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改名字申請書

時(shí)間:2022-08-25 16:10:41 改名申請書 我要投稿

關(guān)于改名字申請書范文(精選23篇)

  在法律不斷完善的社會中,申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛,我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。一起來參考申請書是怎么寫的吧,下面是小編整理的改名字申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

關(guān)于改名字申請書范文(精選23篇)

  改名字申請書 篇1

xxx派出所:

  我兒子現(xiàn)用名xx,男,漢族,XX年3月4日出生。現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我兒子姓名為xxx的申請(附上戶口本為證)。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為兒子提出書面申請。

  改名理由:xx這個(gè)名子是小時(shí)候給孩子起的乳名(土話叫小名)由于當(dāng)時(shí)辦理戶口的時(shí)候我和愛人都在外面打工,家人不知道我們給孩子起的學(xué)名叫xxx!就把名子報(bào)了上去!回家后才知道,我們想到改名字麻煩,所以就沒提起改名的事。只到今年因名子孩子們爭嘴差點(diǎn)打架,才想把名子改過來!今特此提出書面申請。我清楚地知道,這一個(gè)人行為會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求,但望貴所應(yīng)該充分理解一個(gè)公民的意愿為感!特此申請!

  申請人:

  20XX年XX月XX日

  改名字申請書 篇2

xx市xx區(qū)公安局:

  本人現(xiàn)用名( 名字 ),(性別),(民族),(身份證號碼),(戶籍住址)。申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。只因(在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便)←[這里填寫你更名的理由],根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名(現(xiàn)在的名字)更改為(你想改的名字),望同意為切!

  此致

敬禮

  xxx

  日期

  改名字申請書 篇3

尊敬的XX派出所領(lǐng)導(dǎo)及所有同志:

  本人兒子現(xiàn)用名XXX,男,漢族,20xx年9月18日出生于XXXX院婦產(chǎn)科(附《出生醫(yī)學(xué)證明》)。由于當(dāng)時(shí)起名草率,用字簡單,只是用客家話來念其名字,沒有注意到若用普通話來念,卻與我表哥的名字吳XX讀音極為接近(“世”與“仕”相同、“啟”與“祺”音相同),所以用普通話來念的話,很容易將他們的名字混淆,以至于在后來的生活中帶來了不便,特別是在親戚聚會時(shí),大家紛紛指責(zé)我對長輩不尊敬,所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解,根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,所以我今特此正式以文本形式向貴所提出更改我兒子姓名為XXX的申請。

  我清楚地知道,這一個(gè)人行為會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求 ,在此也深表愧疚,但望貴所理解一個(gè)公民的意愿為感!

申請人:

  20xx年X月X日

  改名字申請書 篇4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  本人現(xiàn)用名:xxx,性別:x,民族:xx; 戶籍住址:

  出生日期: 身份證編號:

  由于當(dāng)初登記之時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致使用此現(xiàn)用名,后在家里一直使用xxx名,上學(xué)時(shí)以及在外打工期間也一直使用xxx名,因?yàn)楹蜕矸葑C上的.名字不一致,給我的日常生活帶來了許多不便,造成了很多苦惱。

  根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第九十九條公民享有姓名權(quán),有權(quán)決定、使用和依照規(guī)定改變自己的姓名,禁止他人干涉、盜用、假冒。

  及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七條戶口登記的內(nèi)容需要變更或者更正的時(shí)候,由戶主或者本人向戶口登記機(jī)關(guān)申報(bào);戶口登記機(jī)關(guān)審查屬實(shí)后予以變更或者更正。戶口登記機(jī)關(guān)認(rèn)為必要的時(shí)候,可以向申請人索取有關(guān)變更或者更正的證明。 第十八條:2.十八周歲以上的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。

  以上規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名:xxx,更改為:xxx。本人承諾改名后引起的民事和法律責(zé)任均由自己承擔(dān)。

  愿貴所充分理解一個(gè)公民的改名意愿,謹(jǐn)請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼,申請人深表感謝!

xxx

20xx年xx月xx日

  改名字申請書 篇5

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

  本人現(xiàn)用名xx,女,xx族,xx年xx月xx日出生,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄,我清楚地知道,這一個(gè)人行為會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求。因此,陳述理由如下:

  因在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,為了在今后的人生旅途中減少不必要的麻煩,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xx更改為xx,且依姓名條例第七條第一項(xiàng)第六款命名文字有特殊原因申請改名以二次為限,(自己寫特殊理由啊),特此申請改名為xx,望重新開始新的人生。

  但望貴所應(yīng)該充分理解一個(gè)公民的意愿為感!謹(jǐn)請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼,本人深表感謝!

  申請人:

   年 月 日

  改名字申請書 篇6

xx公安局xx派出所:

  本人女兒居民戶口簿上的名字是xxx,女,漢族,20xx年x月x日生,身份證號:xxxxxxxxxxx。現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。

  改名理由:由于當(dāng)時(shí)起名草率,辦理戶口登記用名一直沒有使用,從上幼兒園到現(xiàn)在馬上要上小學(xué)六年級了,一直使用的是xxx這個(gè)名字,為保證我女兒學(xué)籍的延續(xù)性,方便以后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道,這樣會給貴所帶來額外的工作,但還是肯請貴所予以批準(zhǔn)我為女兒的改名申請為謝!特此申請

  申請人:xxx

  20xx年八月十五日

  改名字申請書 篇7

xx公安局xx派出所:

  本人居民戶口簿上的名字是張x,女,漢族,19xx年1月19日生,身份證號34xxxxxxxxxx。

  現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我的姓名為張xx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第2條規(guī)定:十八周歲以上的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。

  請貴所給予辦理,在此感謝!

  申請人:

  二零xx月十二月二十三日

  改名字申請書 篇8

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

  我的名字叫xxx,由于xxx原因,我的名字一直被誤作為xxx,與我的(身份證學(xué)籍等)不符,現(xiàn)給我的生活/學(xué)習(xí)帶來了許多不便。為了在今后的人生旅途中減少不必要的麻煩,特申請將原誤名改為xxx。謹(jǐn)請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼,本人深表感謝!

  申請人:xxx

 20xx年x月xx日

  改名字申請書 篇9

xxx派出所:

  我是XXX,是孩子XXX的爸爸,媽媽是XXX。因孩子上學(xué)一直叫XXX的姓名,與戶口本不符,學(xué)校和老師多次讓我們改名,孩子也想改名,我們家長特此申請給孩子改名。請給與辦理。

  此致

敬禮

  xxx

  日期

  改名字申請書 篇10

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  本人女兒居民戶口簿上的名字是XXX,20xx年X月XX日生。由于當(dāng)時(shí)起名草率,沒有考慮到重名現(xiàn)象,給生活帶來很多不便。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定:未滿18周歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,F(xiàn)在,我正式以文本形式向貴所提交更改我女兒姓名為XXX的申請。

  請貴所給予辦理,以此為盼!

  特此

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  在現(xiàn)在的社會生活中用到申請書的地方很多,申請書不同于其他書信,是一種專用書信。來參考自己需要的申請書吧!以下是小編整理的改名字申請書,希望對大家有所幫助。  

  改名字申請書 篇11

____公安局 ____派出所:

  本人女兒居民戶口簿上的名字是 ____,女,漢族,____ 年____月____日出生,身份證號:________________。

  根據(jù)《中華人民 共和國戶口登記條例》第十八條的第 1 條規(guī)定:未滿十八周 歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改女兒姓名為 ____的申請。

  改名理由:因?yàn)楝F(xiàn)在所使用的名字(____)與家中直系親屬長輩重名,所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解,今特此提出書面改名申請。我知道,這樣會 給貴所帶來額外的工作,但還是懇請貴所予以批準(zhǔn)我為女兒 的改名申請,為謝!

  特此申請!

  申請人:

  日期:

  改名字申請書 篇12

xx公安局xx派出所:

  我叫___________,男,___________生。家住___________。現(xiàn)申請為我兒子___________,更改名字為___________請貴所予以批準(zhǔn)!

  我兒子居民戶口簿上的名字是___________,男,漢族,___________年4月18日生,身份證號:____________。

  根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八章的第1條規(guī)定:未滿十八周歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。所以我現(xiàn)為兒子提出書面申請。改名理由:由于當(dāng)時(shí)起名草率,辦理戶口登記用名一直沒有使用,而且周圍重名的孩子有四、五個(gè),給學(xué)習(xí)、工作、生活帶來諸多不便。孩子從上幼兒園到現(xiàn)在馬上要上小學(xué)六年級了,一直使用的是xx這個(gè)名字,為保證我兒學(xué)籍的延續(xù)性,方便以后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。

  我知道,這樣會給貴所帶來額外的工作,但還是申請貴所予以批準(zhǔn)我為兒子的改名申請為謝!

  特此申請!

  申請人:xxx

  20xx—xx—xx

  改名字申請書 篇13

xxx市xxx區(qū)公安局:

  本人兒子現(xiàn)用名xxx,男,漢族,20xx年x月x日生于xxx市xxx醫(yī)院。xxx是本人原名,自出生時(shí)起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險(xiǎn)登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。

  只因在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xxx更改為xxx,望同意為切!

  申請人:

  20xx年x月x日

  改名字申請書 篇14

市公安局領(lǐng)導(dǎo):

  本人現(xiàn)用名“xxx”,女,漢族,1984年11月01日出生于xxx,自出生一直使用至今,改名申請報(bào)告。本人現(xiàn)在所有的信息資料包括身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險(xiǎn)登記等均使用這一名字。本人在使用現(xiàn)用名期間,沒有進(jìn)行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。由于當(dāng)時(shí)起名草率,沒有注意到現(xiàn)用名中xxx,文字文義粗俗不雅,甚至帶有侮辱性質(zhì),經(jīng)常使人產(chǎn)生誤解。為此,我在日常的學(xué)習(xí)生活中長期承受巨大的壓力及精神折磨。此名不僅嚴(yán)重妨礙本人的社交活動,同時(shí)也給以后的生活帶來很大不便。特此,本人申請更換現(xiàn)用名。

  根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第2條規(guī)定:十八周歲以上的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,特此向貴所提出書面申請:將本人現(xiàn)用名“xxx”改為“xxx”,希望貴所能夠體會本人的迫切心情,同意為盼!

  此致

敬禮!

  申請人:

  申請日期:

  改名字申請書 篇15

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  本人xx (男,x年x月x日出生,身份證號碼:xxxxx) 于xx年就讀xx學(xué)院,并改名為xx,現(xiàn)在已是大三的學(xué)生,正面臨著畢業(yè)與就業(yè)。

  經(jīng)學(xué)院安排所有的用人單位將在本學(xué)期內(nèi)來校招聘,由于本人在學(xué)院的注冊信息、成績信息、就業(yè)信息等都是以“xxx”的名字出現(xiàn),因此身份證信息與學(xué)院信息不一致,將導(dǎo)致本人無法參加招聘會,這也關(guān)系到本人的前途,所以不得不申請改名為xxx,望各級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  20XX年XX月XX日

  改名字申請書 篇16

尊敬的xx鎮(zhèn)派出所領(lǐng)導(dǎo):

  本人女兒現(xiàn)用名xx,女,苗族,199x年x月x日出生,住貴州省xx縣xx鎮(zhèn)派出所x居委xx路xx號,F(xiàn)在,我正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxx的申請。改名理由:由于當(dāng)時(shí)起名草率,用字簡單,為便于孩子今后的學(xué)習(xí)﹑生活與工作,今特此提出書面申請改名。我清楚地知道,這樣會給貴所帶來額外的工作和負(fù)擔(dān),甚至影響到其他公民更為急迫的需求,但望貴所充分理解幫助為謝!

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  XX年XX月XX日

  改名字申請書 篇17

xx市xx區(qū)公安局:

  我兒xx,出生于20xx年10月13日下午,現(xiàn)已五歲多了,系學(xué)齡前兒童。家住xx鎮(zhèn)xx村xx號,本人在宣風(fēng)鎮(zhèn)中學(xué)工作,妻子務(wù)工務(wù)農(nóng)。兒子出生時(shí)本人給他取名xx,但在出生后至今的五年多時(shí)間里,使用”xx”一名,帶來了諸多不便,因?yàn)轵q字是不太常用字,也很少在日常交際和書面語中出現(xiàn),為人們所不熟悉之生僻字,筆劃筆形多,書寫也不方便,屢次在就醫(yī)入托簽名銀行記帳等等情況下使用”xx一名”時(shí),為人們所誤讀誤寫,不熟悉該字的人見到這個(gè)生僻難寫字時(shí),總要打聽"x”讀什么音。是什么意思。這些情形都帶來了極大的不便,引來諸多的煩惱。正因?yàn)椤眡x”一名難認(rèn)難寫易誤讀,現(xiàn)決定將”xx”更名為”xx”,通俗易寫,一目了然,響亮動聽,涵意深刻,我和我的家人寄希望于兒子在健康成長的氛圍中,能有堅(jiān)強(qiáng)的意志,堅(jiān)定的信念入學(xué)即始就能一步一步打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),成長為響當(dāng)當(dāng)?shù)男乱淮鷪?jiān)強(qiáng)堅(jiān)定型男子漢。

  以上所訴,本人申請將”xx”更名為”xx”,以方便進(jìn)入小學(xué)就讀后,為xx的入學(xué)第一步開個(gè)好頭。謝謝合作。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月xx日

  改名字申請書 篇18

x市x區(qū)公安局:

  本人現(xiàn)用名xx,男,漢族,xx年x月x日生于x市xx醫(yī)院。xx是本人原名,自出生時(shí)起一直沿用至今,申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險(xiǎn)登記等均使用這一名字,申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過任何違法、犯罪行為,也沒有任何不良的社會記錄。只因在日常的生活、工作中,經(jīng)常遇到重名的情況,給正常的生活、工作帶來許多不便,所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定,特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xx更改為xx,望同意為切!

  申請人:

  日期:xx年xx月xx日

  改名字申請書 篇19

xxxx派出所:

  我是xxxx鎮(zhèn)xxxx村xxxx組村民xxxx,xxxx年因夫妻關(guān)系不和與xxxxxxxx離婚,現(xiàn)孩子xxxx判為我撫養(yǎng)。為了孩子今后學(xué)習(xí)、生活之方便,請求將孩子xxxx更名為xxxx。

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

  改名字申請書 篇20

尊敬的xxxxxx派出所領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  我們夫妻(男方:xxxxxx身份證件號xxxxxx,戶籍所在地:xxxxxx;女方:xxxxxx身份證件號xxxxxx,戶籍所在地:xxxxxx)現(xiàn)居住于xxxxxxxxxxxx,于xxxxxx年xxx月xxx日登記結(jié)婚,女兒xxxxxx于xxxxxx年xxx月xxx日出生于xxx,現(xiàn)年x歲。現(xiàn)特向貴所提出書面申請,申請將女兒姓名更改為xxxxxx。

  改名理由:由于“xxx”字為生僻字,正確讀音為xxx(音同“xxx”)而不是xxx(音同“xxx”),普通人又很少知道該字的正確讀音,導(dǎo)致名字長期被錯(cuò)誤讀念。

  目前孩子面臨小學(xué)入學(xué),為了避免給孩子未來的生活中帶來更多不便,今特此提出書面申請。我們清楚地知道,這一個(gè)人行為會給貴所帶來額外的工作,甚至影響到其他公民更為急迫的需求,希望貴所能夠充分理解為人父母的一片良苦用心,望批準(zhǔn)為盼!

  特此申請。

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

  改名字申請書 篇21

xx派出所:

  我叫xx,也叫xx,女,漢族,1981年2月出生,原籍為陜西省,現(xiàn)所在單位是西安高新區(qū)管委會發(fā)展策劃局,戶籍落于高新路派出所的集體戶口。隨著西安市第二代身份證換證工作的展開,我密切配合戶籍所在派出所的工作,特來換取第二代身份證。同時(shí)希望在更換第二代身份證時(shí),能夠更改為。原因有以下幾點(diǎn):

  第一、在上小學(xué)時(shí),由于同學(xué)及老師們的口誤,在叫我的名字時(shí)叫轉(zhuǎn)了音,又因老師在填寫初中升學(xué)檔案時(shí)的筆誤寫成,從此學(xué)籍檔案上等都一直沿用至今,以至在16歲辦理身份證時(shí)也未能更正。雖然多年來也做過很多努力,但都未能如愿。

  第二、因?yàn)椤皒”這個(gè)名字只用在各證件上,而以往認(rèn)識的人口頭上又都不這么叫,這樣一來給我的生活等諸多方面都帶來不便,令我很是苦惱,所以希望能夠在第二代身份證換證時(shí)使用xxx作為新身份證的名字。

  第三、孔子說“名不正則言不順”,諸先賢都道出了姓名對人的重要性。人名作為一個(gè)特定的符號,對人有著很強(qiáng)的心理暗示作用。姓名雖不一定能直接決定人的一生命運(yùn),但它卻凝聚著深刻的寓意,寄托著我的理想和志向,幫助我樹立起人生的追求目標(biāo),激勵我奮發(fā)向上,努力進(jìn)取,塑造良好的個(gè)性,在心理上起著潛移默化的作用,從而影響我的一生。況且我實(shí)在不滿意現(xiàn)用身份證上的名字。所以,誠懇在國家第二代身份證換證之時(shí),能夠更名為。同時(shí),我在此聲明:

  1、本人從無違法亂紀(jì)行為;

  2、從未受過任何刑事處分;

  3、無任何犯罪嫌疑;

  4、也非正在刑事、民事訴訟期間的當(dāng)事人;

  5、非法定代表人;

  6、也未參加任何股票、證券等經(jīng)濟(jì)事務(wù)綜上所述,誠望能夠批準(zhǔn)我在第二代身份證換證時(shí)的更名申請。特此申請,誠望批準(zhǔn)!

  此敬

敬禮

  申請人:

  二0xx年二月二十二日

  改名字申請書 篇22

光明里派出所:

  本人現(xiàn)居住于,女兒居民戶口簿上的名字是xx,女,漢族,xx生,身份證號:xxxxxx現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》中第十八條的第1條規(guī)定未滿十八周歲的人需要變更姓名的時(shí)候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。

  改名理由:由于當(dāng)時(shí)起名草率,導(dǎo)致孩子的重名率太高,為方便以后孩子日后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道,這樣會給貴所帶來一些額外的工作,但還是肯請貴所予以批準(zhǔn)我為女兒的改名申請為謝!

  特此申請!

  申請人:

20XX年XX月XX日

  改名字申請書 篇23

xx公安局:

  我是xx市xx街xx村xx隊(duì)x號村民xxx,妻子xxx,夫妻倆人于20xx年07月06日辦理結(jié)婚手續(xù)。20xx年01月05日生育第一個(gè)孩子,性別男,取名xxx。因家人、朋友、親戚一直稱其為xx,現(xiàn)經(jīng)夫妻二人商量決定xxx改名為xxx。今向您有關(guān)部門辦理改名手續(xù),望有關(guān)部門批準(zhǔn)為要。多謝!

  申請人:

  年 月 日

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