教師安全承諾書匯編六篇
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中,承諾書與我們的生活息息相關(guān),不同的承諾書內(nèi)容同樣也是不同的。你寫承諾書時(shí)總是沒有文字可寫?以下是小編幫大家整理的教師安全承諾書6篇,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
教師安全承諾書 篇1
觀山湖區(qū)金麥(第四)小學(xué)xxxx年教師安全承諾書 我作為一名教師,對(duì)我校安全工作負(fù)有責(zé)任。本人保證:認(rèn)真貫徹落實(shí)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》、《學(xué)校安全工作規(guī)程》、《衛(wèi)生部、教育部〈學(xué)校食物中毒事件行政責(zé)任追究暫行規(guī)定〉》等相關(guān)安全法律法規(guī),深入做好崗位范圍內(nèi)的安全工作,減少和杜絕安全事故,并鄭重承諾:
一、積極落實(shí)學(xué)校安全工作崗位責(zé)任制把安全工作納入班級(jí)管理的重要議事日程,建立健全班級(jí)各項(xiàng)規(guī)章制度,并嚴(yán)格監(jiān)督學(xué)生執(zhí)行,自覺接受學(xué)校的檢查,切實(shí)把安全工作落到實(shí)處。
廣泛深入開展對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。
二、通過(guò)班會(huì)、開設(shè)安全教育課、專欄宣傳、演講等形式,對(duì)學(xué)生進(jìn)行道路交通安安全教育、消防安全教育、食品衛(wèi)生安全教育、安全防范教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教育等,組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)。
三、加強(qiáng)安全工作監(jiān)督檢查。按照責(zé)任分工做好學(xué)生在校期間各時(shí)段的安全監(jiān)管工作。值班到崗,認(rèn)做好晨檢午檢工作、課堂課間及課外活動(dòng)的安全監(jiān)督,加強(qiáng)上學(xué)放學(xué)時(shí)段對(duì)學(xué)生的指揮疏導(dǎo),保證學(xué)生安全上學(xué)、放學(xué)。按照學(xué)校規(guī)定切實(shí)做好教師帶領(lǐng)學(xué)生排隊(duì)放學(xué)制度,并堅(jiān)守崗位認(rèn)真負(fù)責(zé)安全護(hù)送學(xué)生校門。
四、認(rèn)真執(zhí)行班級(jí)安全隱患排查制度。加強(qiáng)班級(jí)的所有設(shè)備管理,隨時(shí)做好對(duì)班級(jí)所有部位及學(xué)生的排查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改。
五、課堂教學(xué)有機(jī)滲透安全教育,認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行課堂教學(xué)活動(dòng),不體罰或變相體罰學(xué)生。
六、學(xué)校、班級(jí)組織學(xué)生集體活動(dòng),要親自參加,認(rèn)真組織,并做到事先進(jìn)行有關(guān)方面的安全教育。
七、制定班級(jí)安全事故的應(yīng)急預(yù)案,組織學(xué)生認(rèn)真參加應(yīng)急疏散、緊急救護(hù)等演練活動(dòng),能夠果斷正確的處置各種突發(fā)事件。
八、班級(jí)發(fā)生嚴(yán)重或重大安全事故要及時(shí)向?qū)W校報(bào)告,不遲報(bào),不謊報(bào),不漏報(bào)。
九、嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行安全制度和規(guī)定,盡職盡責(zé),嚴(yán)防死守,確保不出現(xiàn)重大安全事故,遏制一般事故。
承諾教師簽名:
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20xx年9月1日
教師安全承諾書 篇2
根據(jù)教育局關(guān)于教師實(shí)行“一崗雙責(zé)”的規(guī)定,我作為學(xué)校的一名教師,對(duì)本單位安全工作負(fù)有責(zé)任。本人保證:認(rèn)真貫徹落實(shí)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》,深入做好崗位范圍內(nèi)的安全工作,減少和杜絕安全事故,并鄭重承諾:
一、積極落實(shí)學(xué)校安全工作崗位責(zé)任制,把安全工作納入班級(jí)管理的重要議事日程,建立健全班級(jí)各項(xiàng)規(guī)章制度,并嚴(yán)格監(jiān)督學(xué)生執(zhí)行,自覺接受學(xué)校的檢查,切實(shí)把安全工作落到實(shí)處。
二、廣泛深入開展對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。通過(guò)班會(huì)、開設(shè)安全教育課、板報(bào)宣傳、演講等形式,對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通安全教育、消防安全教育、飲食安全教育、安全防范教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教育等,組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)。
三、加強(qiáng)安全工作監(jiān)督檢查。按照責(zé)任分工做好學(xué)生在校期間各時(shí)段的安全監(jiān)管工作。認(rèn)真做好晨午檢工作、課堂課間及課外活動(dòng)的安全監(jiān)督,加強(qiáng)上放學(xué)時(shí)段對(duì)學(xué)生的指揮疏導(dǎo),保證學(xué)生安全上放學(xué)。按照學(xué)校規(guī)定切實(shí)做好排隊(duì)放學(xué),并堅(jiān)守崗位認(rèn)真負(fù)責(zé)安全護(hù)送學(xué)生出校門、過(guò)馬路。
四、認(rèn)真執(zhí)行班級(jí)安全隱患排查制度。加強(qiáng)班級(jí)、專業(yè)教室的所有設(shè)備管理,隨時(shí)做好對(duì)班級(jí)所有部位及學(xué)生的排查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改。
五、課堂教學(xué)有機(jī)滲透安全教育,認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行課堂教學(xué)活動(dòng),指導(dǎo)學(xué)生正確操作和使用教學(xué)儀器、器材設(shè)備。
六、學(xué)校、班級(jí)組織學(xué)生集體活動(dòng),要親自參加,認(rèn)真組織,并做到
事先進(jìn)行有關(guān)方面的安全教育。
七、制定班級(jí)安全事故的應(yīng)急預(yù)案,組織學(xué)生認(rèn)真參加應(yīng)急疏散、緊急救護(hù)等演練活動(dòng),能夠果斷正確的處置各種突發(fā)事件。
八、班級(jí)發(fā)生嚴(yán)重或重大安全事故及時(shí)向?qū)W校報(bào)告,不遲報(bào),謊報(bào),漏報(bào)。
九、嚴(yán)格按照學(xué)校值班要求做好排查、護(hù)校、記錄、匯報(bào)等工作,按時(shí)記錄《安全日志》和及時(shí)下傳,并認(rèn)真負(fù)好責(zé)任,發(fā)生安全事故要在第一時(shí)間向校長(zhǎng)匯報(bào)。
十、嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行安全制度和規(guī)定,盡職盡責(zé),嚴(yán)防死守,確保不出現(xiàn)重特大惡性事故,遏制一般事故,如發(fā)生責(zé)任事故,接受相應(yīng)處分。
承諾期限:
承諾教師: 單位蓋章:
教師安全承諾書 篇3
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》,我作為幼兒園班級(jí)負(fù)責(zé)人,對(duì)本班的安全工作負(fù)全面責(zé)任。本人保證:認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省關(guān)于安全工作的法律、法規(guī)、政策和工作要求,積極落實(shí)安全工作主體責(zé)任,努力做好本班的安全工作,減少和杜絕安全事故的發(fā)生,并鄭重承諾:
1、教會(huì)幼兒知道幼兒園的名稱、家庭住址、父母姓名,防止意外事故發(fā)生。
2、帶班不遲到,建立接送卡制度,每日接送幼兒時(shí)老師須與家長(zhǎng)見面。離園時(shí)必須交與家長(zhǎng)而且是經(jīng)常接送的家長(zhǎng),如是陌生人應(yīng)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系,得到同村家長(zhǎng)的認(rèn)可。
3、做好晨午檢和幼兒出勤登記工作,晨午檢要做好:一問、二摸、三看、四查?诖锊荒苡行〉兜炔话踩臇|西。如發(fā)現(xiàn)有病者,及時(shí)送醫(yī)院檢查治療。對(duì)無(wú)故不到兩天以上者,應(yīng)做好家訪并做登記。注意對(duì)幼兒的全日觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)幼兒的.異常情況,如發(fā)呆、哭泣、睡覺、臉潮紅、發(fā)白等,對(duì)多例同時(shí)因病不來(lái),上報(bào)幼兒園,再報(bào)鄉(xiāng)衛(wèi)生院防?,進(jìn)一步認(rèn)定傳染病。
4、上班時(shí)間,不與其他教師說(shuō)閑話。教師隨時(shí)隨地把幼兒納入自己的視線中,如有急事離開時(shí),必須妥善交待給其他教師代班后,方可離去。每逢幼兒外出教室(含上廁所)時(shí)做到兩次清點(diǎn)人數(shù)(走時(shí)及返回時(shí)),交接班時(shí)也要清點(diǎn)幼兒人數(shù)。
5、電器用畢要立即拔掉插頭,下班前要關(guān)好門、窗,再次檢查水、電開關(guān)。妥善管理好本班、本室的設(shè)備物品,安全使用,發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理,消滅不安全因素,及時(shí)發(fā)現(xiàn)房屋異常變化,門窗玻璃有無(wú)松動(dòng),教室內(nèi)外與幼兒身高相近的高度范圍內(nèi)有無(wú)裸露釘子,并及時(shí)清除事故隱患。
6、不給幼兒玩體積小、銳利、帶有毒性物質(zhì)的玩具及物品,以免誤塞誤吞,造成傷害。幼兒帶來(lái)的與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)的小物品,教師要收繳,如是值錢物品一定要轉(zhuǎn)交給家長(zhǎng)。
7、每次讓幼兒玩大型玩具,教師要先檢查大型玩具的安全性,無(wú)安全隱患方可使用。
8、幼兒到園下車時(shí),與押車教師交接,本班教師要清點(diǎn)本趟車上本班幼兒是否到齊,帶幼兒站隊(duì)回活動(dòng)室。
9、上車時(shí)間一到,各班教師必須清點(diǎn)幼兒人數(shù),看是否有在廁所的或在室外的,清點(diǎn)無(wú)誤后帶幼兒站隊(duì)上車,并與押車教師交接。不上車的幼兒不準(zhǔn)在戶外活動(dòng)。
10、離園時(shí)為幼兒整理衣服,送還給家長(zhǎng)一個(gè)干凈整潔的孩子。
11、幼兒跌倒或打鬧受傷后,教師要及時(shí)檢查受傷情況。
若違反上述承諾和未履行安全生產(chǎn)職責(zé),導(dǎo)致安全事故的,班級(jí)負(fù)責(zé)人接受以下處罰。
1、班級(jí)負(fù)責(zé)人構(gòu)成犯罪的,接受相應(yīng)的刑事處罰。
2、造成損失的由責(zé)任人負(fù)責(zé),并接受相應(yīng)的處罰。
承諾人:XXX
二○○九年X月X日
教師安全承諾書 篇4
為全面貫徹落實(shí)"預(yù)防為主,安全第一,綜合治理"的工作方針,不斷增強(qiáng)自身的安全防范意識(shí),堅(jiān)決杜絕意外事故的發(fā)生,確保校園平安、穩(wěn)定、和諧發(fā)展,教育教學(xué)工作順利進(jìn)行,特制定以下承諾:
一、教師自身安全承諾
1、積極學(xué)習(xí)國(guó)家的法律法規(guī)及有關(guān)安全工作的規(guī)章制度,模范履行教師職業(yè)規(guī)范,提高自身修養(yǎng)。
2、自覺遵守交通法規(guī),安全行車、規(guī)范停車,不乘坐或駕駛無(wú)牌無(wú)證的各種機(jī)動(dòng)車輛,不酒后駕車,不無(wú)證駕駛。
3、外出時(shí),要維護(hù)教師形象,注意人身安全,做好自我保護(hù)工作。
4、在日常工作中做到安全用電,不擅自拆卸或安裝各種電器設(shè)備。
5、參加學(xué)校組織的各種活動(dòng)及公益勞動(dòng),要做到遵守秩序,注意安全。
6、在實(shí)驗(yàn)、計(jì)算機(jī)、體育教學(xué)活動(dòng)中,做到正確操作,正確使用各種儀器設(shè)備、器材和藥品,切實(shí)保障自己與學(xué)生的安全。
7、在八小時(shí)工作之后的業(yè)余時(shí)間內(nèi),不進(jìn)行酗酒、賭博等不健康的活動(dòng)。
二、對(duì)維護(hù)學(xué)生校園安全穩(wěn)定的承諾
1、在工作中關(guān)心、愛護(hù)學(xué)生,尊重學(xué)生人格,不體罰或變相體罰學(xué)生,保護(hù)學(xué)生的合法權(quán)益,不給學(xué)生布置過(guò)量的懲罰性作業(yè)。
2、教育學(xué)生在校園內(nèi)不追逐打鬧,不隨意攀登校內(nèi)建筑物及大型器械,不準(zhǔn)在樓梯的扶手上滑溜和走廊的護(hù)欄上攀爬,若發(fā)現(xiàn)學(xué)生進(jìn)行不安全活動(dòng)時(shí),要及時(shí)進(jìn)行制止和教育。
3、認(rèn)真參加值班工作,準(zhǔn)時(shí)上、下崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé),及時(shí)處理偶發(fā)事件,勸阻學(xué)生不玩不正當(dāng)?shù)挠螒颉⑽kU(xiǎn)性活動(dòng)。按時(shí)放學(xué),未經(jīng)學(xué)校許可,不提前放學(xué),放學(xué)做好清校工作,督促學(xué)生按時(shí)離校。
4、遵守"誰(shuí)上課誰(shuí)負(fù)責(zé)"的原則。在教學(xué)過(guò)程中細(xì)心觀察、了解學(xué)生在課堂上的表現(xiàn),防止學(xué)生之間發(fā)生口角,避免由于出現(xiàn)打架而導(dǎo)致安全事故發(fā)生。
5、在教學(xué)中堅(jiān)守崗位,不中途擅自離崗,不準(zhǔn)學(xué)生隨意私自離開教學(xué)場(chǎng)所,不將學(xué)生驅(qū)趕出教室,不能以任何理由讓學(xué)生離開校園,對(duì)學(xué)生突發(fā)疾病、意外傷害等事件,及時(shí)通知班主任或?qū)W生家長(zhǎng),并妥善處理。
6、教學(xué)中要經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課、計(jì)算機(jī)課、體育課安全教育,指導(dǎo)學(xué)生正確操作,增強(qiáng)學(xué)生自我保護(hù)意識(shí),避免由于使用不當(dāng)而導(dǎo)致安全事故。
7、教師要了解和掌握基本的安全常識(shí)和急救知識(shí),一旦發(fā)生安全事故,及時(shí)組織救護(hù),保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),及時(shí)告知班主任和受傷學(xué)生的家長(zhǎng),并向?qū)W校匯報(bào)。
8、對(duì)班級(jí)安全工作做到"高度重視,警鐘長(zhǎng)鳴,制度健全,措施有力,常抓不懈,確保安全"。經(jīng)常到班級(jí)教室觀察、定期檢查供學(xué)生教育教學(xué)及開展活動(dòng)的一切設(shè)施,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)上報(bào),及時(shí)整改。
9、有問題做到先找學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)解決,有禮有節(jié),不得隨意吵鬧,不得隨意上訪,時(shí)刻維護(hù)學(xué)校形象。
學(xué)校負(fù)責(zé)人:
承諾人:
20xx年xx月xx 日
教師安全承諾書 篇5
我作為 (單位名稱)的一名教師和安全生產(chǎn)的主要責(zé)任人,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作負(fù)有責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、教育局關(guān)于教師實(shí)行“一崗雙責(zé)”的規(guī)定,我作為石嶺學(xué)校的一名教師,對(duì)本單位安全工作負(fù)有責(zé)任。本人保證:認(rèn)真貫徹落實(shí)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》、《河北省學(xué)校安全工作暫行規(guī)定》、《河北省學(xué)校消防工作暫行規(guī)定》、《衛(wèi)生部、教育部〈學(xué)校食物中毒事件行政責(zé)任追究暫行規(guī)定〉》,深入做好崗位范圍內(nèi)的安全工作,減少和杜絕安全事故,并鄭重承諾:
一、積極落實(shí)學(xué)校安全工作崗位責(zé)任制,把安全工作納入班級(jí)管理的重要議事日程,建立健全班級(jí)各項(xiàng)規(guī)章制度,并嚴(yán)格監(jiān)督學(xué)生執(zhí)行,自覺接受學(xué)校的檢查,切實(shí)把安全工作落到實(shí)處。
二、廣泛深入開展對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。通過(guò)班會(huì)、開設(shè)安全教育課、板報(bào)宣傳、演講等形式,對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通安全教育、消防安全教育、飲食安全教育、安全防范教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教育等,組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)。
三、加強(qiáng)安全工作監(jiān)督檢查。按照責(zé)任分工做好學(xué)生在校期間各時(shí)段的安全監(jiān)管工作。認(rèn)做好晨午檢工作、課堂課間及課外活動(dòng)的安全監(jiān)督,加強(qiáng)上放學(xué)時(shí)段對(duì)學(xué)生的指揮疏導(dǎo),保證學(xué)生安全上放學(xué)。按照學(xué)校規(guī)定切實(shí)做好排隊(duì)放學(xué),并堅(jiān)守崗位認(rèn)真負(fù)責(zé)安全護(hù)送學(xué)生過(guò)馬路。
四、認(rèn)真執(zhí)行班級(jí)安全隱患排查制度。加強(qiáng)班級(jí)、專業(yè)教室的所有設(shè)備管理,隨時(shí)做好對(duì)班級(jí)所有部位及學(xué)生的排查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改。
五、課堂教學(xué)有機(jī)滲透安全教育,認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行課堂教學(xué)活動(dòng),指導(dǎo)學(xué)生正確操作和使用教學(xué)儀器、器材設(shè)備。
六、學(xué)校、班級(jí)組織學(xué)生集體活動(dòng),要親自參加,認(rèn)真組織,并做到事先進(jìn)行有關(guān)方面的安全教育。
七、制定班級(jí)安全事故的應(yīng)急預(yù)案,組織學(xué)生認(rèn)真參加應(yīng)急疏散、緊急救護(hù)等演練活動(dòng),能夠果斷正確的處置各種突發(fā)事件。
八、班級(jí)發(fā)生嚴(yán)重或重大安全事故及時(shí)向?qū)W校報(bào)告,不遲報(bào),謊報(bào),漏報(bào)。
九、嚴(yán)格按照學(xué)校值班要求做好排查、護(hù)校、記錄、匯報(bào)等工作,按時(shí)記錄《安全日志》和及時(shí)下傳,并認(rèn)真負(fù)好責(zé)任,發(fā)生安全事故要在第一時(shí)間向校長(zhǎng)匯報(bào)。
十、嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行安全制度和規(guī)定,盡職盡責(zé),嚴(yán)防死守,確保不出現(xiàn)重特大惡性事故,遏制一般事故,如發(fā)生學(xué)生死亡的責(zé)任事故,接受相應(yīng)處分。
承諾期限:
承諾單位(蓋章):
承諾人簽字:
二xxx年十二月 日
教師安全承諾書 篇6
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》,對(duì)本單位安全工作負(fù)有責(zé)任,本人保證:認(rèn)真貫徹國(guó)家,省,市,縣關(guān)于安全(生產(chǎn))的法律,法規(guī),政策及工作要求。積極落實(shí)校園安全主體責(zé)任制,對(duì)崗位安全工作負(fù)全面責(zé)任,認(rèn)真組織班級(jí)全體學(xué)生學(xué)習(xí)《義務(wù)教育法》《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》等法律法規(guī),規(guī)章,標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定,深入做好崗位范圍內(nèi)的安全工作,減少和杜絕安全事故,并鄭重承諾:
一、積極落實(shí)學(xué)校安全工作責(zé)任制,把安全工作納入班級(jí)管理的重要議事日程,建立健全班級(jí)各項(xiàng)規(guī)章制度,并嚴(yán)格監(jiān)督學(xué)生執(zhí)行,自覺接受學(xué)校的檢查,切實(shí)把安全工作落到實(shí)處。
二、廣泛深入開展對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。通過(guò)班會(huì),開設(shè)安全教育課,板報(bào)宣傳,演講等形式,對(duì)學(xué)生進(jìn)行消防安全教育,交通安全教育,飲食安全教育,安全防范教育,預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教育等,組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)。
三、加強(qiáng)安全工作監(jiān)督檢查。按照責(zé)任分工做好學(xué)生在校期間各時(shí)段的安全監(jiān)管工作。認(rèn)真落實(shí)好對(duì)學(xué)生的晨午檢制度,加強(qiáng)上,下學(xué)時(shí)段對(duì)學(xué)生的指揮疏導(dǎo),保證學(xué)生安全上,下學(xué)。鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)校內(nèi)及校園周邊安全和治安隱患進(jìn)行舉報(bào)。
四、制定班級(jí)安全隱患排查制度。加強(qiáng)班級(jí),專業(yè)教室的所有設(shè)備管理,隨時(shí)做好對(duì)班級(jí)所有部位及學(xué)生的排查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改,特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生嚴(yán)禁攜帶對(duì)人身傷害的刀具入其它物品。
五、課堂教學(xué)有機(jī)滲透安全教育,認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行課堂教學(xué)活動(dòng),指導(dǎo)學(xué)生正確操作和使用教學(xué)儀器,器材設(shè)備。
六、配合學(xué)校聘請(qǐng)公安,司法人員定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全法制教育,開展好班級(jí)安全秩序整治,杜絕一切安全隱患。
七、班級(jí)組織學(xué)生集體活動(dòng),要親自參加,認(rèn)真組織,并做到事先進(jìn)行有關(guān)方面的安全教育。
八、制定班級(jí)安全事故的應(yīng)急預(yù)案,組織學(xué)生開展消防應(yīng)急疏散,緊急救護(hù)等演練活動(dòng),能夠果斷正確的處置各種突發(fā)事件。
九、班級(jí)發(fā)生嚴(yán)重或重大安全事故及時(shí)向?qū)W校報(bào)告,不遲報(bào),謊報(bào),漏報(bào)。
十、嚴(yán)格按照學(xué)校值班要求做好護(hù)校,值班工作,按時(shí)到校交接班做到24小時(shí)不斷現(xiàn)崗,并認(rèn)真負(fù)好責(zé)任,發(fā)生安全事故要在第一時(shí)間向校長(zhǎng)匯報(bào)。 如違反上述承諾,自愿接受相應(yīng)的處罰,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
承諾人:(簽字)
年月日
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