心電圖報告書的書寫規(guī)范

心電圖報告書的書寫規(guī)范

　　一、 基本原則

　　1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關法律、法規(guī)、條例。

　　2.符合臨床診治的需求。

　　3. 真實、準確、規(guī)范、完整。

　　二、 一般要求（醫(yī)療文書中檢查申請單、報告單之規(guī)范的解讀）

　　1.檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間，急診心電圖時間具體到時、分。

　　2.報告單填寫務必字跡清楚，內容科學完整，術語規(guī)范，嚴禁涂改。可使用蘭黑墨水或碳素墨水筆，嚴禁用圓珠筆。

　　3.生命緊急值應及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。

　　4.報告者應簽全名或蓋印章，實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

　　5.報告內容應包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結合臨床進行分析，寫出初步診斷。

　　6．心電圖報告診斷應包括五個要素：

　　（1）心律的類別。

　�。�2）心電圖是否正常。此項可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。

　�。�3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應加以說明，但必須慎重。

　�。�4）結合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結合心梗的表現和酶學檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質紊亂（如低鉀、高鉀等）對心肌的損害更需要結合臨床資料才能加以判斷。

　　（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應注明定期復查。

　　7.檢查醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

　　8.報告單與圖紙歸入病歷或交患者。

　　三、 傳統(tǒng)書寫規(guī)范

　　1.一般項目：姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間。

　　2.心電圖主要測量值：

　　3.心電圖特征描述：為心電圖診斷提供依據。舉例如下：

　　(1)V1～V6導聯R+S振幅＜1.0mV（胸導聯QRS低電壓）。

　　(2)P波消失，代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波，其頻率350～600次/分，f波間無等電位線，R-R間期絕對不等。（心房顫動）

　　(3)II、III、aVF導聯上Q波≥0.xxs,幅度≥1/4R。（異常Q波）

　　(4)電軸呈-60°（電軸左偏）

　　(5)提前出現的寬大畸形QRS波群，且與P波無關。（室性早搏）

　　4.心電圖診斷

　　（1）主導心律。

　　1)竇性心律：通常情況下。

　　2)異位心律：房顫、房撲或無休止房速等心律失常發(fā)生時，竇性P波消失，主導心律稱為異位心律。

　　3)竇性心律+異位心律：竇性心律與交界性或室性心律并存，構成房室脫節(jié)者時，主導心律稱為竇性心律+異位心律。

　　(2)心電圖定性診斷：心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類。

　　(3)心律失常。

　　(4)電軸。

　　(5)圖形異常。如左心室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。

　　(6)附言：如導聯加做V7～V9的原因、與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。

　　四、 報告書寫規(guī)范中存在的問題。

　　1.單純描述性的心電檢查報告是否可行？

　　衛(wèi)生部20xx年163號文件“衛(wèi)生部關于醫(yī)技人員出具相關檢查診斷報告問題的批復”，摘錄如下：“上海市衛(wèi)生局：你局《關于請求明確有關醫(yī)技人員是否可以出具相關檢查報告的請示》(滬衛(wèi)醫(yī)政『20xx』84號)收悉。經研究，提出如下意見：1． 出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，必須是經執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構中也可以由執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師出具上述報告。二．相關專業(yè)的醫(yī)技人員可以出具數字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報告。

　　由此產生上述問題。

　　2.心電診斷術語多樣化，紛亂而不統(tǒng)一。目前，由美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）臨床心臟病分會(Council on Clinical Cardiology)心電圖及心律失常委員會(Electrocardiography and Arrhythmias Committee)，美國心臟病學基金會(American College of Cardiology Foundation,ACCF)，心律協(xié)會(Heart Rhythm Society,HRS)共同制定，并經國際自動化心電圖協(xié)會

　　(International Society for Computerized Electrocardiology,ISCE)認可的“心電圖標準化與解析建議”的文件獲得問世，是當今國際性權威的心電圖診斷術語的標準化用語，應盡快結束術語混亂的局面。

　　3.幾點建議。

　　（1）有的放矢地書寫心電圖特征，不必要把一些與診斷無關的細節(jié)羅列進去。

　　(2) 摒棄傳統(tǒng)的定性分類，即把心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類，以免誤導臨床。

　�。�3）根據臨床需要作出診斷取舍，如房顫中pouse長度定為多少合適？臨時起搏器功能評價是否寫在診斷內？早搏呈二聯、三聯、成對或融合波等診斷是否需要？

　　（4）提出必要的建議：如“請復查心電圖”“請結合超聲心動圖檢查”“請關注電解質水平”等，提出建議的同時也應說明理由， 取得臨床醫(yī)師的理解和配合，特別是當一些臨床醫(yī)師對心電圖技術尚求熟練掌握時，心電圖醫(yī)師提出的建議能起到二者之間的橋梁作用。

　　阜外醫(yī)院 功能檢測中心

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