實用月嫂服務合同范本
在不斷進步的社會中，人們運用到合同的場合不斷增多，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。相信大家又在為寫合同犯愁了吧，下面是小編為大家收集的實用月嫂服務合同范本，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
實用月嫂服務合同范本1
甲方(客戶)： ___________電話：___________ 身份證號：___________
乙方(黎明家育公司)： ___________電話：___________
丙方(月嫂)：___________ 電話：___________ 身份證號：___________
乙方系專業(yè)月嫂公司，丙方均系經(jīng)過月嫂培訓學校專業(yè)培訓、具備一定嬰兒護理經(jīng)驗的月嫂。為了更好地為甲方提供產(chǎn)婦和嬰兒護理服務，經(jīng)過三方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
第一條：乙方接受甲方聘用月嫂的要求，丙方同意乙方的介紹到甲方指定的居所，為甲方從事護理產(chǎn)婦和嬰兒的服務(包括產(chǎn)婦營養(yǎng)配餐;嬰兒洗澡、撫觸按摩、清潔產(chǎn)婦和嬰兒有關的家務衛(wèi)生服務;蔬菜、食品等由甲方自行購買，特殊情況由各方協(xié)商而定)。
第二條：母嬰護理服務，分為白班服務(僅提供白天8小時服務，不住家)和住家服務(提供24小時全天候服務，甲方需保證丙方每天有8小時休息時間)。丙方為甲方提供的母嬰護理服務實行每月26個工作日制，時間從丙方入戶之日起算(國家法定節(jié)假日在崗服務的，甲方應向丙方支付月嫂加班費，加班費每天按照合同月金額的1/26計算)。
第三條：在合同有效期內(nèi)，甲方有權隨時要求乙方調(diào)換服務人員，直至甲方滿意為止。甲方要求提前解除合同的，甲方支付的定金不予退還，甲方需支付丙方提供服務期間的護理費用，護理費用每天按照合同月金額的1/26計算。
第四條：在合同有效期內(nèi)，三方應當相互理解、密切配合，如約履行合同義務。期間如因甲方原因?qū)е卤讲荒苋霊籼峁┓⻊?包括但不限于甲方帶嬰兒外出旅游度假、甲方在嬰兒住院期間無需丙方護理等情況)超過10天的，乙方有權為甲方調(diào)換其他服務人員。
第五條：甲方的權利和義務：
(一)負責接丙方到服務居所，教會丙方熟悉運用水、電、氣、火各種家用設施用具，防止意外事故的發(fā)生。
(二)負責保管好自家的貴重物品、錢幣和有效證件，避免產(chǎn)生誤會、發(fā)生糾紛。
(三)相互尊重、理解，不能歧視、侮辱丙方;尊重丙方的人格，配合丙方的護理服務工作。
(四)甲方需要丙方提供住家服務的，必須保證丙方的住宿條件;甲方需要丙方住院陪護的，需要具備住院陪護條件。
(五)丙方屬于服務人員，并非醫(yī)護人員。甲方如果發(fā)現(xiàn)嬰兒或產(chǎn)婦有異常現(xiàn)象，應當立即送到醫(yī)院診治，避免貽誤病情。
(五)合同到期自動解除;甲方需要續(xù)簽合同的，需要提前十天辦理續(xù)簽手續(xù)，并預交相關費用。
第六條：乙方的權利和義務：
(一)負責介紹丙方到甲方指定住所提供家庭母嬰護理服務工作，并負責對月嫂的日常管理及對用戶的回訪。
(二)負責為甲方調(diào)換月嫂，為丙方調(diào)換用戶。
(三)負責監(jiān)督管理丙方的工作質(zhì)量，協(xié)調(diào)甲方與丙方的關系，處理甲方與丙方之間出現(xiàn)的問題。
(四)接收甲方預付的服務費及丙方工資;負責在本合同期滿后在甲方無投訴、丙方無違約的情況下向丙方支付代收的工資。
第七條：丙方的權利和義務：
(一)遵守乙方的各項管理規(guī)范和業(yè)務流程要求，接受乙方的委派，按照協(xié)商約定的時間和要求，到乙方指定的居所為丙方提供母嬰護理服務。
(二)自覺做好健康檢查，辦理健康證;進入乙方指定的服務居所要著裝上崗，講究衛(wèi)生，勤洗澡、不留指甲，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。
(三)提供服務期間，不得隨身攜帶手機，避免給嬰兒造成輻射、影響發(fā)育;不得隨意看電視，避免影響嬰兒的注意力、影響工作質(zhì)量;不得談論老客戶的家庭隱私，不得談論與服務內(nèi)容無關的事項。
(四)如果發(fā)現(xiàn)嬰兒或產(chǎn)婦有異�，F(xiàn)象，建議甲方立即送到醫(yī)院診治;如果甲方不采納丙方的建議，后果由甲方自負。
(五)尊重甲方的民族習俗和生活習慣，按照乙方的管理規(guī)范和甲方的要求完成母嬰護理服務項目。
第八條：重要事項：
(一)簽訂合同時，甲方、丙方均需持有有效證件，方可正式辦理簽約手續(xù)。
(二)甲方向乙方交納服務管理費，合同有效期內(nèi)，甲方如對丙方的服務不滿意，由乙方負責調(diào)換，甲方應積極配合乙方的規(guī)定，共同協(xié)商解決。
(三)甲方需要丙方入戶服務時應當直接通知乙方，由乙方通知丙方入戶時間。甲方不得自行聯(lián)系丙方通知入戶時間，或者在簽訂本協(xié)議之后由甲方與丙方單獨另行簽訂與本協(xié)議服務內(nèi)容相同或相似的合同，或者由丙方直接為甲方提供與本協(xié)議服務內(nèi)容相同或相似的服務，否則由此導致的后果(包括但不限于丙方不能按時入戶、丙方擅自提前離戶、丙方造成甲方嬰兒和產(chǎn)婦的損害等)由甲方自行承擔，與乙方無關。
(四)甲方要求提前解除合同或更換服務人員必須提前三天通知乙方，乙方應終止合同或作出更換;甲方如無正當理由不得拒絕乙方更換后的服務人員;在乙方未更換服務人員或雙方未書面終止合同前，甲方不得自行更換丙方;由此造成的后果由甲方自行承擔。
(五)丙方在合同有效期內(nèi)，不得擅自離開甲方指定的服務居所;如有事需要暫時離開的，需向乙方書面請假，經(jīng)乙方批準后方可離開，否則由此產(chǎn)生的后果由丙方自行負責;如甲方需帶丙方離開簽訂合同時指定的服務居所的，需書面通知乙方，經(jīng)乙方同意后方可離開，否則由此產(chǎn)生的后果由甲方自行負責。
(六)丙方不得干涉乙方的經(jīng)營業(yè)務和甲方的家庭生活，甲乙雙方均不得干涉丙方非服務時間的合法行為。
(七)在乙方與丙方合同存續(xù)期間內(nèi)，甲方如需繼續(xù)聘用丙方，需與乙方續(xù)簽合同;甲方不得與丙方個人擅自簽訂月嫂/育兒嫂/保姆服務合同或由丙方為甲方提供事實上的月嫂/育兒嫂/保姆服務。如甲方和丙方違反該約定，甲方需向乙方支付全款的3倍的賠償金，并賠償乙方因此不能履行與其他客戶合同的違約金;丙方需向乙方退賠培訓費用一萬元、需向乙方支付月工資的3倍的賠償金，并賠償乙方因此不能履行與其他客戶合同的違約金。
(八)在合同有效期內(nèi)，如果出現(xiàn)不可抗拒的因素造成本合同無法履行的，各方均不負違約責任。
第九條：甲方指定的服務居所在外地的，甲方需承擔丙方往返交通費用，入戶時間自丙方開始乘坐交通工具之時起算。
第十條：本合同未盡事宜，由各方協(xié)商解決。如不能達成一致意見，由乙方所在地人民法院管轄。
第十一條：乙方代收丙方工資________元(代管)，服務管理費用________元。
甲方指定的服務居所____________________________________________________________。
第十二條：為避免任何歧義，乙方收取甲方的前述款項不包括營業(yè)稅，甲方在支付款項時應向乙方另行支付相當于代收丙方工資及服務管理費總額的5.6%的營業(yè)稅。
第十三條：月嫂服務期間內(nèi)含國家法定假期，甲方須付月嫂(育兒嫂)雙倍工資或帶薪休假。
高級月嫂的承諾：
如果在高級以上月嫂護理期間出現(xiàn)以下情形：
產(chǎn)婦出現(xiàn)乳頭皸裂，乙方有權對丙方罰款200元。
嬰兒出現(xiàn)紅臀或尿布疹，乙方有權對丙方罰款200元。
除了產(chǎn)婦的乳房有器質(zhì)性病變以外，高級月嫂的護理可以讓95%的產(chǎn)婦全母乳喂養(yǎng)，如果沒有達成，乙方有權對丙方罰款300元。
高端月嫂制作月子餐時，誤判了產(chǎn)婦的體質(zhì)，而導致產(chǎn)婦身體出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)等健康狀況，，乙方有權對丙方罰款300元。
簽約時間：____年____月____日
入戶時間：____年____月____日至____年____月____日
入戶時間：____年____月____日至____年____月____日
實用月嫂服務合同范本2
雇用(甲方)：____________電話： 身份證號碼：______________
月嫂(乙方)：____________電話： 身份證號碼：____________ _
由于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求，__________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：
一、甲乙雙方約定事項
1.服務期限：
年 月 日起至 年 月 日止，共計28天。(根椐產(chǎn)婦實際生產(chǎn)日期可適當提早或退遲，但服務時間為28天)
2.服務費用：
甲方應支付乙方服務費共計 元整人民幣。
支付的時間為服務期終止日：______年______月______日。
3、乙方工作時間：
正常為每天24小時間斷性服務，時間長，責任重，因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務內(nèi)容，保讓月嫂的體力充沛，精力旺盛，順利完成母嬰的月中護理工作，服務時間為28天。
4.服務內(nèi)容：
(1)產(chǎn)婦：
A、產(chǎn)婦的生活護理，協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔，做好會陰沖洗及傷口護理，幫產(chǎn)婦擦身，觀察惡露;
B、產(chǎn)婦的乳房護理，月嫂需依據(jù)自己的經(jīng)驗幫助產(chǎn)婦通乳，解決乳房脹痛，教會產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進行乳房按摩，教會產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢，指導產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂;
C、制作產(chǎn)婦的營養(yǎng)餐和催乳湯水，平衡營養(yǎng)，促進產(chǎn)后康復及乳汁分泌;
D、為產(chǎn)婦綁繃帶，指導產(chǎn)婦做產(chǎn)后恢復操，促進子宮復原、惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復原;
E、經(jīng)常與產(chǎn)婦交流育兒心得，打破產(chǎn)婦對獨立育兒的焦慮狀態(tài)和封閉型生活的抗拒心理，及時安撫產(chǎn)婦，避免產(chǎn)后抑郁癥的出現(xiàn);
F.隨時對產(chǎn)婦的身體狀況觀察、記錄。
(2)嬰兒：
A、照料寶寶的日常起居，包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡;為寶寶每天按摩、撫摩，鍛煉身體;洗滌并消毒寶寶的奶瓶、衣物、尿布等;
B、健康方面的專業(yè)護理，包括臍帶結扎部位的消毒，臀部護理，保持干爽，防止感染;隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、大小便等)觀察記錄，萬一寶寶身體有異常，提醒并協(xié)助治療;
C、常見病的觀察和護理，月嫂需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等，并對某些新生兒疾病有預防措施;
D、寶寶的情感和潛能開發(fā)，月嫂需能安撫哭鬧嬰兒，呵護入眠，指導產(chǎn)婦為寶寶做嬰兒操，鍛煉寶寶的四肢協(xié)調(diào)能力，開發(fā)大腦并給予寶寶美妙的情感撫慰;
E、給予嬰兒正確的引導，培養(yǎng)嬰兒良好的生活習慣。
二、甲乙雙方的權利和義務
1.甲方的權利
(1)甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排乙方工作;
(2)甲方有權要求乙方體檢，并提供有效的健康證明。
2.甲方的義務
(1)按時向乙方支付服務費;
(2)配合乙方做好月嫂工作，并提供合理的協(xié)助;
(3)為乙方提供與甲方基本相同的食宿條件;
3.乙方的權利
(1)甲方增加服務內(nèi)容以外的工作，乙方有權要求增加適當?shù)膱蟪?
(2)乙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。
4.乙方的義務
(1)嚴格按服務內(nèi)容為甲方提供服務;
(2)在工作時，乙方需愛護甲方的財物，如因乙方的原因，給甲方造成損失的，乙方給予賠償。
(3) 服務期結束后，如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時，乙方應予以解答。
三、終止合同
在合同期內(nèi)，乙方有下列情況之一時，甲方有權立即終止合同，并按工作天折算費用給乙方：
1.違反國家法律、法規(guī);2.不服從甲方合理工作安排的;3.未經(jīng)甲方同意，乙方擅自離崗;
4.被證明有偷盜行為的;5.不能勝任相應工作的;6.身體有病，不能繼續(xù)從事月嫂工作的。
四、在合同期內(nèi)，甲方有下列情況之一時，乙方有權立即終止合同，并要求甲方按工作天折算費用：
1.甲方的工作安排違反國家法律、法規(guī);
2.甲方以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。
五、其他約定：
1.簽訂合同之前，乙方要持有效證件(身份證、健康證、上崗證);
2.由于乙方的違法行為或其他責任造成甲方損失的，由乙方承擔相關責任，賠償甲方損失。
3.乙方在服務期間(包括路途中)，由于自身或第三方原因造成自身傷害的責任由乙方自行負責。
4.若乙方在服務期間表現(xiàn)良好，甲方愿無償為乙方提供客源。
5.服務期結束后，如甲方在母嬰護理方面有疑問向乙方咨詢時，乙方應予以解答;
6.甲、乙方欲路途解除合同，需提前一周通知合同另一方。
六、因履行本合同發(fā)生爭議的解決辦法
雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應當先協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。
七、本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：________________ 乙方：________________
常住地址：_________ 常住地址：___________
聯(lián)系電話：____________ 聯(lián)系電話：____________
日期：________________ 日期：_______________
實用月嫂服務合同范本3
甲方：___________乙方：___________
電話：___________電話：___________
身份證號：___________身份證號：___________
由于____________(甲方)有雇用母嬰護理員(簡稱月嫂)方面的需求，___________(乙方)愿意為甲方提供“月嫂”服務，并承諾為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的“月嫂”服務。為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：一甲乙雙方約定事項
第一、服務期限：______年______月______日起至______年______月______日止，共計___天(因產(chǎn)婦預產(chǎn)期無法完全精準，要求乙方根據(jù)具體生產(chǎn)日期略調(diào)節(jié)服務時間，總計天即可。具體調(diào)節(jié)由甲方和乙方根據(jù)具體情況商量決定)。
第二、服務費用：甲方應支付乙方服務費共計________元整人民幣。
簽訂本合同之日起甲方向乙方預交定金________元整人民幣，余款在服務終止日全額付清。
第三、乙方月嫂工作時間：正常為每天24小時間斷性服務，時間長，責任重，因此甲方不得隨意額外增加月嫂的其他服務內(nèi)容，保讓月嫂的體力充沛，精力旺盛，順利完成母嬰的月中護理工作，服務時間每月為26天。
第四、服務內(nèi)容：
1.照顧產(chǎn)婦2.照顧嬰兒
第五、甲乙雙方的權利和義務
1.甲方的權利
甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排乙方工作。
2.乙方的權利
甲方增加服務內(nèi)容以外的`工作，乙方有權要求增加適當?shù)膱蟪辍?/p>
乙方有權拒絕甲方不合理的工作安排。
第六、因履行本合同發(fā)生爭議的解決辦法：
雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應當先協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。
第七、本合同自甲乙雙方簽字后生效。本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：___________乙方：___________
常住地址：___________常住地址：___________
日期：___________日期：___________
實用月嫂服務合同范本4
甲方(雇用者)：__________ 電話：___________ 身份證號碼：____________ 乙方：___________ 電話： ___________營業(yè)執(zhí)照號碼：___________
現(xiàn)甲方雇用乙方母嬰護理員(簡稱月嫂)， 姓名 ，身份證號碼： ，乙方愿意為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全的“月嫂”服務，為了明確雙方權利和義務，經(jīng)平等協(xié)商，特訂立如下合同，雙方共同遵守：
一、甲乙雙方約定事項
1.服務期限：
參照甲方預產(chǎn)期，在乙方接到甲方住院待產(chǎn)電話通知后，從乙方派遣月嫂進入醫(yī)院陪護之日起連續(xù)服務 天。
2.服務費用：
甲方應支付乙方服務費共計 元整人民幣。其中，定金支付的時間為______年____月___日。乙方月嫂 能及時到崗為甲方服務時，服務費用的余款在月嫂正式上崗之日支付給乙方;若乙方月嫂 未能及時到崗為甲方提供服務，乙方需立即無償為甲方安排備用月嫂(月嫂備用名單： 身份證號： )接手工作，余款在備用月嫂工作3日并得到甲方認可后，由甲方支付給乙方。
3.乙方月嫂服務內(nèi)容：
(1)服務對象：產(chǎn)婦
A、產(chǎn)婦的生活護理，協(xié)助產(chǎn)婦進行個人衛(wèi)生清潔，清潔產(chǎn)婦衣物、被褥;做好會陰沖洗及傷口護理，煮沐浴藥水幫產(chǎn)婦擦身，觀察惡露;
B、產(chǎn)婦的乳房護理，幫助產(chǎn)婦通乳，解決乳房脹痛等問題，教會產(chǎn)婦如何清潔乳房和雙手后擠奶或進行乳房按摩，教會產(chǎn)婦正確的哺喂姿勢，支持并指導產(chǎn)婦實行母乳喂養(yǎng)、按需哺喂; C、制作產(chǎn)婦的營養(yǎng)餐和催乳湯水，平衡營養(yǎng)，促進產(chǎn)后康復及乳汁分泌;
D、為產(chǎn)婦綁繃帶，教會產(chǎn)婦做產(chǎn)后恢復操;需要時為產(chǎn)婦做保健按摩，促進子宮復原、惡露排出并幫助產(chǎn)婦體型的復原;
E、與產(chǎn)婦交流主動交流，打破產(chǎn)婦對獨立育兒的焦慮狀態(tài)和封閉型生活的抗拒心理，及時安撫產(chǎn)婦，避免產(chǎn)后抑郁癥的出現(xiàn);
F、隨時對產(chǎn)婦的身體狀況觀察、記錄。
G.滿足孕產(chǎn)婦的其他服務需求。
(2)服務對象：嬰兒
A、照料寶寶的日常起居，包括喂奶、喂水、換尿布、洗澡等;為寶寶每天按摩、撫觸，鍛煉身體，適時幫助寶寶游泳;洗滌并消毒寶寶的奶瓶、衣物、尿布等;
B、健康方面的專業(yè)護理，包括臍帶結扎部位的消毒護理，臀部護理，保持干爽，防止感染;隨時對嬰兒的身體狀況(如食欲、食量、體溫、脈搏，血壓，呼吸，大小便等)觀察記錄，萬一寶寶身體有異常，提醒并協(xié)助治療;
C、常見病的觀察和護理，月嫂需判定寶寶是否患有尿布疹、鵝口瘡、新生兒黃疸等，并對某些新生兒疾病有預防措施;
D、寶寶的情感和潛能開發(fā)，月嫂需能安撫哭鬧嬰兒，呵護入眠，指導產(chǎn)婦為寶寶做嬰兒操，鍛煉寶寶的四肢協(xié)調(diào)能力，給寶寶聽音樂，開發(fā)大腦并給予寶寶情感撫慰;
E、給予嬰兒正確的引導，培養(yǎng)嬰兒良好的生活習慣。
F、滿足嬰幼兒其他服務需求。
(3)其它：
1.在產(chǎn)婦住院期間提供住院護理、陪夜服務。
二、甲乙雙方的權利和義務
1.甲方的權利
(1)甲方可在服務內(nèi)容的工作范圍內(nèi)，安排乙方工作;
(2)甲方有權要求乙方出示營業(yè)執(zhí)照及稅務登記證，并保留復印件;
(3)甲方有權要求乙方推薦的月嫂體檢并出示有效證件原件(身份證、健康證、上崗證等)，并保留復印件;
(4)甲方有權拒絕乙方臨時更換為甲方服務的月嫂之行為。
(5)乙方或乙方派遣月嫂存在下列問題時，甲方有隨時解除本合同并向乙方索賠的權利
a) 乙方向甲方出示偽造的營業(yè)執(zhí)照及稅務登記證;
b) 乙方月嫂提供的身份證明、體檢證明、技能證書有虛假內(nèi)容;
c) 乙方月嫂工作能力差或態(tài)度散漫惡劣、不服從甲方合理工作安排、不能勝任相應工作; d) 未經(jīng)甲方同意，乙方月嫂在合同期間擅自離崗;
e) 乙方月嫂因個人原因或乙方原因，不能繼續(xù)從事月嫂工作，完成本合同工作內(nèi)容; f) 乙方月嫂存在違反國家法律的行為;
g) 乙方派遣的月嫂不能及時到崗且乙方不能提供甲方滿意的備用月嫂時;
2.甲方的義務
(1)按時向乙方支付其安排的月嫂的服務費;
(2)配合乙方月嫂的工作;
3.乙方的權利
(1)在甲方未及時支付服務費的情況下，乙方有權隨時解除本合同。
4.乙方或乙方月嫂的義務
(1)為甲方提供合格的月嫂，要求月嫂按本合同服務內(nèi)容為甲方提供安全優(yōu)質(zhì)的24小時服務;
(2)在接到甲方的住院待產(chǎn)通知后，應立即按照甲方的要求，派遣本合同約定的月嫂到甲方所在醫(yī)院進行服務;
(3)服務期間內(nèi)由于乙方所派遣月嫂的過失，造成甲方及其寶寶受到傷害等事故，乙方及乙方派遣保姆必須承擔相應法律責任和賠償責任。
(4) 乙方派遣的月嫂不能及時到崗且乙方不能提供甲方滿意的備用月嫂時，乙方應向甲方賠償雙倍定金。
三、終止合同
(一)合同到期，正常終止;
(二)在合同期內(nèi)，甲乙方有違反以上雙方權利義務規(guī)定的，權益被侵害方有權立即終止合同，并向?qū)Ψ阶匪鲹p失。
四、因履行本合同發(fā)生爭議的解決辦法：
雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應當先協(xié)商解決;協(xié)商不成的，可向所屬行政區(qū)人民法院提出訴訟。
六、本合同自甲乙雙方簽字按手印后生效。本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方公司名：________________ 乙方：________________ 甲方代表：________________
日期：________________ 日期：_______________
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