成品、成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、抹布以及其他工具、容器必須標志明顯,并做到分開使用,定位存放,用后洗凈,保持清潔。

  七、認真沖洗操作間灶具和地面,仔細擦拭餐廳地面和桌椅,重點為操作間墻壁、天花板、灶臺、案板、飯臺、廚柜、餐具、容器清潔,用具擺放有序,防塵、防蠅、防鼠設(shè)施齊全,食堂內(nèi)無鼠、無蠅,無污染、無雜物及餐廳地面、門窗、玻璃以及周邊環(huán)境衛(wèi)生。

  八、嚴禁閑雜人員進入操作間。加強水源、電源管理,使用電器必須規(guī)范操作,經(jīng)常檢查線路,防止火災(zāi)發(fā)生,定期清洗水塔,保證用水衛(wèi)生。

  九、要定期對食堂定期打掃環(huán)境衛(wèi)生,定期進行滅蠅、滅鼠工作,認真做好防疫工作。

  十、公司相關(guān)領(lǐng)導要經(jīng)常檢查飯菜質(zhì)量,抓好衛(wèi)生制度落實,保證職工就餐。

  本承諾書一式二份,一份存檔,一份交給承諾人留存。

  承諾人:

  職務(wù)所屬部門:

  部門負責人(簽字):

  20___年__月__日

  食品安全承諾書8

  為保證保健食品、化妝品質(zhì)量安全,切實保障廣大消費者的身體健康和生命安全,本單位自愿與食品藥品監(jiān)督管理部門簽訂信守承諾、依法經(jīng)營、保證經(jīng)營產(chǎn)品質(zhì)量的承諾書,承諾內(nèi)容如下:

  一、認真學習國家相關(guān)的法律法規(guī),嚴格遵守保健食品、化妝品經(jīng)營方面的有關(guān)規(guī)定,保證做到依法經(jīng)營。

  二、在店堂顯著位置懸掛營業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證等有關(guān)證照。建立健全保健食品、化妝品經(jīng)營質(zhì)量管理制度并認真執(zhí)行和落實。

  三、自覺規(guī)范經(jīng)營行為,不經(jīng)營未獲生產(chǎn)許可企業(yè)生產(chǎn)及套號冒號、超過保質(zhì)期限的保健食品、化妝品;不經(jīng)營未取得批準文號的保健食品和特殊用途化妝品;不經(jīng)營未經(jīng)批準或備案的進口化妝品。

  四、從正規(guī)渠道購進保健食品、化妝品,建立和落實進貨查驗、索證索票和臺帳管理制度,健全產(chǎn)品和供貨商資質(zhì)證明材料。

  五、規(guī)范經(jīng)營區(qū)域。所經(jīng)營的保健食品、化妝品分類分區(qū)陳列,不與其它商品及個人生活用品混放;綜合型營業(yè)場所設(shè)置專營區(qū)域(或?qū)9瘢,保健食品、化妝品按功能或品牌分類擺放。

  六、保證經(jīng)營場所、儲存場所、設(shè)施、設(shè)備和衛(wèi)生環(huán)境符合條件。經(jīng)營場所和倉庫(貯存區(qū))保持整潔,具有相應(yīng)的采光、照明、通風、防塵、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施;在保健食品倉庫(貯存區(qū))設(shè)離地隔墻的貨架,保證倉儲設(shè)施符合產(chǎn)品的貯藏要求;散裝和供顧客試用的化妝品具有防污染設(shè)施。

  七、規(guī)范廣告宣傳,不做夸大功能涉及療效的保健食品宣傳,對所經(jīng)營化妝品不做虛假和夸大宣傳。

  以上是本單位的自我承諾,歡迎政府有關(guān)行政監(jiān)督管理部門對我單位進行行政監(jiān)督,若違反以上承諾,故意規(guī)避監(jiān)管,弄虛作假,本單位愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門的處理。

  承諾單位(蓋章):

  法定代表人或負責人:

  聯(lián)系電話:

  20___年__月__日

  食品安全承諾書9

  為切實保障人民群眾的身體健康與生命安全,讓消費者吃上放心食品,進一步規(guī)范食品市場競爭秩序,加強行業(yè)自律,營造一個同心協(xié)力、齊抓共管的環(huán)境,建立統(tǒng)一開放、競爭有序的食品市場體系,促進食品市場的繁榮與發(fā)展,我企承諾:

  一、嚴格遵守《中華人民共和言產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國標準法》、《中華人民共和國工業(yè)新產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例》、國務(wù)院《關(guān)于加強食品等產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定》、國家質(zhì)檢總局《食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理辦法》等法律和規(guī)章,認真履行企業(yè)是食品質(zhì)量安全第一責任人的義務(wù),依法承擔相應(yīng)的新產(chǎn)品質(zhì)量責任,主動接受政府職能部門的監(jiān)管和社會的監(jiān)督。

  二、嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理制度,建立健全質(zhì)量管理體系,確保新產(chǎn)品質(zhì)量,生產(chǎn)加工的食品銷售范圍不超過本行政區(qū)域。

  三、按照有關(guān)法律法規(guī)、國家標準、行業(yè)標準組織生產(chǎn),對原輔料、食品添加劑進貨嚴格把關(guān),嚴格執(zhí)行新產(chǎn)品出廠檢驗制度,保證新產(chǎn)品質(zhì)量符合有關(guān)新產(chǎn)品標準、衛(wèi)生規(guī)范的要求,決不讓不合格新產(chǎn)品出廠銷售。

  四、加強行業(yè)自律,自覺維護市場經(jīng)濟秩序。不生產(chǎn)假冒偽劣食品;不用非食品原料、發(fā)霉變質(zhì)原料、過期食品、病死畜禽生產(chǎn)加工食品,不濫用色素、防腐劑等食品添加劑,不使用不符合要求的食品包裝材料,在生產(chǎn)、加工、儲運、銷售等各環(huán)節(jié)保證食品質(zhì)量安全。

  五、建立完善的售后服務(wù)體系,高度重視消費者的意見,積極妥善處理消費者的投訴和建議,最大限度地滿足消費者的要求,主動召回存在質(zhì)量安全問題的食品,樹立誠實信用的企業(yè)形象。

  承諾單位(蓋章)

  鄉(xiāng)(鎮(zhèn))蓋章

  單位負責人(簽字):

  20___年__月__日

  食品安全承諾書10

  為消費者提供安全的食品是每一個食品生產(chǎn)經(jīng)營者義不容辭的責任,作為食品供應(yīng)商,我們將通過一切行之有效的管理措施,確保食品安全。為此我們鄭重承諾:

  一、嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī),嚴格依照法律法規(guī)和標準要求從事生產(chǎn)經(jīng)營活動,做到誠信守法經(jīng)營。

  二、積極配合采購單位及時提供合法有效的營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證及經(jīng)營生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品第三方檢驗報告等必要證件資料,并保證資料的真實性。

  三、保證產(chǎn)品的包裝、運輸,符合有關(guān)的衛(wèi)生要求,不對產(chǎn)品造成污染。

  四、及時回收驗收不合格的產(chǎn)品,主動召回可能對人身健康安全造成危害的產(chǎn)品。

  如違反上述承諾,本企業(yè)愿意承擔相應(yīng)的法律責任。

  本承諾在雙方合作期間有效。

  承諾單位:________(蓋章)采購單位:________(單位)

  負責人簽名:________負責人簽名:________

  日期:____年____月____日日期:____年____月____日

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