火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告的范本
火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告的范本
XX年12月11日1時(shí)26分許，深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)，深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市1211重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查，省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故調(diào)查組組長，省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市的政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協(xié)助調(diào)查。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復(fù)同意了該起事故的調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定這起事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。現(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場b區(qū)a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報(bào)建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收以及開業(yè)前安全檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導(dǎo)致燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線路，導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足，且沒有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報(bào)警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。
2.a56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實(shí)。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線開關(guān)跳閘的情況下，沒有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。
(2)存在三合一問題。a56號商戶無視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項(xiàng)整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。a56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管，線路亂拉亂接;在自制冷藏室及電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品;未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。
3.黃家威違法組裝銷售自制冷藏室。
黃家威違法組裝自制冷藏室賣給a56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個(gè)無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的三無產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)出租場所消防安全責(zé)任不落實(shí)。
根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時(shí)，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實(shí)施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時(shí)整改消防安全隱患和向有關(guān)部門報(bào)告，未履行出租場所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支隊(duì)原光明消防大隊(duì)負(fù)責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)，對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未進(jìn)行消防報(bào)建、驗(yàn)收便擅自經(jīng)營的問題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對該市場實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的`行政處罰，未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問題，工作嚴(yán)重失職。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)(含榮健市場)消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存在的消防安全隱患問題，工作嚴(yán)重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊(duì)對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問題失管失控，工作嚴(yán)重失職。
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)cha大隊(duì)未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊(duì)及公明辦事處執(zhí)法隊(duì)開展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時(shí)用地手續(xù)。
7.環(huán)保部門對建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項(xiàng)監(jiān)管不力。
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個(gè)別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和XX年6月至9月在開展安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)中，部署工作針對性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問題，沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位;在XX年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項(xiàng)行動(dòng)驗(yàn)收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé);XX年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專項(xiàng)行動(dòng)以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒有督促有關(guān)單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。