教師個人工作調(diào)動申請書13篇
在當今不斷發(fā)展的世界，很多事項都需要使用申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編幫大家整理的教師個人工作調(diào)動申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
教師個人工作調(diào)動申請書1
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我叫xx，男，xx年xx月出生，x人，xx年畢業(yè)于xx大學xx專業(yè)，通過xx年招考，參加工作，現(xiàn)在在xxxx任教。
我自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務(wù)，教學成果較好。
在這本來充滿希望的年代里，在這本應(yīng)開心的歲月里，而我的心卻被生活一塊一塊地擰碎。我的父母親住在xx，年事已高，病痛不斷，身體一天不如一天，哥哥為了生計，長期在浙江打工，二老本身已經(jīng)需要他人照料，但還要照顧兩個年幼的孫子，生活壓力很大。都說家是最溫馨的地方，但殊不知我的家只剩下空巢老人和留守兒童了。這讓我夜不能寢，十分內(nèi)疚。我現(xiàn)在幾乎每天都在xx鎮(zhèn)與xx鎮(zhèn)之間往返(往返路程有xx多里)，身心俱疲，惟有鼓勵自己需要繼續(xù)在艱難困苦中潛行。
在此，特向貴局申請，從xx鎮(zhèn)調(diào)到xx鎮(zhèn)繼續(xù)教育工作。因此，懇請領(lǐng)導能體諒我家庭生活上的不便與困難，審驗我的調(diào)動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作搞得更好，著重考慮我們的請求。如果領(lǐng)導同意了我的申請，那么，我堅信，不用再為家庭擔憂的'我，將能騰出更多的精力投入到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為xx教育事業(yè)的欣欣向榮繼續(xù)抒寫勝利的篇章。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書2
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
申請人：xx，xx省xx縣人，大專畢業(yè)，本科在讀，于xx年3月通過事業(yè)單位招聘考試，被分配在xx縣xx鎮(zhèn)xx小學從事教育工作至今。自參加工作以來，本人服從學校領(lǐng)導安排，連續(xù)三年半擔任班主任及校遠程教育管理員工作，并先后從事三至五年級數(shù)學、全校英語等教學工作。工作兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并積極參加各類活動。在工作中學到了很多知識，在教學上取得了優(yōu)異成績，自身也得到較好發(fā)展。在領(lǐng)導的關(guān)懷下，我非常熱愛教育工作，嚴格要求自己，對學校和學生產(chǎn)生了感情。
可是，擺在我面前的問題，卻是現(xiàn)實和殘酷的'。我家在xxxx，工作在xx，兩地相距3xx公里，交通非常不方便。從戈令回家一趟，至少需要3～4天時間，車費也得花費xx多元。家里父母體弱多病，丈夫在xxxx上班，休息時間少而短，沒有探親假，離家也很遠，無法照顧家人。這些，給我生活帶來諸多不便，也給工作帶來很大壓力。20xx年8月，我要求調(diào)回xx縣教育部門工作，xx縣同意接收，xx縣以學校已經(jīng)開學而不同意放行;20xx年8月，我又要求調(diào)回xx縣工作，xx縣同意放行，xx縣當年不接收中專生而未能調(diào)回。
綜上所述，為解決我家庭的實際困難，免除我工作的后顧之憂，今年再次申請調(diào)回xx縣xx鎮(zhèn)從事教育工作。懇請縣人民政府領(lǐng)導體諒我的多種困難，批準我的調(diào)動申請。如果政府同意了我的申請，那么我一定將原來在學習和工作中學到的知識運用到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為xx縣教育事業(yè)貢獻自己的一切力量!此致敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書3
尊敬的教育局領(lǐng)導：
您好！
本人是xx鎮(zhèn)xx小學的教師，丈夫是xx中學的教師，安家在xx中學。為了工作，我每個星期一早上7點都要離家，開摩托車到xx小學；星期五下午放學又要開車回家，路途遙遠，經(jīng)過很多偏僻的山頭，危險重重，來回一趟大概要一個小時。無論是感冒發(fā)燒，每個星期都要走上一趟，有突發(fā)事情時要來回幾趟，非常辛苦，影響工作。
我和丈夫兩地分居，風里來，雨里去，造成很多工作的不便和浪費時間不說，還有一個重要的問題急需解決，就是家婆年邁，行動不便，已經(jīng)七十多歲，因家公和丈夫的兄長意外去世，她由丈夫贍養(yǎng)，丈夫由于工作問題無法很好地照顧她，需要我照料她的'日常生活。
為了能調(diào)入xx中學，照顧家婆，本人已取得了中學教師資格證書，已就讀xx師范學院本科。
現(xiàn)我請求上級領(lǐng)導把我調(diào)到xx中學工作，以便更好地照顧我的家婆，也讓我和丈夫能夠安心工作，為人民的教育事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻，懇請領(lǐng)導幫助解決。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
教師個人工作調(diào)動申請書4
尊敬的xx縣教育局各位領(lǐng)導：
您好！
感謝您百忙之中抽空閱讀此申請書。
我叫xxx，我于20xx年x月從xx鄉(xiāng)調(diào)到xx鄉(xiāng)xx小學工作至今，在家里面，我是這個家的頂梁柱，由于父母年老多病。需要人照顧。
我是個比較外向的人，無論對生活還是工作，我都充滿了熱忱，用積極樂觀向上的態(tài)度面對教育事業(yè)，同時也使我充滿了動力，良好的人格和性格使我與教育的同事們相處愉快，讓我懂得更多與人相處的.道理和技巧，懂得教書育人是我的人生航標。
為解決實際困難，免除后顧之憂，更好地投身到教育教學工作中，我希望就近調(diào)回老家xx鎮(zhèn)xx小學進行教育工作。特請領(lǐng)導批準。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
教師個人工作調(diào)動申請書5
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
申請人：xxx，女，19xx年11月出生，xx縣xx人，大學�？茖W歷，現(xiàn)在xx中心小學工作;于19xx年9月參加工作，19xx年9月至19xx年7月在xx鎮(zhèn)團結(jié)村xx小學工作，19xx年7月調(diào)至xx中心小學工作，至今已在山區(qū)工作21年。本人自參加工作以來，遵紀守法，遵守校紀、校規(guī)，團結(jié)同志，服從領(lǐng)導的安排，愛崗敬業(yè)，認真做好各項工作，能按時、按質(zhì)、按量完成學校布置的`各項工作任務(wù)。
我患有類風濕性關(guān)節(jié)炎，因長期服藥，每月要到縣醫(yī)院進行一次檢查，又因節(jié)假日周末要到平原家中照看女兒，經(jīng)常往返于平原與xx之間，對于病情康復非常不利，還無意間加重了病情;丈夫在縣農(nóng)業(yè)局上班，我們夫妻長期兩地分居，現(xiàn)在女兒年僅9歲，在縣一小讀書，照看女兒成了我們家的一件大事，我們?yōu)榇藗噶四X筋，實在沒有別的辦法，為解決家庭實際困難，免除后顧之憂，更好的投身工作，特向領(lǐng)導提出申請，請求將本人調(diào)到xx縣職業(yè)高級中學從事后勤工作，懇請領(lǐng)導給予批準。在此深表感謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書6
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我叫xx，是一名高級語文教師。自xxxx年3月31日分配到小學以來，我把全部身心撲在教育事業(yè)上，數(shù)年來我恪盡職守，全心全意地做好本職工作，得到了西雅圖鎮(zhèn)上領(lǐng)導及師生、家長的一致好評。
我本立志扎根于釣學校中，履行自己神圣的職責，但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難，懇請領(lǐng)導幫助解決。
我的父母親住在富縣縣城，年事已高，病痛不斷，小弟為了生計，長期在南洋打工，二老本身已經(jīng)需要他人照料，但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料，生活壓力很大，這讓我夙夜憂嘆，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返，身心俱疲。
同時，不幸的婚姻也讓我無法再此工作，品行不端的他不是到校無理取鬧，令我無法安心工作�，F(xiàn)在我拖著憔悴的心靈，感到辜負了領(lǐng)導的信任，對不住同學們的期待。因此，萬般無奈之下，我用顫抖的手寫下了這份申請書，申請調(diào)動工作調(diào)平安鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境，以便更好的.工作，履行我的職責。
佘寨花懇請領(lǐng)導百忙之中觀注一下我的工作調(diào)動申請，這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。
懇請領(lǐng)導批準!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書7
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我叫陶泉，男，19xx年10月7日出生，20xx年畢業(yè)于云南師范大學美術(shù)教育專業(yè)，20xx年參加工作，現(xiàn)在xx縣xx鎮(zhèn)xx二中任教，從事七、八年級的美術(shù)、地理、生物學科的教育教學工作。我自參加工作以來，自20xx年9月至今，在工作上，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務(wù)，服從組織上的各項安排。在生活中，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動。自身也得到了較好的發(fā)展與鍛煉。
我因父母年事已高，長期以來身體不好，也常常進出于醫(yī)院，而我又離家較遠，對父母生活上的照顧諸多不便。再者，我未婚妻楊靜在xx縣xx鎮(zhèn)xx小學任教，夫妻兩地分居，不便相互照顧。
再此，我懇請學校及上級領(lǐng)導能體諒我家庭生活上的不便與所存在的困難，審驗我的調(diào)動申請，為我以后的教育工作，減少生活上的'后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作做得更好，著重考慮我的請求，同意將我的工作調(diào)動到我家附近的xx縣xx鎮(zhèn)xx中學。
在學校及上級領(lǐng)導同意我的申請的同時，我堅信，不用在xx鎮(zhèn)與xx鎮(zhèn)之間往返的奔波，我將能擁有更多的精力與時間去從事我的教學工作，創(chuàng)造出更好的教學成果，為學生的全面發(fā)展與進步，為社會的和諧穩(wěn)定，綜合化的社會全民素質(zhì)教育的提高奉獻自己的微薄之力。
在這兒，真心感謝在這四年來悉心給我照顧與關(guān)懷的所有領(lǐng)導和同事，感謝你們一直來給我的鼓勵與支持。也感謝這一群熱愛生活熱愛學習的孩子們。感謝你們一直來對我的信任理解與寬容。更感謝你們給我這樣一個機會，與你們一起共同成長、一起共同拼搏，一起共同努力!
最后，懇請領(lǐng)導考慮到我的實際困難，同意我的工作調(diào)動。謝謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書8
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我是云臺鄉(xiāng)初級中學教師，出生于1年11月，現(xiàn)年30歲。自20xx年9月專業(yè)畢業(yè)到任教至今已有7年。參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，在工作中敬業(yè)愛崗，刻苦鉆研。曾獲得縣級優(yōu)秀班主任兩次，縣級科研帶頭人，多次榮獲縣級教學獎，初三�？贾腥〉萌h第一的優(yōu)異成績。在學校兼任團支部書記，自20xx年至今一直擔任班主任工作。我認真做好各項教學工作，努力完成學校布置的各項教學任務(wù)，教學效果明顯，成績突出。成績的取得，離不開學校培養(yǎng)，也是我不斷學習，不斷努力的結(jié)果。
因為是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)上，交通娛樂設(shè)施等等都不是很方便，所以我?guī)ьI(lǐng)班里同學苦中作樂，自己豐富課余時光，我的觀點是不能讓時光在一天天的緊張學習中就這么平淡度過。所以閑暇時候為了緩解學生的學習壓力我組織同學們進行跳繩比賽，你來比劃我來猜，搶凳子，蘿卜蹲，扳手腕等等學生們說老師，在你的英語課上怎么覺得很有意思時間過得好快。我聽了心里真是萬般感慨，要知道為了讓學生在課堂上快樂學習，為了上好一堂課我付出了多少努力。我想這就是我想達到的效果吧!寓教于樂。我想我這樣做應(yīng)該是正確的吧!學生既玩的開心功課又沒有落下。既充實了我們的業(yè)余生活又加深了學校與師生之間的情誼。班里同學在我和班干部們的共同帶領(lǐng)下，德、智、體各方面都取得明顯的進步。全班同學遲到、早退現(xiàn)象相對減少，教室、清潔區(qū)衛(wèi)生也搞得不錯，學校的舉辦的各種活動都能踴躍參加，并取得較好的成績。
雖然我的.工作取得了一些成績，但我的家庭生活困難實在太大，我與丈夫結(jié)婚已有6年。我們4歲的孩子在幼兒園上學。自結(jié)婚以來，由于小孩小，為了生活，一直兩路奔波。丈夫工作忙，很難顧及家庭，教養(yǎng)孩子，更多家務(wù)勞動，都由我獨自承擔。我一直在學校與家庭間奔波，加上我身體單薄，患有比較嚴重的胃病，一直吃藥，生活上、心理上極其疲憊。我丈夫也為照顧不到我和孩子而自責，所以我決心要申請調(diào)動到縣內(nèi)工作，我們的父母都身處農(nóng)村，年近七十，也為幫不上我們調(diào)動工作和帶領(lǐng)孩子的事而內(nèi)疚，作為孩子的我們讓他們?nèi)绱藫鷳n，我們更加于心不忍。
20xx年，在雙方家人的理解和支持下，我們在白水縣購置了住房，一心想要把家安在這里。因此我希望領(lǐng)導能體諒我家庭生活上、身體上的不便于困難，審驗我的調(diào)動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學事業(yè)搞得更好，所以希望在不影響工作的情況下，對工作地點進行適當?shù)恼{(diào)整，這樣也有利于我把更多的精力用于工作，為教育事業(yè)多做一些貢獻。
如果上級同意了我的調(diào)動，難么，我堅信，不用在縣城與云臺奔波往返的我會把更多的精力用于工作，加倍努力，創(chuàng)造更好的成績。為我鐘愛的教育事業(yè)添磚加瓦。
最后，我再一次請求領(lǐng)導考慮到我的實際困難，同意我的工作調(diào)動，批準為盼!謝謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書9
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我叫xx，家住本市燕頭鎮(zhèn)，目前任教于xx鎮(zhèn)xx初級中學。工作七年以來，我一方面嚴于律己，勤懇教學，已經(jīng)連續(xù)三年任教初三兩個班級的數(shù)學教學并擔任班主任工作，所教班級在歷次考核當中都名列前茅，我本人也多次被評為先進教育工作者另一方面我也積極要求上進。
20xx年我參加了全國本科函授考試，并于今年年初拿到了xx大學數(shù)學教育專業(yè)本科畢業(yè)證書。多年的教育教學工作讓我獲益匪淺，使我飽嘗了為人師的幸福，堅定了獻身教育的'信念!于此同時，七年來，我也飽嘗了許多影響工作和生活的難以克服的艱辛!我家在燕頭鎮(zhèn)鎮(zhèn)北，孩子年幼，正在xx城南幼兒園上學，距家很遠，每天早晚，不管刮風下雨都要接送;我的父母又年邁并且體弱多病，他們自己都需要人照顧。但是，由于我工作于xx，兩地相距較遠;再加上妻子在xx衛(wèi)生院工作，離家也特別遠，我們根本無暇顧及家庭。所以每天我的孩子都由年邁的雙親辛苦接送，兩位老人年齡大，只敢騎三輪車，每次接送都耗時費力，讓我們無比心疼和愧疚。
一旦遇到父母身體不佳，天氣惡劣，我和妻子都提心吊膽，百般牽掛，但又只能無可奈何!長期以來，我既要搞好教學，又要擔心家庭，一直在學校與家庭間奔波，并且隨著時間的推移，家庭的負擔越來越重，各種事務(wù)越來越多，我的壓力也越來越大，越發(fā)感到難以支撐。所以，為了解決家庭的實際困難，免除教育教學和學習生活的后顧之憂，更好的投身工作，我希望就近調(diào)入宣堡初級中學工作�？险埦诸I(lǐng)導理解并批準我的工作調(diào)動申請，不勝感激!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書10
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我叫xx，是xxxx小學的一名高級語文教師。自20xx年xx月xx日分配到xx小學以來，我把全部身心撲在xx小學的教育事業(yè)上，數(shù)千年來我恪盡職守，全心全意地做好本職工作，得到了西雅圖鎮(zhèn)上領(lǐng)導及師生、家長的一致好評。
我本立志扎根于xx小學，履行自己神圣的職責，但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難，懇請領(lǐng)導幫助解決。
我的父母親住在富縣縣城，年事已高，病痛不斷，小弟為了生計，長期在南洋打工，二老本身已經(jīng)需要他人照料，但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料，生活壓力很大，這讓我夙夜憂嘆，夜不能寐，白天神情恍惚，工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返，身心俱疲。
同時，不幸的婚姻也讓我無法再此工作，品行不端的他不是到校無理取鬧，令我無法安心工作�，F(xiàn)在我拖著憔悴的心靈，感到辜負了領(lǐng)導的`信任，對不住同學們的期待。因此，萬般無奈之下，我用顫抖的手寫下了這份申請書，申請調(diào)動工作調(diào)平安鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境，以便更好的工作，履行我的職責。
佘寨花懇請領(lǐng)導百忙之中觀注一下我的工作調(diào)動申請，這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子，更有利于我安心工作。
懇請領(lǐng)導批準。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書11
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我叫xx，男，xx年8月出生，20xx年畢業(yè)于xx化學與生命科學系化學教育專業(yè)，同年參加工作，現(xiàn)在xx任高三化學教學工作，現(xiàn)任學校團委副書記，為學校20xx年后備干部培訓對象。
我于20xx年9月至今，一直擔任班主任工作，并兼職學校行政辦工作，處理班級日常事務(wù)和黨總支相關(guān)事宜。得到了學校領(lǐng)導、師生的一致好評。xx學年高一(3)班被評為“優(yōu)秀班集體”，xx學年、xx學年高二(2)班和高三(2)班被評為“文明班集體”。個人也在20xx、20xx、20xx年多次獲縣級、校級表彰。
我自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務(wù)，教學成果較好。因而獲得了20xxD20xx年度“先進教師”光榮稱號。
因我的愛人xx在xx中學擔任高三化學教學工作，夫妻長期分居。未滿二歲的獨生子只能托付給遠在xx的父母照管著，生活上頗為不便。20xx年4月26日我愛人欣然地參加了貴校的優(yōu)秀教師招聘會，并通過了試講。
在這最苦痛且又讓人憂心的艱難歲月里，天空中飄泊著零星的朵朵游云，雨后天邊架起的美麗彩虹把這蒼茫邊城裝扮得如同亭亭玉立的百合，而我的心卻要一塊一塊地被生活擰碎嗎?惟有鼓勵自己需要繼續(xù)在艱難困苦中潛行，永遠都把對工作和事業(yè)的熱情放在自己最期盼的“家”里。
再此，我特別懇請學校能體諒我家庭生活上的`不便與困難，審驗我的調(diào)動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學工作搞得更好，著重考慮我們的請求，將我愛人的工作調(diào)動到xx。貴校是一所出類拔萃的學校，是許多人夢寐以求的理想歸宿，是有志者展示精彩人生的大舞臺。
如果學校同意了我的申請，那么，我堅信，不用在xx和xx往返奔波的我們，將能騰出的更多精力投入到教學工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為xx乃至xx教育事業(yè)的欣欣向榮繼續(xù)抒寫勝利的篇章。
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書12
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
我于20xx年從xx學校畢業(yè)，分配在xx從事教育工作已年。因本人工作的.xx學校離家較遠、愛人又不在本地工作等原因，無暇顧及家庭，且家中父母年老多病，給我的生活來了諸多困難，也影響了我的工作。長期以來，我一直在學校與家庭間奔波，疲倦之極，實在難以支撐。
為了更好地從事教育事業(yè)，同時也為了照顧家庭，特向領(lǐng)導提出申請，將本人調(diào)到離家較近的xx學校工作。懇請領(lǐng)導批準。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
教師個人工作調(diào)動申請書13
尊敬的各位領(lǐng)導：
大家好！
本人xx，女，xxxx年xx月出生，xxxx年畢業(yè)于xx大學xx學院，同時獲得理學學士學位。同年(xxxx年)通過xx市教育局教師招聘考試并分配到xx中學擔任xx教師。于xxxx年xx月轉(zhuǎn)正并聘用為中學二級教師。
本人自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認真做好各項教育工作，如期完成學校布置的各項教學任務(wù)，教學成果較好。同時積極參加繼續(xù)教育學習，努力提升個人業(yè)務(wù)水平。
但由于各種原因，本人申請調(diào)入xx中學進行任教：家庭原因：
個人發(fā)展原因：本人xxxx年分配到xx中學工作，由于當時英語老師緊缺，我服從了學校的教學安排，執(zhí)教了兩年的英語。對于xx科的教學無疑是一個很大的阻礙，但我從沒放棄過xx科的教學。在執(zhí)教兩個班英語的.同時，我還堅持執(zhí)教一個班的xx，同時帶領(lǐng)及輔導學生參加市的xx知識競賽并獲獎。由于山區(qū)學校對xx科教學的不夠城區(qū)學校成熟，對于個人業(yè)務(wù)水平的提高，我比城區(qū)的同類老師缺少了適合的環(huán)境及機會。
為了在能兼顧照顧家庭的同時在xx科教育事業(yè)上得到更大的提升，我懇請領(lǐng)導們同意我工作的調(diào)動。我堅信，不辛呂田和街口奔波的我會有更多的精力投入教育工作中，創(chuàng)造出更好的教學成果，為從化地理教育事業(yè)添磚加瓦。謝謝!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
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