安全事故分析報告（精選13篇）
在當下社會，報告有著舉足輕重的地位，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。你所見過的報告是什么樣的呢？以下是小編為大家收集的安全事故分析報告（精選13篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
安全事故分析報告 1
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的`主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監(jiān)督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、）管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發(fā)展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據施工現場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發(fā)現安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規(guī)程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監(jiān)護職責，當工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責任：項目部，對施工現場監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故分析報告 2
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)。
2、經濟類型：股份有限公司國民經濟行業(yè)：機械制造。
3、隸屬關系：xx事故發(fā)生時間：20xx年xx月xx日x時x分
4、事故地點：xx廠房內
5、事故類別：
6、事故原因：20xx年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：
8、本次事故損失工作日總數：2500。
9、本次事故經濟損失：5萬元其中：直接經濟損失：3萬元。
二、事故詳細經過
x月x日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上，竹梯子的最下面的`“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
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崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
安全事故分析報告 3
20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車（云P：13531）運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查；同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5？4”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P：13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇（身份證：533224198602162117）是屬舅侄關系。
二、事故發(fā)生的經過
20xx年5月4日中午12點左右，云P：13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“5.4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020x56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工；李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“5.4”安全生產事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云P：13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè)；
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū)；
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質
通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的'前提下進行作業(yè)，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5.4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5.4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“5？4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
�。�1）明確內部安全管理分工和職責；
�。�2）健全內部安全生產規(guī)章制度；
�。�3）把安全生產責任落實到人；
�。�4）加強現場安全管理和設備檢修；
�。�5）加強安全生產知識的教育和培訓。
�。�6）加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
�。�7）對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
（8）對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
調查組成員簽字：
安全事故分析報告 4
一、事故經過
20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13：30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王xx（現場指揮）、馬xx、王xx（現場具體操作維修工），袁xx、孟xx（現場檢修輔助人員）。下午14：15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王xx（站在王xx的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的`木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院，并聯系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8：00手術完成。
二、安全生產事故分析：
20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理于xxx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓（廠礦、車間、班組）滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯動機制。
安全事故分析報告 5
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監(jiān)督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、（工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的.全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯動機制。
安全事故分析報告 6
20xx年3月1日15時50分左右，位于攀枝花釩鈦產業(yè)園區(qū)內的攀枝花市天億化工有限公司（以下稱天億公司）發(fā)生2號黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經濟損失約600萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第225號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調查組（以下簡稱調查組），由市安監(jiān)局牽頭，監(jiān)察局、公安局、消防支隊、經信委、環(huán)保局、市總工會和釩鈦園區(qū)管委會組成，并邀請市檢察院參加事故調查。調查組由市安監(jiān)局局長譚興忠任組長。
調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、事故直接原因和間接原因，認定了事故性質及責任，提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施�，F將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況
天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產和銷售。該公司現有股東二人：總經理、法人代表汪明華和董事長張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產許可證》（編號：川WH安許證字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日），取得危險化學品從業(yè)單位安全標準化二級企業(yè)《證書》（編號：AQBWⅡ川�；痆20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日），主要負責人、分管負責人、安全生產管理人員持有《安全資格證書》（均在有效期內）。
該公司有兩臺黃磷電冶煉爐（1號爐和2號爐），設計年產15000噸食品級特種黃磷。該項目20xx年12月立項，四川省化工設計院進行設計，十四冶負責筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續(xù)投入生產。
該公司2號爐建成投入生產后，于20xx年進行過一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對爐底碳磚進行檢查維護。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節(jié)放假停產，2月15日恢復生產。
二、事故發(fā)生、報告和救援處置經過
20xx年3月1日7時白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳洪帶領磷爐乙班楊貴富（班長）等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進行檢修，同時，楊貴富安排3名電爐操作工（張雪梅、周軍、郝建英）、1名巡視工（郝興華）負責2號爐操作和巡視。其間，2號爐8時打開出鐵口無磷鐵流出；10時出第一次渣時少量磷鐵從渣口流出；13時出第二次渣，預計16時出第三次渣。出鐵、出渣時楊貴富帶領本班人員從1號爐返回2號爐（1、2號爐相距約20米）作業(yè)。15時左右，鉗焊班的田占芳（副班長）、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號爐檢修現場回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。約15時50分，大家聽到一聲悶響，未在意；數秒鐘后聽到第二聲悶響，并發(fā)現門外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門外跑，緊接著聽到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒有發(fā)現田占芳、徐祥、邵芝連跑出來。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯系上。當時，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺1、2號爐之間，聽到第一聲響楊貴富往2號爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號爐底冒出，認為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過手機向公司副總經理李子海報告的同時迅速組織9.5米平臺上的人員分別向后面的石灰車間和旁邊的1號爐方向撤離，撤離過程中陸續(xù)聽到數次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺1號爐旁空曠平地后陳洪立即清點人數，發(fā)現1號爐檢修現場和2號爐當班人員一個不少，這時看到電工文翠明跑來，大家詢問電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯系上，并看到“精制工段工具間”和2號爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報告總經理汪明華，李、汪二人先后趕赴現場參與滅火救援并安排相關工作。
15時51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會人員和天億公司員工報警，16時01分、16時07分園區(qū)公安分局、園區(qū)消防特勤中隊先后趕到現場進行警戒和滅火。
接到事故報告后，市政府副市長、市公安局局長殷旭東迅速趕赴現場指揮協(xié)調滅火搶險、人員搜救、環(huán)境監(jiān)測等工作。公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、園區(qū)管委會等單位主要領導和相關負責人、川投化工公司部分員工趕到現場參與應急救援。至19時50分，大火撲滅；22時，在“精制工段工具間”發(fā)現田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現場搜救結束。經法醫(yī)鑒定，3人均系“燒傷導致原發(fā)性休克死亡”。
事故發(fā)生后，省、市有關領導高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴防次生災害發(fā)生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓。省安監(jiān)局孫建軍局長、劉健副局長、吳金爐副局長及時過問，并指派專員連夜趕赴我市指導現場處置和事故調查工作。3月2日10時，市委書記劉成鳴察看事故現場，強調要舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，堅決守住安全生產這條底線。市委常委、常務副市長楊自力，市委常委、園區(qū)黨工委書記許健民先后趕到事故現場檢查指導相關工作。
為了防止次生災害，3月2日，市安監(jiān)局釩鈦產業(yè)園區(qū)分局發(fā)出《關于保護現場、緊急處置隱患、配合事故調查相關事項的指令》，督促天億公司對2號爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進行安善處置；3月2日10時30分，市安監(jiān)局、園區(qū)管委會召開現場會，讓相關企業(yè)負責人現場接受教育；3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點的安全生產專項檢查在全市展開。3月3日，受省安監(jiān)局委托，市安監(jiān)局對天億公司危險化學品《安全生產許可證》實施暫扣。3月19日，省安監(jiān)局組織召開天億化工“3.1”事故現場會。
3月2日12時，環(huán)保部門監(jiān)測到的園區(qū)內和園區(qū)周邊空氣質量無異常。
三、事故原因和性質
根據現場勘查、技術鑒定和調查取證，本次事故的直接原因是：
天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發(fā)生。經過對爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂��；爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現場火勢和濃煙。
本次事故的間接原因是：
�。ㄒ唬t底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現和重視。依照常識，爐底燒穿前會出現爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監(jiān)測的郝興華卻稱未發(fā)現異常。根據班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來，2號爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負責公司生產管理和磷爐配料工作的車間主任林紅兵對此異常情況沒有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。
（二）磷爐管理混亂
1、無磷爐檢維修制度。2號爐自20xx年建成投產以來未進行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時發(fā)現和修復，磷爐長時間帶病運行。
2、不按規(guī)定提取安全生產費用，磷爐安全隱患不能及時消除。天億公司不按財政部、國家安全監(jiān)管總局《企業(yè)安全生產費用提取和使用管理辦法》（財企[20x]16號）提取和使用安全生產費用，磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不能及時修復。
3、噸磷工資計提辦法的實施缺少安全約束。天億公司對磷爐車間實行噸磷工資計提辦法的同時安全考核未跟上，客觀上助長了班組、車間關注黃磷產量而無暇顧及安全現象的發(fā)生，對企業(yè)安全生產構成威脅。
4、企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經理分管，生產管理、技術管理、設備管理工作由車間主任直接向總經理報告和負責，安全與生產、安全與技術、安全與設備脫節(jié)，當安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時，安全往往讓位于其他，導致該公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。
�。ㄈ┌踩胧┣啡�，安全生產執(zhí)行力不強。在由副總經理李子海主持，當時的車間主任成秋池、精制包裝班班長肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產例會上，磷爐車間副主任陳洪提出2號爐爐底溫度過高、預沉槽下面有大量積水等問題，會議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監(jiān)測，未提出盡快修復熱電偶、制定監(jiān)測操作規(guī)程、強化測溫過程管理等措施，導致爐溫監(jiān)測方式不可靠、測溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的'問題，會議提出“請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
�。ㄋ模﹩T工安全意識淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長時間滯留其中；市安監(jiān)局“12350”24小時人工值班電話、園區(qū)管委會和安監(jiān)園區(qū)分局在天億公司大門口分別設置有《安全生產領導聯系牌》及《安全生產舉報牌》，安監(jiān)園區(qū)分局專門發(fā)布關于報告安全生產重要事項的《通知》，并通過每月安全生產例會、檢查、培訓及“安全月”活動等形式反復宣傳，相關單位和部門均未接到有關天億公司磷爐或其周邊隱患的報告、舉報或反映。
事故性質：本次事故是一起企業(yè)主體責任不落實導致的較大生產安全責任事故。
四、事故責任分析和處理意見
�。ㄒ唬┖屡d華，天億公司磷爐乙班巡視工，負責20xx年3月1日白班2號爐巡視和爐溫監(jiān)測、記錄工作，本應發(fā)現而未發(fā)現2號爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測溫記錄，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應負本次事故直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款20000元。
�。ǘ┝旨t兵，天億公司黃磷生產車間主任，全面負責該公司生產管理和磷爐配料工作，對2號爐存在的爐底溫度過高、電極消耗過大、磷鐵出得極少等問題沒有認真分析原因，未能采取切實有效措施加以預防和控制，最終導致事故發(fā)生，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應負本次事故主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款30000元。
（三）汪明華，天億公司總經理、法人代表，全面負責本單位安全生產，直接領導磷爐生產管理、技術管理和設備管理工作，未有效履行《四川省安全生產條例》第十四條第（二）項“建立健全和落實本單位安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度及安全技術操作規(guī)程”、第（三）項“依法建立適應安全生產工作需要的安全生產管理機構”、第（四）項“按規(guī)定足額提取和使用安全生產費用”、第（五）項“及時消除生產安全事故隱患”的規(guī)定，應負本次事故重要管理責任和主要領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十七條第（二）項對其處以上一年年收入40%的罰款。
（四）楊貴富，天億公司磷爐乙班班長，負責20xx年3月1日白班2號爐生產組織管理，對當班爐溫監(jiān)測工作缺乏監(jiān)督，沒有及時查看測溫記錄，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應承擔本次事故重要管理責任，本應對其涉嫌重大責任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當天其受命參與1號爐檢修，一定程度上影響了其對2號爐的安全管理，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款30000元。
�。ㄎ澹┬ぴ�，天億公司黃磷生產車間精制包裝班班長，負責黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預沉槽及其下方水池管理工作，對20xx年11月11日公司生產例會提出的“2號爐預沉槽下有大量積水，請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”的要求未予落實，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應負本次事故重要管理責任，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款30000元。
（六）李子海，天億公司副總經理，分管安全生產、環(huán)境保護、行政后勤等項工作，總經理汪明華不在公司時受其委托召集公司生產例會，對該公司安全管理存在的問題未盡自己所能提出解決辦法，對20xx年11月11日生產例會反映的“2號爐爐底溫度過高”、“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題解決措施不力，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應負本次事故重要領導責任，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款30000元。
（七）成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產車間主任，20xx年1月3日起調到天億公司總經理、法人代表汪明華控股的會東金川公司工作。作為當時天億公司的生產負責人，對2號爐存在的問題沒有采取切實有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應負本次事故一般管理責任，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款25000元。
�。ò耍╆惡椋靸|公司黃磷生產車間副主任，直接負責磷爐生產管理，雖然明確提出2號爐存在爐底溫度過高、預沉槽下有大量積水等突出問題，但沒有盡自己所能采取必要措施加以預防和控制，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款25000元。
�。ň牛├盍志�，天億公司專職安全生產管理人員，負責該公司日常安全生產管理工作，對該公司安全管理存在的問題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產負崗位責任”的規(guī)定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項對其處以罰款20000元。
（十）天億公司安全生產隱患排查不全面、治理不徹底，培訓教育不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格，違反了《四川省安全生產條例》第十五條“生產經營單位應當積極采用先進的工藝裝備，利用有效的管理技術和手段，加強生產經營活動過程中的監(jiān)測監(jiān)控，及時制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產經營活動安全”的規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負有責任，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》第三十五條第（二）項對天億公司處以罰款50萬元。
（十一）本次事故反映出目前園區(qū)安全監(jiān)管未能深入到企業(yè)技術管理、設備管理層面的問題，建議對安監(jiān)園區(qū)分局具體從事危險化學品安全監(jiān)管的同志進行嚴肅批評教育，對市安監(jiān)局園區(qū)分局負責人和釩鈦產業(yè)園區(qū)安全生產委員會辦公室負責人進行提醒談話；建議責成釩鈦產業(yè)園區(qū)管委會、市安監(jiān)局向市人民政府作出書面檢查。
五、防范措施建議
（一）針對本次事故反映出的問題，各化工企業(yè)要認真做好以下整改工作：
第一，立即開展化工爐窯專項整治，重點排查治理化工爐窯爐況監(jiān)控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。
第二，開展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實施安全聯鎖裝置和自動化控制系統(tǒng)升級改造，提高設備運行可靠性。
第三，加快企業(yè)安全信息化平臺建設，提高安全監(jiān)測監(jiān)控水平。釩鈦園區(qū)已經建成投產的化工企業(yè)要在20xx年底前建成企業(yè)安全監(jiān)測監(jiān)控平臺，正在建設和即將建設的企業(yè)要將安全監(jiān)測監(jiān)控平臺納入安全設施“三同時”管理，進行同步規(guī)劃、設計、施工、驗收并投入運行。企業(yè)平臺要與園區(qū)綜合平臺對接，確保企業(yè)平臺與園區(qū)平臺之間的信息能夠及時、準確、可靠傳輸。
第四，全面推進安全生產標準化工作，提升安全標準化實效。化工企業(yè)要對照相關專業(yè)標準，按照持續(xù)改進的要求，強化班組建設和現場管理，加強作業(yè)過程監(jiān)督，完善自保、互保、聯保機制，增強識險避險和自救互救能力，夯實企業(yè)安全生產基礎。
第五，切實抓好危險化學品“兩重一大”安全監(jiān)管工作。規(guī)范“兩重一大”檔案建設，強化“兩重一大”動態(tài)監(jiān)管，開展“兩重一大”預案演練，提升“兩重一大”監(jiān)管實效，防患于未然，控災于初始，最大限度地避免危險化學品較大以上生產安全事故的發(fā)生。
�。ǘ┽槍︹C鈦產業(yè)園區(qū)安全生產實際，結合上級要求，有關部門、園區(qū)管委會要認真抓好以下工作：
第一，制定和落實安全生產攻堅計劃，危險化學品事故起數和死亡人數下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實扭轉園區(qū)安全生產被動局面。
第二，開展園區(qū)總體安全評價，制定園區(qū)《化工安全發(fā)展規(guī)劃》和《安全生產總體應急預案》，調整園區(qū)產業(yè)結構，合理規(guī)劃企業(yè)布局，加強應急設施建設，開展應急預案演練，控制園區(qū)安全風險。
第三，開展園區(qū)企業(yè)安全診斷。組織安全生產專家組，對園區(qū)涉氯、涉磷、涉酸企業(yè)和冶金企業(yè)、液氨企業(yè)進行專家診斷，從設計、工藝、裝置、現場、人員、防護、操作、應急、管理等方面進行系統(tǒng)排查，列出隱患清單，逐一督促整改。
第四，大力開展安全生產培訓。園區(qū)要分期分批對企業(yè)負責人、車間主任、班組長和生產、技術、設備管理人員進行安全生產專門培訓，強化安全生產責任意識，提升安全生產履責能力。要督促企業(yè)扎實有效開展新員工三級安全教育、老員工年度安全教育和外來人員、危險崗位人員經常性安全教育，普及安全生產知識，提高安全操作技能，養(yǎng)成安全行為習慣。
第五，研究解決園區(qū)安全監(jiān)管體制機制問題，提升安全監(jiān)管能力和水平，建立責權相當、事權統(tǒng)一、務實高效的園區(qū)安全監(jiān)管體系，實現園區(qū)安全生產一體化管理。
�。ㄈ└骺h區(qū)、各有關部門和企業(yè)要認真吸取本次事故教訓，進一步加強和改進安全生產管理：
第一，必須牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，增強“紅線”意識，強化“底線”思維，堅決把不具備安全生產基本能力和基礎條件的生產經營單位清理出相關行業(yè)領域，加強動態(tài)監(jiān)管，掌控安全風險，嚴防各類事故發(fā)生。
第二，厘清企業(yè)主體責任，監(jiān)督企業(yè)完整、準確履職，持續(xù)改善企業(yè)安全生產條件，不斷提升企業(yè)安全管理水平，促進企業(yè)安全生產良性循環(huán)。
第三，加強宣傳教育和政策引導，調動員工安全生產積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產違法違規(guī)行為和各類事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現、報告及整改措施落實等環(huán)節(jié)不可替代的第一責任人和直接監(jiān)督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產的實際工作當中，把安全生產工作置于人民群眾的監(jiān)督之下。
第四，培育、發(fā)展和規(guī)范安全顧問、安全培訓、安全咨詢、安全評估、安全監(jiān)測、安全監(jiān)理、安全托管等專業(yè)服務市場，營造公平競爭環(huán)境，提高服務質量檔次，為企業(yè)盡責、員工維權、政府履職提供實用、便捷、優(yōu)質、高效的專業(yè)服務。
第五，領導帶頭，專家參與，媒體跟進，按照“四不兩直”要求開展暗查暗訪，及時發(fā)現事故隱患，依法依規(guī)嚴肅處理，突出問題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產社會氛圍，促進全市安全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉。
安全事故分析報告 7
一、事故經過
20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30—40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續(xù)起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業(yè)區(qū)進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30—40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的`主要原因。
2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業(yè)務不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業(yè)區(qū)負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負責，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元；
2、成品作業(yè)負連帶管理責任考核50元
安全事故分析報告 8
一、事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車間（或部門）
事故發(fā)生時間：20xx年xx月xx日星期X（xx：xx左右）
事故發(fā)生地點：xx車間xx崗位
起因物：xx
事故類別：xx
事故原因：xx
事故嚴重級別：xx
事故損失工作日總數：xxX天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類：xx
二、事故損失
總損失：xx萬元
�。�1）直經濟損失（元）：xx萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等；
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用；
�、圬敭a損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
�。�2）間接經濟損失（萬元）：xx萬元
�、偻．a、減產損失的價值：xx
�、诠ぷ鲹p失價值：xx
�、墼磽p失價值：xx
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：xx
�、菅a充新員工的培訓費用：xx
⑥其他損失費用：xx
三、事故簡要經過
事故調查組必須查明事故發(fā)生的經過，事故經過應包括以下資料：
�。�1）事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產作業(yè)狀況；
�。�2）事故發(fā)生的具體時間、地點；
�。�3）事故現場狀況及事故現場保護情景；
�。�4）事故發(fā)生后采取的應急處置措施情景；
（5）事故的報告經過；
�。�6）事故搶救及事故救援情景；
�。�7）事故的善后處理情景；
�。�8）其他與事故發(fā)生經過有關的情景。
四、事故原因分析和事故性質認定
（對事故發(fā)生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分）
�。�1）事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。
（2）事故發(fā)生的'間接原因
間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養(yǎng)，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。
�、诮逃脑颉０ǎ号c安全有關的知識和經驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領導人對安全的職責心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
�。�3）事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起xx事故
五、總結事故教訓
事故發(fā)生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應當吸取的教訓；
2、事故單位主要負責人應當吸取的教訓；
3、事故單位有關主管人員和有關部門應當吸取的教訓；
4、從業(yè)人員應當吸取的教訓；
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發(fā)生單位在安全生產方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責認定和對職責者處理的意見
經過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非職責事故的可不追究事故職責人，對認定為職責事故的，要按照職責大小和承擔職責的不一樣分別認定下列事故職責者，確定事故主要職責者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責者。
1、直接職責者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責者：是指對事故發(fā)生負有主要職責的人員。如違章指揮者等。
3、領導職責者：是指對事故發(fā)生負有領導職責的人員。如有關部門的主管人員。對職責事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事職責。
直接職責者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關系的人，行為表現為：
�。�1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)；
�。�2）違反安全生產職責制、違反勞動紀律、玩忽職守；
�。�3）擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。
領導職責者就是指其行為對事故發(fā)生負有領導職責的人，行為表現為：
（1]沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作；
�。�2）缺乏安全技術操作規(guī)程或不健全；
�。�3）設備嚴重失修或超負荷運轉；
�。�4）缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷；
�。�5）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要職責者是指在直接職責者和領導職責者中對事故發(fā)生負有主要職責的人。
八、其他附件
1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。
2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。
安全事故分析報告 9
一、事故概況
1、事故工程概況
①事故項目名稱：
�、谑┕ぃ褐黧w結構施工、內外墻裝修等
�、垌椖扛艣r：建筑面積㎡，地下二層局部地下一層，地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現描述
經過事故現場勘察、現場證人證言得出事故發(fā)展概況：20xx年xx月xx日上午x點x分，項目部管理人員xxx發(fā)現鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，xxx發(fā)現倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx，xxx立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動xx路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，經項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續(xù)，至7：30分火災全部撲滅。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約xxx，直接經濟損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx（木工）早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，xxx在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。
2、間接原因
�、賦xx作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。
②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。
三、事故教訓及整改措施
①盡管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的.方針
②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故“四不放過原則”。
�、塾身椖拷浝斫M織全體管理人員對施工現場安全施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。
�、軐ι顓^(qū)宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發(fā)現一次罰款5000元。
四、事故處理建議
為了避免類似事故的再次發(fā)生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人xx罰款壹萬元整（10000.00元），以儆效尤。
安全事故分析報告 10
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮意識淡薄是造成本次事故的.主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監(jiān)督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識教育，對施工現場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發(fā)展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發(fā)生的，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據施工現場的特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發(fā)現安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規(guī)程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監(jiān)護職責，當工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設專責監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
責任：項目部，對施工現場監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故分析報告 11
1、目的
為做好各類工傷事故報告及調查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預防類似事故的發(fā)生，根據國家的相關法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2、適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車（含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司）工傷事故報告與調查處理管理。
3、定義
�。�1）工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產勞動過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
�、傥此焓录菏侵赴l(fā)生事故的條件已經具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
�、诎�/急救事故：經過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務室簡單處理，不需要進一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
③可記錄事故：指所發(fā)生的傷害經醫(yī)院處理后暫時難以繼續(xù)原工作內容，但不損失第二個工作日的傷害事故。
④輕傷事故：指根據《事故傷害損失工作日標準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
�、葜貍鹿剩褐父鶕妒鹿蕚p失工作日標準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。
�。�2）職業(yè)病：指勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內，并經所在地衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機構診斷為職業(yè)病的疾病。
�。�3）事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過；事故責任者和群眾沒有受到教育不放過；沒有防范措施不放過；有關責任者沒有受到處理不放過。
4、責任
�。�1）消防與安全（MSF）是公司內工傷事故調查處理的主管部門，組織或參與公司內工傷事故的調查、處理、整改跟蹤和管理工作。
�。�2）安全保障規(guī)劃與控制（MSP）負責工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
（3）職業(yè)健康（MSH）是公司內職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負責公司內職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復情況和勞動能力鑒定的管理工作。
�。�4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責職工工傷待遇的管理工作。
（5）事發(fā)各級部門是事故處理的責任部門，負責事故現場的搶救、事故的上報、組織或參與事故的調查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的.安撫、整改措施的實施等工作。
�。�6）工會參與并監(jiān)督各類職工傷害事故和職業(yè)病的調查、處理以及善后工作。
�。�7）滬外工廠行政管理部門負責（或配合）滬外工廠工傷事故的上報、調查、處理、整改落實、醫(yī)療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5、規(guī)定
�。�1）工傷事故報告
�、侔l(fā)生工傷事故后，事故現場有關人員應當立即報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應報告MSH/滬外工廠行政管理，并應當及時采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
�、谑掳l(fā)K2部門領導接到事故報告后，應立即報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內將工傷快報發(fā)送公司MSF。
�、凼掳l(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經理、工會主席。
④公司總經理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質分條線及時報告上汽集團安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會等相關部門，并由上汽集團依法上報市局相關行政部門；滬外工廠負責人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質分條線及時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當地安全生產監(jiān)督管理局，總工會，當地公安部門和人民檢察院。
�、菔鹿蕡蟾鎯热莅ǎ�
�。╝）事故發(fā)生部門概況；
（b）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現場情況；
�。╟）事故的簡要經過；
�。╠）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）；
�。╡）初步估計的直接經濟損失；
（f）事故控制情況，已經采取的措施；
�。╣）其它應報告的情況。
�、奘鹿食霈F新的情況，應當及時補報。新的情況主要指：
�。╝）事故發(fā)生之日起30日內，傷亡人數發(fā)生變化的；
（b）道路交通事故、火災事故發(fā)生之日起7日內，傷亡人數發(fā)生變化的。
�、呤鹿拾l(fā)生后，有關部門和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何部門和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，拍攝或繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。
⑧情況緊急的場合，各相關人員均可越級報告。
�、酠SF收到事故快報后，應根據公司規(guī)定或領導要求快報兩辦，并責成督促工傷事故調查牽頭部門成立事故調查小組，開展事故的調查和處理工作。
（2）工傷事故現場處理
�、俟鹿适掳l(fā)K2部門領導接到事故報告后，應立即啟動相應的安全生產應急救援預案，親自或指定人員趕到現場，保護好事故現場，做好標記，并迅速采取措施，搶救人員和財產，防止事故的進一步擴大。
②工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門應立即組織事故現場的作業(yè)人員，召開現場會，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結事故教訓，并做好繼續(xù)生產的準備。
（3）工傷事故調查小組組成：
�、傥此焓录�/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產、技術、安全的專業(yè)人員組成事故調查小組。
�、谳p傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會、分工會等相關的生產、技術、安全的專業(yè)人員組成事故調查小組。
�、壑貍�、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、監(jiān)察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調查小組；滬外工廠的由當地人民政府牽頭，組織當地安監(jiān)局、總工會、監(jiān)察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調查小組；公司負責人或其指定部門應牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會和公司工會及相關生產、技術、安全的專業(yè)人員組成事故調查協(xié)助小組。
安全事故分析報告 12
（一）事故原因調查報告。
經調查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|調查報告。
經調查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發(fā)和質量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板（PIO板）軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：
�。�1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產品質量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。
（2）通號設計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現列控中心設備的PIO板未經評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產品質量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家有關產品質量檢驗的相關規(guī)定，未對產品研發(fā)過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。
�。�3）通號設計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。
二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，進行無依據、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導、協(xié)調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的'LKD2—T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。
一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。
（4）科學技術司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規(guī)范的技術預審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
（2）車務系統(tǒng)的問題。
一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調度暫行規(guī)則》的有關規(guī)定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調度所執(zhí)行有關調度和安全生產規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關規(guī)定；現場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。
三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。
�。�4）工務系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
安全事故分析報告 13
一、事故（故障）分析報告
二、事故（故障）、地點、經過描述
時間寫明年月日及鐘點；
地點寫明發(fā)生事故（故障）的、設備安裝地點、編號及設備名稱、型號、規(guī)格；
經過寫明當班操作姓名，交接及交接班本記錄情況，班中設備點檢及點檢卡記錄情況，操作人員設備操作情況，發(fā)現設備事故（故障）經過，事故（故障）處理步驟，事故（故障）及搶修情況。
三、事故（故障）損失計算
1、直接經濟損失：事故（故障）造成設備零部件損壞及修復費用總計。
2、間接經濟損失：事故（故障）造成線停產的`減產損失。
四、事故（故障）原因分析
1、當班操作人員是否按設備操作規(guī)程、安全規(guī)程進行操作；是否按點檢卡要求進行設備點檢；是否按設備維護保養(yǎng)規(guī)程進行設備維護保養(yǎng)；是否按潤滑制度要求進行設備潤滑檢查。
預覽：
2、維修人員是否按設備檢修規(guī)程進行設備維修。
3、各級人員是否完善落實了各項設備，布置的是否進行了檢查落實。
4、事故（故障）原因分類：
�。�1）使用操作不當；
�。�2）維護不周；
�。�3）設備失修；
�。�4）安裝、檢修不佳；
（5）備品配件質量不良；
�。�6）制造不合理；
�。�7）自然災害；
（8）人為破壞性事故；
�。�9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是責任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）責任處理意見
按設備事故（故障）管理規(guī)定對事故（故障）相關責任人進行處分及經濟處罰。
七、防范措施
1、提出防止類似事故（故障）發(fā)改進措施。
2、提出防止類似事故（故障）發(fā)生采取的管理措施。
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