個(gè)人的安全承諾書8篇
在快速變化和不斷變革的新時(shí)代，能夠利用到承諾書的場(chǎng)合越來(lái)越多，承諾書是承諾人對(duì)要約人的要約完全同意的意思，表示以書面形式。怎么寫承諾書才能避免踩雷呢？以下是小編為大家收集的個(gè)人的安全承諾書8篇，歡迎大家分享。
個(gè)人的安全承諾書 篇1
作為從事電力行業(yè)的一名員工，我深刻認(rèn)識(shí)到安全是電力企業(yè)生存發(fā)展基礎(chǔ)，安全事故是痛苦的根源;安全不僅僅是我的權(quán)利，更加是我對(duì)企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù);，電力生產(chǎn)電氣設(shè)備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械多、特種作業(yè)多、高空作范圍多，勞動(dòng)條件和環(huán)境相當(dāng)復(fù)雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險(xiǎn)性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險(xiǎn)會(huì)轉(zhuǎn)化為人身事故。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點(diǎn)：
1、嚴(yán)格遵守電力法、安全生產(chǎn)法及行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，堅(jiān)決貫徹“安全第一，預(yù)防為主 ，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。
2、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格按《電業(yè)安全工作規(guī)程》、反事故措施等進(jìn)行工作。
3、履行崗位安全責(zé)任，為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部門安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為自己安全負(fù)責(zé)。
4、服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，與“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”三大敵人做斗爭(zhēng)，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。堅(jiān)持做到“不安全不作業(yè)，措施不落實(shí)不作業(yè)，隱患不排除不作業(yè)”。
5、遵守交通安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無(wú)駕駛證人員駕駛，開車時(shí)不打手機(jī)、看信息。
6、遵守消防管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場(chǎng)逃生知識(shí)，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。
7、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，不盲目作業(yè)。認(rèn)真執(zhí)行安全確認(rèn)制度，保證每項(xiàng)工作、每個(gè)作業(yè)程序、每個(gè)操作工都能在安全的前提下進(jìn)行。
8、自覺(jué)接受公司、部門、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺(jué)執(zhí)行安全交底和技術(shù)交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。
9、支持公司安監(jiān)部和上級(jí)安監(jiān)部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對(duì)自己不安全行為的批評(píng)和建議并及時(shí)改正。不抱抵觸心理、不打擊、報(bào)復(fù)安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。
10、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對(duì)發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告;接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。
11、積極參加公司舉辦的各種安全培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)、安全活動(dòng)、事故應(yīng)急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全操作水平和安全意識(shí)。
12、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營(yíng)造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價(jià)值觀。
承諾人：XXX
時(shí)間：201X年XX月XX日
個(gè)人的安全承諾書 篇2
為保證安全生產(chǎn)，維護(hù)本人和其他勞動(dòng)者在生產(chǎn)勞動(dòng)中的安全健康，減少傷亡事故的發(fā)生，本人在參加本項(xiàng)工程建設(shè)之前，承諾做到保護(hù)自身安全，不危害他人。在生產(chǎn)活動(dòng)的全過(guò)程中，承諾以下責(zé)任：
1、 承諾本人的身體健康條件能夠滿足所從事的工程需要，沒(méi)有重大疾病隱患，沒(méi)有恐高癥、高血壓、心血管疾病、傳染病、，具備辨別危險(xiǎn)、分辨是非的能力，不從事不能勝任工作。
2、 服從用人單位的安全管理，遵守各項(xiàng)安全管理制度，主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，熟悉所從事作業(yè)的安全操作規(guī)程。
3、 本人承諾在生產(chǎn)活動(dòng)中做到：
1)、凡是進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，必須戴好安全帽，防止物體打擊。
2)凡是參與高處作業(yè)，必須正確佩戴安全帽、拴好安全繩。作業(yè)時(shí)必須將保險(xiǎn)扣系在固定物上，防止高處墜落。不穿硬底鞋在高處作業(yè)。
3)不穿拖鞋作業(yè)，不酒后作業(yè)，作業(yè)時(shí)不開玩笑，集中精神，防止意外事故發(fā)生。
4)從事機(jī)械有高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的作業(yè)時(shí)，不穿裙子、戴手套、圍圍巾、留長(zhǎng)發(fā)，不將其它配飾物懸露。
4、自覺(jué)參加用人單位組織的安全學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)，保護(hù)好自身安全，規(guī)范好自身安全作業(yè)行為。
5、因違反安全操作規(guī)程造成事故隱患，但未發(fā)生傷亡事故，自愿承擔(dān)20元以上100元以下罰款。
6、因違反安全操作規(guī)程造成一般傷亡事故，自愿承擔(dān)100元以上200以下罰款;
7、因違反安全操作規(guī)程造成重大傷亡事故，自愿承擔(dān)200以上1000元以下罰款;
8、自愿遵守地方生活習(xí)俗，如果因?yàn)楸救瞬簧饕鸬胤郊m紛，本人自愿承擔(dān)一切責(zé)任;
9、本人如有違法亂紀(jì)行為、有故意傷害他人的行為、有不服從安全管理的行為，除了接受處罰外，本人自愿離開工地，如有違法行為，將會(huì)主動(dòng)接受司法機(jī)關(guān)的處理。
11、私自下河(塘)洗澡者，一切后果自負(fù)，與公司無(wú)任何關(guān)系。
(本責(zé)任書由施工隊(duì)長(zhǎng)及民工本人簽字蓋章(手印)生效，隨勞務(wù)合同終止而作廢)。
承諾人：XXX
XXXX年XX月XX日
個(gè)人的安全承諾書 篇3
致：XXX公司
__________________（以下簡(jiǎn)稱“本單位（人）”）受_______________委托負(fù)責(zé)________________________。
施工工期為： 年 月 日至 年 月 日。施工人數(shù)約為： 人（名單附后）。
本單位（人）特此聲明愿意接受及遵守___________（項(xiàng)目名稱）外圍場(chǎng)地高空施工安全規(guī)范中的一切管理規(guī)定，包括但不限于遵守如下條款：
一、本單位（人）承諾遵守國(guó)家、北京市制定之全部法律法規(guī)或政策性文件，并遵守貴司制定的___________（項(xiàng)目名稱）區(qū)域內(nèi)一切物業(yè)管理之規(guī)章制度。
二、本單位（人）承諾遵守北京市不時(shí)頒布之臨時(shí)管理措施或限制措施，并按照貴司的要求執(zhí)行該等措施，本單位（人）不因此向貴司提出任何形式的索賠。
三、本單位（人）承諾遵守《施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量安全管理的通知（京建施〔20xx〕248號(hào)）》及其他與高空作業(yè)人員、施工人員安全規(guī)范相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行施工。
四、此外，本單位（人）還承諾：
1、本單位（人）及工作人員具備與本次施工相匹配的全部合法資質(zhì)和作業(yè)許可，并保證工期內(nèi)該等資質(zhì)和許可持續(xù)有效；
2、嚴(yán)格遵守___________（項(xiàng)目名稱）有關(guān)噪音、防塵、有毒有害氣體等施工管理規(guī)定；
3、所有參與本次施工的人員均持有相關(guān)資格證書，具備法定的上崗施工資格條件；
4、本單位（人）已為所有參與本次施工的人員購(gòu)買安全保險(xiǎn)，并發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品；
5、登高作業(yè)人員須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真勘察，按照工作要求結(jié)合建筑物的特點(diǎn)及高空作業(yè)和要求制定相應(yīng)的安全管理方案；
6、配置專職安全員，認(rèn)真做好施工人員安全生產(chǎn)和安全技術(shù)知識(shí)教育工作。提高施工人員安全思想認(rèn)識(shí)，督促施工人員自覺(jué)遵守安全紀(jì)律、制度和法規(guī)，確保萬(wàn)無(wú)一失；
7、保證有足夠的技術(shù)力量安全操作有關(guān)機(jī)械設(shè)備；
8、必須服從貴司的.監(jiān)督和檢查；
9、按照貴司制定的施工時(shí)間計(jì)劃進(jìn)行施工；
10、必須服從貴司為施工人員辦理臨時(shí)施工證件；
11、如遇極端惡劣天氣原因（如：4級(jí)以上大風(fēng)），將及時(shí)匯報(bào)貴司，并在征得貴司同意后停工；
12、按照本承諾書所列之《施工人員名單》委派相關(guān)工作人員，如有變動(dòng)將提前*日通知貴司；
13、遵守本承諾書所列之《施工人員進(jìn)場(chǎng)工作流程》以及貴司不時(shí)作出之相關(guān)修改與解釋。
五、本單位（人）承諾因以下原因造成安全事故或損失責(zé)任由本單位（人）自行承擔(dān)。
1、違反正規(guī)操作規(guī)程操作；
2、拒絕按照物業(yè)公司安全指引操作；
3、施工人員無(wú)證上崗；
4、施工人員無(wú)有效保險(xiǎn)證明；
5、施工人員施工過(guò)程中損壞公共設(shè)施、設(shè)備；
6、施工人員施工過(guò)程中出現(xiàn)任何人員傷亡事故；
7、其他違反法律法規(guī)或本承諾書規(guī)定的事故。
本承諾書自簽發(fā)之日起生效。
本單位（人）負(fù)責(zé)人（蓋章）：
**年**月**日
個(gè)人的安全承諾書 篇4
湖南大學(xué)土木工程學(xué)院20xx級(jí)個(gè)人實(shí)習(xí)安全承諾書 為搭設(shè)更好的就業(yè)平臺(tái)，本人作為湖南大學(xué)土木工程學(xué)院20xx級(jí)的一員，自愿并主動(dòng)參與本行業(yè)的實(shí)習(xí)工作，同時(shí)鄭重承諾：
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)和實(shí)習(xí)企業(yè)的各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全管理規(guī)定，積極參加本單位組織的各項(xiàng)實(shí)習(xí)工作。
2、自愿接受公司及部門等各級(jí)委派的工作，努力提高自身安全意識(shí)及行業(yè)施工技術(shù)水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。
3、在實(shí)習(xí)工作中自覺(jué)遵守本崗位的《施工安全措施》，嚴(yán)格按工程施工規(guī)范和要求進(jìn)行操作，做到不違規(guī)、不蠻干、不冒險(xiǎn)作業(yè)。
4、正確佩戴和使用防護(hù)工具，按要求使用和維護(hù)本崗位的安全防護(hù)設(shè)施。
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)，熟悉交通安全知識(shí)，切實(shí)做好自身出行安全防護(hù)工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。
6、不在實(shí)習(xí)工作期間參加各種非法組織以及非法x銷、非法集會(huì)、游行等活動(dòng)。
7、不私自到自然水域、人工水域及其他無(wú)正規(guī)經(jīng)營(yíng)許可的游泳場(chǎng)所游泳。
8、不去參與任何涉及酗酒、賭博和斗毆等擾亂治安的活動(dòng)。
本人保證履行承諾，在參與工程建設(shè)施工的實(shí)習(xí)期間，發(fā)生任何安全問(wèn)題，與學(xué)校無(wú)關(guān)，且本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任。
承諾人（簽字）：
聯(lián)系方式：
專業(yè)及班級(jí)：
監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）簽字：
系方式：
承諾時(shí)間：
個(gè)人的安全承諾書 篇5
為規(guī)范我院學(xué)生暑假留校學(xué)生管理，確保自己的生命財(cái)產(chǎn)安全，作為自愿要求假期留校住宿的學(xué)生，我就自己的日常行為表現(xiàn)向?qū)W校作出如下承諾：
一、保證留校住宿期間能與平時(shí)一樣嚴(yán)格遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從學(xué)校管理。
二、保證留校住宿期間嚴(yán)格遵守《河源職業(yè)技術(shù)學(xué)院寒暑假留校學(xué)生管理規(guī)定》，服從安排和管理。
三、留校住宿期間保證特別增強(qiáng)安全防范意識(shí)，貴重物品由自己妥善保管。
四、保證嚴(yán)格執(zhí)行我校現(xiàn)行的作息制度，不晚歸，安時(shí)熄燈。
五、保證不在宿舍使用高功率電器，不私自調(diào)換宿舍和留宿外客、異性等。
六、不在宿舍內(nèi)酗酒、、打架斗毆、聚眾喧嘩等。
七、本人承諾在留校期間若有違紀(jì)，自愿接受紀(jì)律處分。
八、本人向輔導(dǎo)員主動(dòng)提出申請(qǐng)同意后，簽訂《寒暑假學(xué)生留校住宿審批表》，并簽署本承諾書。
學(xué)院級(jí)班
簽名：
年月日
個(gè)人的安全承諾書 篇6
個(gè)人行為安全承諾書根據(jù)公司員工勞資考核相關(guān)要求，結(jié)合******項(xiàng)目部生產(chǎn)、生活實(shí)際情況，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)和全體*****員工商議后，做出如下安全行為安全承諾書。
一、按公司勞動(dòng)用工管理規(guī)定，每月工作時(shí)間為22個(gè)工作日，休息8天，并規(guī)定提供一個(gè)休息周期的往返交通費(fèi)（交通費(fèi)用根據(jù)路途不等按地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)支付），原則上一次性休息8天完畢，不提供交通工具。
二、關(guān)于自駕車、摩托車、自行車、搭車、上下班等，公司不予支持，要求乘坐公共交通工具（因公司已支付給個(gè)人交通費(fèi)用）。
三、在22個(gè)工作日期間提供免費(fèi)食宿，在22個(gè)工作日期間員工不準(zhǔn)私自離開駐地。私自開車、摩托車等自有的交通工具通勤的出現(xiàn)事故時(shí)，公司概不負(fù)責(zé)。
四、根據(jù)辦公地理位置特點(diǎn)，對(duì)居住附件的員工在工作日期間內(nèi)，經(jīng)�；丶业脑瓌t不準(zhǔn)許，私自回家通勤的員工在路途中發(fā)生一切安全問(wèn)題，公司不予負(fù)責(zé)，后果自負(fù)。
五、關(guān)于自駕車、摩托車、自行車燈私有交通工具，按****項(xiàng)目部按指定地點(diǎn)依次停放，自我保管、自我負(fù)責(zé)，公司不能提供停車位置，出現(xiàn)刮碰事故自行解決，公司概不負(fù)責(zé)。私家車、摩托車、自行車非工作期間私自帶人、帶物出現(xiàn)問(wèn)題自行解決，后果自負(fù)。以上個(gè)人安全行為承諾書望*****全體員工自行認(rèn)真遵守。
安全承諾人簽字：
20 年 月 日
個(gè)人的安全承諾書 篇7
我在此擔(dān)保個(gè)人的承諾：
1、我了解并且會(huì)遵照公司安全制度及使用安全的工具，到現(xiàn)場(chǎng)務(wù)必正確穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品，不穿高跟鞋上班。我會(huì)保持高度警覺(jué)，并且注意每一個(gè)我所負(fù)責(zé)的活動(dòng)及任務(wù)。
2、上班不遲到、不早退，不睡崗、不脫崗、不串崗;上班期間不玩手機(jī)、不吃東西、不做與工作無(wú)關(guān)的事等。
3、上下班途中嚴(yán)格遵守交通規(guī)則;搭乘合法公共交通工具;乘坐小車副駕駛位置時(shí)系好安全帶，開車時(shí)不打電話、不超速駕駛，不疲勞駕駛，不闖紅燈;按公司規(guī)定路線行駛。騎乘摩托車正確佩戴安全頭盔，不超速，不超員。
4、工作中注意別人的安全，當(dāng)觀察到別人不安全的活動(dòng)時(shí)，我必須要請(qǐng)他們糾正或是停止該動(dòng)作。
5、在上下班時(shí)都遠(yuǎn)離傷害而且?guī)椭诉h(yuǎn)離傷害，要以身作則。
6、在我開始任何工作前，我先三思而后行，同時(shí)要了解工作的內(nèi)容及找尋潛在的危險(xiǎn)，并且確認(rèn)工作的安全性。
7、不隨意開啟設(shè)備;不進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域;在倉(cāng)庫(kù)、電力室、局控、煤磨、油庫(kù)等重點(diǎn)防火部位不抽煙、不隨意動(dòng)火。
8、我會(huì)花時(shí)間確保每一個(gè)工作是安全地執(zhí)行，我會(huì)遵照書面的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，而且當(dāng)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)立即更新。
9、我會(huì)穿戴正確的個(gè)人防護(hù)用品來(lái)工作，而且我會(huì)思考自己執(zhí)行的工作并且做正確的決定。
10、按規(guī)定辦理停送電手續(xù)、高空作業(yè)系好安全帶。
11、我自愿接受公司的安全培訓(xùn)，違反公司安全條例接受處罰。
我承諾：本人已知曉本工作區(qū)域內(nèi)存在的不安全因素，熟悉本崗位《四不傷害防護(hù)卡》內(nèi)容，并鄭重承諾，嚴(yán)格按照安全規(guī)程作業(yè)，防范一切安全風(fēng)險(xiǎn).
承諾人：XXX
時(shí)間：XX年XX月XX日
個(gè)人的安全承諾書 篇8
學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間的人身安全和財(cái)物安全，事關(guān)學(xué)校和社會(huì)的安全與穩(wěn)定，學(xué)校、學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé)，學(xué)生本人更是責(zé)無(wú)旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，保證順利完成學(xué)業(yè)，作為云南財(cái)經(jīng)大學(xué)的在讀學(xué)生，我承諾做到以下幾點(diǎn)：
一、在就學(xué)期間，嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從學(xué)校和學(xué)院的管理，遵守社會(huì)公德，尊重民族同學(xué)的風(fēng)俗習(xí)慣。
二、嚴(yán)格遵守學(xué)校和學(xué)院關(guān)于安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅(jiān)決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時(shí)向?qū)W院和學(xué)校有關(guān)部門報(bào)告。任何因違反安全規(guī)定而造成的不良后果，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。
三、不在校內(nèi)進(jìn)行傳教及宗教聚會(huì)等活動(dòng)。不組織和參與非法集會(huì)、游行、簽名活動(dòng);不組織和參與無(wú)安全保障的活動(dòng)(如外出旅游、到江河湖泊水庫(kù)游泳等)。否則，造成的后果全部由本人自己承擔(dān)。
四、根據(jù)學(xué)校規(guī)定，學(xué)生一般由學(xué)校在校內(nèi)安排住宿，原則上不允許到校外住宿。如確需到校外住宿(包括昆明的同學(xué)回家住宿)，我承諾辦理以下相關(guān)手續(xù)：
(一)首先，由本人向班主任提交書面申請(qǐng)，內(nèi)容包括：我的姓名、所在學(xué)院和班級(jí)、申請(qǐng)到校外住宿的理由，書面聲明“住宿校外是我本人的意愿，住宿校外期間不管發(fā)生什么安全責(zé)任事故，均與學(xué)校無(wú)關(guān)，由我自己承擔(dān)全部責(zé)任”。若回家住宿，我會(huì)如實(shí)向?qū)W院提供家庭聯(lián)系電話和家長(zhǎng)姓名，以供學(xué)院核實(shí);若在校外租房住宿，我會(huì)及時(shí)提交住房租賃合同復(fù)印件等相關(guān)材料。凡在校外住宿的學(xué)生，同時(shí)還要提交家長(zhǎng)同意外出住宿并聲明自負(fù)安全責(zé)任的材料。
(二)班主任審核簽字后，將相關(guān)材料交學(xué)院學(xué)生管理中心，由學(xué)生管理中心報(bào)學(xué)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批，并由學(xué)生管理中心備案。
(三)經(jīng)學(xué)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，學(xué)生才能搬到校外住宿地點(diǎn)住宿。若在校外租房住宿，入住后，我會(huì)及時(shí)去住宿地所屬公安派出所辦理住宿登記。
(四)在校外住宿期間，做到：注意自己的人身和財(cái)產(chǎn)安全，防止不法侵害;注意安全使用煤氣、電器，不違規(guī)用電;注意交通安全;經(jīng)常保持與學(xué)院聯(lián)系，如更改聯(lián)系電話或住址，我會(huì)及時(shí)告知班主任老師。
五、為減少和杜絕學(xué)生宿舍火災(zāi)隱患，承諾不在宿舍內(nèi)亂拉亂接電線、生火做飯;不使用明火燈具(如蠟燭、酒精燈、電爐、電熱棒等);不躺在床上抽煙、亂扔煙頭;不在宿舍內(nèi)焚燒雜物等。
六、遵紀(jì)守法，遵守宿舍管理制度。我保證在每天23:30以前回到宿舍就寢;不留宿他人，不在外留宿;不在宿舍內(nèi)存放易燃、易爆、有毒、有害物品或管制刀具等危險(xiǎn)物品。
七、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
八、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關(guān)我的人身和財(cái)產(chǎn)安全的事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。
本《承諾書》于學(xué)生在云南財(cái)經(jīng)大學(xué)就讀期間有效，共一式三份，由學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)、云南財(cái)經(jīng)大學(xué)東盟學(xué)院各持一份。
承諾人(本人簽名)：_____________ (系______________學(xué)生)
_______年____月___日
學(xué)生家長(zhǎng)閱后同意學(xué)生外出居住并自負(fù)安全責(zé)任簽字：____________________年____月___日
班主任確認(rèn)后簽字：_____________
_______年____月___日
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