放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書范文（通用12篇）
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，需要使用承諾書的場合越來越多，在寫作上，承諾書有一定的書寫規(guī)范。那么問題來了，到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)某兄Z書呢？下面是小編為大家收集的放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書范文，希望對大家有所幫助。
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 1
為了增強(qiáng)安全防范意識(shí)，確保平安，維護(hù)和學(xué)校正常教學(xué)秩序。我決心做到以下幾點(diǎn)：
一、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí)。
二、正確處理同學(xué)關(guān)系包括男女同學(xué)之間的關(guān)系，不給別人起外號(hào)，不打架斗毆，不攜帶火柴、打火機(jī)、管制刀具、棍棒、鞭炮等危險(xiǎn)物品進(jìn)入學(xué)校。不勾結(jié)校外人員來校滋事、打架、擾亂教學(xué)秩序。
三、不攀爬圍墻、欄桿、宿舍、教室及樹木等。
四、不在教室內(nèi)打打鬧鬧，或耍弄教具或掃把等，上下樓梯靠右行“不擁擠、不奔跑、不推搡”。
五、不在樓梯、走廊上追逐打鬧、推撞、起哄。
六、不在學(xué)校內(nèi)打撲克、走棋等；不亂丟垃圾，保持教室、校園清潔。
七、不逃學(xué)、不曠課；不遲到、不早退，按時(shí)上課、上操；有事必須當(dāng)面向班主任請假，由班主任寫請假條經(jīng)過門衛(wèi)同意方可離校；不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳、電玩城、游戲室等娛樂場所。
八、不吸煙，不喝酒，不染發(fā)，不剪碎發(fā)、怪發(fā)，不穿奇裝異服，著裝整齊，在學(xué)校不穿拖鞋、三耳拖、高跟鞋、高底鞋、背心。
九、不私拉電線、電器；不帶手機(jī)到學(xué)校，不在教室充電。
十、在校外行走時(shí)不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；做到自行車鈴、閘、鎖齊全，路途中堅(jiān)決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”。不騎摩托車、電動(dòng)車來學(xué)校。
十一、注意飲食安全，不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點(diǎn)就餐。
十二、放學(xué)后按時(shí)回家，不在外逗留或夜不歸宿。
十三、不私自動(dòng)別人的'物品；不損壞公物，如損壞則照價(jià)賠償；不勒索、盜竊、損毀他人財(cái)物。
十四、不到江河、水庫中游泳或釣魚。
我保證做到以上十四點(diǎn)，若自己發(fā)生不安全事故與班主任、老師、學(xué)校無關(guān)，后果由我本人及本人家長負(fù)責(zé)。
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20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 2
為貫徹落實(shí)國家、學(xué)校有關(guān)安全工作管理規(guī)定，防患于未然，提高學(xué)生的自防、自衛(wèi)、自治、自救能力，確保學(xué)生的人身和財(cái)產(chǎn)安全，按照學(xué)校相關(guān)規(guī)定，特制定以下承諾:
1、放假按時(shí)回家，決不在外停留，回家前打電話通知家長，回家后第一時(shí)間與班主任老師取得聯(lián)系（手機(jī)短信）。
2、嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)、遵守學(xué)校有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁參與不法活動(dòng)，嚴(yán)禁違法犯罪事情發(fā)生。不參與非法組織活動(dòng)，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒、不參與賭博或變相賭博活動(dòng)。
3、遵守交通法規(guī)，回家和返校途中不乘坐超載車輛，不乘坐非法運(yùn)營車輛，不乘坐無牌、無照、無保險(xiǎn)的“三無”車輛，不乘坐非客運(yùn)車輛和無資質(zhì)車輛。橫穿馬路有人行道一定要走人行道，注意來往車輛，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。
4、增強(qiáng)自我防范和保護(hù)意識(shí)，不在危險(xiǎn)地段逗留和玩耍，嚴(yán)防危險(xiǎn)事故發(fā)生。遇雷雨天氣，不得在大樹、高大建筑物下避雨，并注意無蓋下水道，不在危險(xiǎn)房屋、墻壁下逗留。
5、樹立安全第一的思想意識(shí)，自覺做好防火、防騙、防盜和用電等安全防范。
6、注意食品衛(wèi)生安全。遠(yuǎn)離毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險(xiǎn)情況要及時(shí)呼救并報(bào)警。
7、正確交友，外出辦事時(shí)，先征得父母同意，不得擅自外出或過夜不歸宿。
8、認(rèn)真完成老師布置的假期任務(wù)，合理安排每天的學(xué)習(xí)時(shí)間，不沉迷電視、網(wǎng)絡(luò)，利用假期為下學(xué)年度的`學(xué)習(xí)任務(wù)做好充分的準(zhǔn)備。
9、提前做好開學(xué)準(zhǔn)備，按時(shí)返校。在離校和返校途中，注意人身財(cái)產(chǎn)安全，尤其是交通安全。
本人鄭重承諾，以上事項(xiàng)已知曉，并保證在假期中嚴(yán)格遵守，凡因違反上述規(guī)定產(chǎn)生的一切后果及責(zé)任由本人負(fù)責(zé)，與學(xué)院無關(guān)。
本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀《廣南縣第四中學(xué)校放假學(xué)生離校安全承諾書》，現(xiàn)鄭重承諾一定嚴(yán)格遵守其規(guī)定及注意事項(xiàng)！
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20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 3
為確保人身安全，樹立安全意識(shí)，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，我保證如下：
1、不攜帶管制刀具或者鐵條、鋼管等物品到校。
2、不在校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時(shí)一定要確保安全。
3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學(xué)校建筑施工場地玩�；顒�(dòng)。
4、上下樓梯靠右行走，不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠。
5、愛護(hù)校園內(nèi)的'電線、電器、電器開關(guān)、插座；有損壞現(xiàn)象的不觸摸。
6、體育活動(dòng)嚴(yán)格服從老師指揮，嚴(yán)守操作規(guī)程，不擅自行動(dòng)，不在體育設(shè)施上做危險(xiǎn)動(dòng)作。
7、嚴(yán)格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學(xué)、不出走，及時(shí)回家按時(shí)返校。
8、遵守交通法規(guī)，維護(hù)社會(huì)秩序，不乘坐不合格車輛。
9、校外不與不良分子交往，不打架斗毆。不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧
10、在校期間嚴(yán)格遵守學(xué)校相關(guān)的安全制度和條例。
11、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
12、不能到河邊、池溏、深溝等地方玩耍、釣龍蝦等，也不要靠近水井、糞坑、沼氣池等；不要進(jìn)入無人空房、地窖等地方；要避開變壓器、高壓電線；不要攀爬水塔、電桿、屋頂、高墻；這些地方非常容易發(fā)生危險(xiǎn)，稍有不慎，就會(huì)造成傷亡事故。
13、不要在夜晚、天黑時(shí)外出玩耍，容易發(fā)生危險(xiǎn)。另外沒有家長的帶領(lǐng)，不允許私自外出，如確實(shí)需要外出，必須經(jīng)家長同意后方可外出，并注意隨時(shí)和家長聯(lián)系。
上述承諾，承諾人將守約，請老師和家長監(jiān)督。
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20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 4
第一小學(xué)：
我的.孩子xxx，性別x，今年xx歲，在xx年級(jí)班就讀，因?yàn)楹⒆拥模ǜ绺缃憬悖┈F(xiàn)在在一小就讀，我們監(jiān)護(hù)人工作繁忙也不便及時(shí)接送孩子。因此，我們監(jiān)護(hù)人決定從即日起讓孩子放學(xué)后和（哥哥，姐姐）一起回家，孩子在校外的一切安全問題由我們?nèi)珯?quán)負(fù)責(zé)，一切安全責(zé)任皆與老師與學(xué)校無關(guān)。
特立此書為證！
本承諾書有效期從20xx年xx月xx日——20xx年xx月xx日。
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20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 5
xx小學(xué)：
我的'孩子xx,性別xx，今年xx歲，在xx年級(jí)xx班就讀，因?yàn)楹⒆拥?哥哥姐姐)現(xiàn)在在一小就讀，我們監(jiān)護(hù)人工作繁忙也不便及時(shí)接送孩子。因此，我們監(jiān)護(hù)人決定從即日起讓孩子放學(xué)后和(哥哥，姐姐)一起回家，孩子在校外的一切安全問題由我們?nèi)珯?quán)負(fù)責(zé)，一切安全責(zé)任皆與老師與學(xué)校無關(guān)。
特立此書為證!
本承諾書有效期從20xx年xx月xx日。
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20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 6
孩子是祖國的未來，家庭的希望。家長是孩子的監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)著孩子安全的重任。我園地處山區(qū)，交通安全尤為重要，家長要充分認(rèn)識(shí)到幼兒安全的重要性，牢固樹立安全第一的`思想，對幼兒的接送安全不能有絲毫的麻痹和僥幸心理。為了確保您的孩子在入園、離園時(shí)段、路段接送幼兒的安全，我們真誠地希望得到家長的鼎力支持，密切配合我園做好幼兒的安全接送工作。請家長做以下承諾：
1、我們承諾在幼兒園規(guī)定的時(shí)段里送孩子到幼兒園和接回孩子。（上午8：00-8：30入園，下午3：30-4：00離園）
2、我們承諾每天把孩子安全送到教室內(nèi)交給老師，不在路上給孩子買零食吃。
3、我們承諾自行車、電動(dòng)車、摩托車不駛?cè)胗變簣@內(nèi)。
4、我們承諾駕駛摩托車、電動(dòng)車、機(jī)動(dòng)三輪車時(shí)帶好頭盔（包括家長和幼兒）。堅(jiān)決不乘坐無牌無照、超載、超員、超速的任何車輛等。不讓未成年人接送幼兒，不讓幼兒自己回家。
5、我們承諾每天固定人員接送幼兒，若有變化，提前告知幼兒園。
6、我們承諾在送孩子時(shí)檢查好孩子的物品，不將危險(xiǎn)品、玩具等帶到幼兒園。
7、我們承諾，將嚴(yán)格遵守以上的安全事項(xiàng)。如果不遵守以上安全事項(xiàng)，發(fā)生安全問題，自行全權(quán)負(fù)責(zé)，不讓幼兒園負(fù)任何責(zé)任。
家長：
日期：
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 7
各位家長：
近來，在我校放學(xué)時(shí)段，常有社會(huì)上的閑散青少年在學(xué)生回家路途騷擾、欺負(fù)學(xué)生的現(xiàn)象發(fā)生，特別是晚自習(xí)放學(xué)后不安全因素更為嚴(yán)重。關(guān)注孩子的健康成長是我們共同的`心愿，按時(shí)接送孩子，加強(qiáng)孩子安全教育和管理，增強(qiáng)防范能力，為孩子撐起一片平安的藍(lán)天，也是家長履行監(jiān)護(hù)責(zé)任的一個(gè)重要方面�，F(xiàn)就家長按時(shí)接送孩子問題提出如下要求，并請家長履行職責(zé)。
一、家長要按學(xué)校作息時(shí)間接送孩子，堅(jiān)持天天接送。如家長不能按時(shí)到校門口接孩子，對于自己回家的學(xué)生，在放學(xué)途中發(fā)生任何安全事故均與學(xué)校無關(guān)，一切責(zé)任家長自負(fù)。
二、孩子有事有病不來上學(xué)，必須向班主任老師請假。家長有事來接孩子出校門，必須帶孩子到班主任老師處辦理請假手續(xù)，方可離校。
三、七、八年級(jí)走讀生，下午接回家后不要讓孩子隨意到外玩耍、避免其到網(wǎng)吧、游戲廳、歌廳等營業(yè)性娛樂場所，更要防范發(fā)生打架斗毆事件和在外留宿的現(xiàn)象。
家長：
日期：
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 8
尊敬的家長：
關(guān)愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長的共同責(zé)任，為達(dá)到家園一致教育的良好效果，特制定如下安全接送協(xié)議，望家長理解配合。
一、請家長每天上午7：40-8：40之間，下午1：50-2：30之間將孩子送到園內(nèi)，為了孩子的安全，入園時(shí)必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當(dāng)面交接；不要讓孩子自行在園內(nèi)玩耍，以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前，一切安全問題由家長負(fù)責(zé)。
二、為安全起見，請家長不要讓孩子攜帶貴重物品、危險(xiǎn)物品入園。幼兒來園前請家長注意查看幼兒的口袋，如發(fā)現(xiàn)有危險(xiǎn)物品（如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃、打火機(jī)等物品，易堵塞幼兒呼吸道的食品）應(yīng)立即取出，并及時(shí)對孩子進(jìn)行教育。
三、一般情況，不要讓幼兒無故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來園，請事先向教師遞交假條做好請假工作并備案。
四、孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時(shí)，為了安全，被委托來接送幼兒的人，應(yīng)具備完全行為能力（年滿十八歲以上的正常人）。并請?zhí)崆奥?lián)絡(luò)老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關(guān)系告訴老師。
五、幼兒由接送人從老師手中接過后一切安全問題由接送人負(fù)責(zé)。為保證孩子離園時(shí)的安全，請家長注意：離園時(shí)，因幼兒和家長過于密集，為了確保幼兒的安全，請?jiān)诮雍⒆訒r(shí)能盡快離園，如需帶孩子在戶外場地玩耍，切記要做好安全防護(hù)工作，如在此期間發(fā)生意外，一切責(zé)任由家長自負(fù)。
六、未經(jīng)許可，家長不要擅自進(jìn)入幼兒教室；
七、幼兒來園、離園路上及在園外的'一切安全責(zé)任全部由家長負(fù)責(zé)。
1.加強(qiáng)交通安全宣傳教育，引導(dǎo)學(xué)生遵守交通規(guī)則，不乘坐非法營運(yùn)及不符合要求的車輛。
2.下午放學(xué)后，學(xué)校安排保安（門衛(wèi)）及值日教師把學(xué)生護(hù)送到大門外，學(xué)生自行回家。
3.教育、督促學(xué)生放學(xué)后按時(shí)回家，不在公路及兩旁玩耍、游戲等。
八、家長方面：
1.保證不讓學(xué)生乘坐無牌、無證、報(bào)廢、超員車輛及農(nóng)用車、拖拉機(jī)、三輪車、低速載貨汽車或騎摩托車上、下學(xué)。
2.自發(fā)組織合伙租用車輛接送學(xué)生上、下學(xué)的社會(huì)車輛，交通安全自行負(fù)責(zé)。
3.雨雪天和暴雨天家長要安全接送學(xué)生上、下學(xué)；如當(dāng)天天氣惡劣，家長可不讓學(xué)生到校上學(xué)，避免因天氣或地質(zhì)災(zāi)害給學(xué)生造成意外傷害，但應(yīng)及時(shí)電話告知班主任。
4.騎自行車上下學(xué)的學(xué)生，家長應(yīng)教育學(xué)生自覺遵守交通規(guī)則，不并排騎車，不帶人騎車。
5.教育學(xué)生按時(shí)上學(xué)，放學(xué)后按時(shí)回家，不在公路及兩旁逗留、玩耍等。
本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校、家長各一份。本責(zé)任書自雙方簽字后生效。
家長：
日期：
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 9
根據(jù)上級(jí)通知，學(xué)校決定從20xx年5月2日開始學(xué)生午休。為了進(jìn)一步加強(qiáng)我校學(xué)生午休的管理，杜絕安全事故的發(fā)生，結(jié)合我校實(shí)際特制定本責(zé)任書。
1、為了保證孩子們有足夠的睡眠時(shí)間，有充沛的精力投入學(xué)習(xí)，學(xué)校決定從5月2日開始安排午睡。午睡時(shí)間12：30——14：20，由于學(xué)校不具備午休條件，因此，要求學(xué)生全部在家午睡。
2、家長要加強(qiáng)學(xué)生上學(xué)、返家途中的管理，特別是不準(zhǔn)學(xué)生私自到河、塘、庫等水域洗澡，嚴(yán)禁在河邊或池塘釣魚、玩耍;在上學(xué)放學(xué)途中要注意交通安全，要教育孩子遵守交通規(guī)則。我校夏季作息時(shí)間為上午8:00上課，11：30放學(xué);12：30—14：20午休;下午14：30上課，17：10放學(xué);請家長督促學(xué)生按時(shí)上學(xué)和返家，如未按時(shí)返家，請及時(shí)與班主任和學(xué)校負(fù)責(zé)人聯(lián)系。
3、學(xué)生在家午休，家長要認(rèn)真監(jiān)督，及時(shí)提醒學(xué)生按時(shí)起床，按時(shí)到校。學(xué)校規(guī)定2:20以前禁止學(xué)生到校，嚴(yán)禁學(xué)生中午期間不午休而到處亂竄、在路上逗留、玩耍，甚至到野外水域洗澡、玩耍;家長(或監(jiān)護(hù)人)要切實(shí)做好學(xué)生在家午休期間的管理工作。
4、午休期間，學(xué)校將凈校，學(xué)生不得以任何理由在學(xué)校逗留;下午14:20學(xué)校開大門，學(xué)生方可進(jìn)入校園。
5、本責(zé)任書從雙方簽字之日起至秋季學(xué)生午休結(jié)束期間有效。
午休期間，家長是孩子的'第一安全監(jiān)護(hù)人，家長要承擔(dān)學(xué)生的一切安全責(zé)任。望各位家長要高度重視，密切配合，確保子女按時(shí)午睡，按時(shí)上學(xué)，嚴(yán)防一切意外事故的發(fā)生。如有異常情況請及時(shí)與學(xué)校、班主任聯(lián)系。
學(xué)校聯(lián)系電話：xx
校長聯(lián)系電話：xxx
班主任聯(lián)系電話：xx
家長(或監(jiān)護(hù)人)(簽字)：xx
學(xué)生(簽字)：xx
班主任(簽字)：xx
時(shí)間：xx
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 10
為了使我們的安全工作做的'更加周密，讓走讀生家長能配合學(xué)校做好學(xué)生的安全教育工作，讓走讀生家長增強(qiáng)安全意識(shí)，明確自己的安全教育責(zé)任，特制定安全責(zé)任如下：
1、我校學(xué)生若不想在學(xué)校住宿，可由本人和家長向?qū)W校提出走讀申請，經(jīng)學(xué)校政教處批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。
2、走讀生一律不得在校上晚自習(xí)，家長要為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)安全舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)。
3、學(xué)校要求走讀生家長每天負(fù)責(zé)接送該生，嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家，做到不遲到、不早退，不缺課，不曠課，按時(shí)作息。
4、走讀生家長應(yīng)教育學(xué)生注意交通安全，教育孩子在家長不能接送的時(shí)候，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故發(fā)生。
5、在離校期間，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)。
6、走讀生家長要配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行多方面的安全教育，并主動(dòng)為學(xué)生購買保險(xiǎn)（學(xué)生人身意外傷害險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）。
7、走讀生家長應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動(dòng)配合學(xué)校搞好管理。
本《走讀生家長安全責(zé)任書》一式兩份，家長和學(xué)校各執(zhí)一份。
承諾人：
20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 11
尊敬的學(xué)生家長：
由于部分家庭離學(xué)校的距離較遠(yuǎn)，有些學(xué)生現(xiàn)在是乘車上學(xué)和放學(xué)回家，這雖然方便了學(xué)生上學(xué)，但也存在著一些不容忽視的安全隱患。為了確保學(xué)生的人身安全，按照上級(jí)有關(guān)規(guī)定，學(xué)校同家長簽訂學(xué)生上學(xué)、放學(xué)乘車安全書，提醒家長要時(shí)刻繃緊安全這根弦，給學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個(gè)安全成長的環(huán)境。
一、學(xué)校禁止未滿12周歲的學(xué)生騎自行車上下學(xué)。
二、乘坐車輛時(shí)，家長要選擇證件齊全，牌照完備，有營運(yùn)手續(xù)的車輛，不坐三無車輛，不乘坐農(nóng)用車、三輪車、手扶拖拉機(jī)、報(bào)廢車輛。
三、超載超員是造成惡性交通事故的重要原因，要求家長只接自己的孩子，不要載其他學(xué)生，以免造成事故時(shí)，不愿承擔(dān)責(zé)任問題。
四、家長要教育學(xué)生等車輛停穩(wěn)后方可上車、下車。家長教育學(xué)生不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等垃圾。
五、學(xué)生下車時(shí)家長應(yīng)教育學(xué)生注意觀察，防止被其它車輛撞傷。
六、學(xué)校要求住宿生家長在周一——周五住宿期間不得接回孩子（學(xué)生生病時(shí)，值班教師會(huì)及時(shí)聯(lián)系家長的，經(jīng)教師打電話方可接回），這樣可以逐步鍛煉學(xué)生自理自立的'生活習(xí)慣。
珍愛生命，安全第一，學(xué)校將繼續(xù)加強(qiáng)對學(xué)生的安全教育，如因家長和學(xué)生不能遵守上級(jí)有關(guān)法律法規(guī)、學(xué)校規(guī)章和要求違反安全責(zé)任書規(guī)定，造成不良后果的將由學(xué)生及家長承擔(dān)責(zé)任。
承諾人：xxx
時(shí)間：20xx年xx月xx日
放學(xué)獨(dú)自回家安全承諾書 12
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
我的'孩子xxx，性別xxx，今年xxx歲，在天府新區(qū)第四小學(xué)年級(jí)班就讀，因?yàn)閤xx。因此，我們監(jiān)護(hù)人決定從即日起讓孩子放學(xué)后自行回家，孩子在校外的一切安全問題由我們監(jiān)護(hù)人全權(quán)負(fù)責(zé)，一切安全責(zé)任皆與老師與學(xué)校無關(guān)。
特此承諾。
承諾書有效期為20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。
承諾人（簽字、手印）：
20xx年xx月xx日
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