個人安全承諾書集合14篇
在快速變化和不斷變革的新時代，承諾書的使用越來越廣泛，承諾書是簽署人內心真實意愿的表示，忌搞形式、走過場，忌出于無奈。還是對承諾書一籌莫展嗎？以下是小編幫大家整理的個人安全承諾書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
個人安全承諾書 篇1
為保證公司車輛的安全使用，確保公司人身、財產安全，公司車輛使用人員與車輛主管部室（綜合部）負責人簽訂本安全承諾書，并承諾按此承諾書的內容貫徹執(zhí)行。
一、本著對公司人員、財產安全負責，對道路安全及暢通負責，對集體榮譽負責的態(tài)度，認真執(zhí)行公司規(guī)章制度，嚴格遵守交通規(guī)則，樹立安全第一思想。
二、為車輛選擇性價比較高的'加油單位、維修廠家、并做好公務車輛發(fā)生意外時與保險公司的協(xié)調、理賠工作。
三、不將車輛交公司駕駛員以外人員駕駛，不開與證不符的車輛。嚴禁出私車，嚴禁酒后駕車，疲勞駕車等不安全行為。
四、遵守交通規(guī)則、服從交管人員指揮，做到文明行車、無違章、無事故。在駕駛過程中要禮讓三先，謹慎駕駛，避免開違章車、賭氣車、疲勞車、英雄車。
五、堅持定期檢查車輛，愛護車輛，按時保養(yǎng)車輛，確保行車安全；車輛保養(yǎng)、修理提前請示，經(jīng)公司綜合部批準后到指定廠家保養(yǎng)、修理。
六、車輛出現(xiàn)事故，應及時、妥善處理，積極配合主管部門工作，全力搶救傷者和財產，并及時上報公司領導。
七、本承諾書一式兩份，車輛使用人一份，公司綜合部備案一份。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
個人安全承諾書 篇2
為保證本單位經(jīng)營活動中的食品安全和消費者的健康和生命安全，特作出如下承諾：
一、嚴格按照《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動，不得銷售假冒偽劣食品、不合格食品和有毒有害食品，不得在銷售的食品中非法添加非食用物質和濫用食品添加劑，確保食品安全，接受社會各界監(jiān)督，并承擔社會責任。
二、制定我店的規(guī)章制度，確保食品安全。有與經(jīng)營食品的品種和數(shù)量相適應的食品原料和儲存場所，嚴格將出售的食品容器、工具和設備與個人生活用品分開，保持經(jīng)營場所內部環(huán)境整潔。
三、對從業(yè)人員實行健康管理制度，未取得健康證明，不準從事食品經(jīng)營活動。
四、建立索證索票制度和食品進貨檢驗記錄制度。采購食品時，核對供應商的許可證和食品合格證，如實記錄食品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產批號、保質期、供應商名稱及聯(lián)系方式、采購日期等。食品進貨檢驗記錄真實，保存期不少于兩年。
五、按照食品安全要求儲存食品，定期檢查食品庫存，及時清洗，不得出售變質或超過保質期的食品。
六、經(jīng)自檢或行政部門宣布不合格的'食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施并記錄停業(yè)情況，協(xié)助有關部門做好不合格食品的召回工作。
七、經(jīng)營預包裝食品，按照食品標簽、警示標志、警示說明或者注意事項進行銷售；對于銷售和進口到預包裝食品中的，包裝上有中文標簽和說明，標明食品的原產地和國內代理人的姓名、地址和聯(lián)系方式。
八、銷售和儲存散裝食品，要在散裝食品容器外包裝上標明食品名稱、生產日期、保質期、生產經(jīng)營者名稱和聯(lián)系方式；銷售食品應當使用無毒、清潔的包裝材料；使用無毒、清潔的銷售工具。
店鋪將嚴格履行上述承諾，對我單位銷售的食品安全負責，確保銷售的食品安全無害，遵守《食品安全法》的規(guī)定，接受陜西美國食品藥品監(jiān)督管理局的監(jiān)督，如有違反，愿承擔一切法律責任。
承諾單位：XX（公章）
承諾單位負責人：XX
XX年XX月XX日
個人安全承諾書 篇3
為滿足項目部安全管理要求，本人作出如下承諾：
一、本人已接受過安全教育培訓，能夠認真執(zhí)行“安全第
一、預防為主、綜合治理”的安全方針，遵守各項安全管理制度和規(guī)定，能做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害，保護他人不被傷害。
二、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動紀律，抵制違章管理，杜絕“三違”行為。
三、主動接受各種安全教育培訓和考核。
四、嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程和施工作業(yè)安全管理規(guī)定。
五、穿戴好勞動保護用品，著標準裝上崗。
六、不帶火種進入生產區(qū)，不在非吸煙區(qū)吸煙，嚴格遵守防火防爆、禁煙禁火、交通安全等制度。
七、不亂排廢水、廢氣、廢渣，不亂扔生活垃圾。
八、會報警、會自救、會互救、會使用滅火器等消防、氣防設施。 我已經(jīng)接受了施工安全培訓，完全理解了項目部的基本安全規(guī)定，并承諾嚴格遵守，如果違反規(guī)定自愿接受處罰。
班組名稱：
承諾人(簽名)：
年 月 日
個人安全承諾書 篇4
為貫徹落實交通管理部門關于在全場開展交通安全專項整治的工作要求，確保道路交通安全，預防和有效杜絕交通事故，本人自愿承諾：
一、嚴格遵守《道路交通安全法》，不得超員超載，不得酒后駕駛、疲勞駕駛，不得違反規(guī)定載貨，不得在高速路停車卸客。
二、行車前，認真檢查車輛技術狀況，不開帶‘病’車，行駛中，時刻注意車輛技術狀況變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，回站后認真保養(yǎng)，確保車輛狀況始終處于安全狀態(tài)。
三、駕駛車輛時，集中精力，安全駕駛，文明禮讓。
四、遇見冰雪雨霧天氣，提前做好安全防護，自覺服從交通指揮，確保行車安全。
五、文明行車，做到機動車不隨意變更車道、占用應急車道，文明正確使用車燈；
六、安全駕駛，做到行車時系好安全帶，不接聽電話，不吸煙，不亂鳴笛，不壓雙黃實線掉頭，不亂停亂放。
七、積極參加公安交通部門和運輸管理單位組織的交通安全宣傳教育活動，自覺提高安全意識，做到警鐘長鳴。
駕駛員（簽字）：
個人安全承諾書 篇5
人以食為天，食品安全第一，食品質量安全責任比泰山更重要。作為中國白酒第一品牌的供應商，食品質量安全是我們所有安全生產和加工的安全前提。為全面貫徹《食品安全法》和《實施條例》，嚴格依法組織生產，承擔食品質量安全主體責任，持續(xù)確保食品生產質量安全，承擔企業(yè)食品安全社會責任，恪守良心生產食品道德，共同構筑食品安全防線。因此，我公司向社會和xx集團公司鄭重承諾：
（一）牢固樹立“做食品就是做良心”的觀念，對社會和公眾采取負責任的態(tài)度，認真履行食品安全的主要職責，理解社會和群眾的監(jiān)督。
�。ǘ﹪栏褡袷貒矣嘘P法律法規(guī)，誠信經(jīng)營，以身作則，保證食品質量安全，以質量占領市場，不生產假冒偽劣產品。
�。�3）嚴格進廠，嚴格驗證原輔材料，防止不合格原輔材料進入生產加工過程，非法使用食品添加劑和非食用物質生產食品。
�。�4）嚴格控制生產，按照國家標準和相關要求組織生產，保證科學合理的工藝流程和生產過程及關鍵控制點的標準化管理。
�。╡）嚴格控制工廠，加強檢查制度。做產品批量檢驗，保證出廠檢驗結果的.準確性，不符合食品安全標準的產品絕不出廠。
�。⿲崿F(xiàn)產品質量的可追溯性。建立健全申領證書和票證、采購和使用添加劑的制度，以及原輔材料驗證、過程控制、出廠檢驗和產品銷售的全過程記錄，及時召回不良品。
（7）我會信守以上承諾。本《食品質量安全承諾書》一式兩份，一份給我，一份給物資采購中心。
承諾單位負責人：XX（簽字蓋章）
承諾時間：XX年XX月XX日
個人安全承諾書 篇6
根據(jù)《中華人民共和國城市道路管理條例》的.相關規(guī)定，我公司現(xiàn)對特定位置戶外廣告塔施工用電作出如下安全責任承諾：
嚴格遵守《中華人民共和國城市道路管理條例》及《hxsj戶外鋼結構單立柱廣告塔》的用電規(guī)定；遵守計劃用電、安全用電、節(jié)約用電原則；
指定專人負責施工期間的用電管理，配備電表電箱，使用指定電源，做好施工現(xiàn)場值班維護，隨時消除安全隱患，確保用電安全；
對施工期間因違章電氣施工或違章用電引起的一切后果，承擔第一責任，自覺接受xx市規(guī)劃和建設局及相關市政、電力部門的監(jiān)督、管理；
自覺保護電力線路設施及相關輔助設施，不擾民、不影響市容市貌；
自愿繳交履行用電承諾保證金元，并支付正常用電費用；用電費用在施工結束后根據(jù)電表顯示數(shù)量從承諾保證金中多除少補。
本承諾書一式二份，各一份，自簽字遞交之日起生效。
承諾單位：xxx
法定代表人或安全負責人（簽名）：xxx
聯(lián)系電話：xxx
日期：20xx年xx月xx日
市路燈管理處：xxx
負責人：xxx
聯(lián)系電話：xxx
日期：20xx年xx月xx日
個人安全承諾書 篇7
尊敬的學院領導和老師：
本人是xxx班xxx，因xxx需要請假，請假時間從20xx年xx月xx日xx點起至20xx年xx月xx日。我已經(jīng)認真學習并了解學校、學院下發(fā)的外出安全須知的全部內容。我保證按期返校。本人鄭重承諾：
1、正式畢業(yè)前，仍為中國礦業(yè)大學在籍學生，適用學生手冊及學校和學院學生工作管理規(guī)定的約束。
2、每周至少向班長匯報本人在校外期間的情況，遇特殊情況及時匯報。如提供任何虛假情況，由此造成的后果，由本人自行承擔。
3、提高防火、防盜和安全事故等防范意識，在校外期間的一切安全問題由本人自行負責；發(fā)生的民事、財產等糾紛也由本人自行處理承擔。
4、嚴格遵守交通法規(guī)，杜絕交通意外的.發(fā)生。使用交通工具時，不乘坐無牌、無證、超載的車輛、船只和非客運的車輛、船只。
5、注意學生儀表和舉止。在校外期間不去各類娛樂場所及網(wǎng)吧等處活動。不酗酒，不參與各種賭博活動。
6、學院已為我們做了安全教育，特別是謹防傳銷的安全知識和案例都已告知，本人保證不參加任何傳銷和變相傳銷組織。
7、自學院畢業(yè)設計工作啟動之日起，本人已安排好個人畢業(yè)設計的相關工作，已自行聯(lián)系好畢業(yè)設計指導教師，請假外出已征得畢業(yè)設計指導教師同意。本人確保在外期間做好本人畢業(yè)設計，并按時返校進行畢業(yè)設計預答辯。因本人未親自選題和校外做畢業(yè)設計而帶來的一切責任后果自負。
8、本人此次請假已征得家長同意。
9、離校外出期間，一切行為后果自己負責。
附：畢業(yè)設計
指導教師姓名：xxx
家長聯(lián)系方式（手機）：xxx
家庭電話：xxxxx
本人聯(lián)系電話：xxxxxx
去向：xxx
承諾人/請假人簽名：xxx
請假日期：20xx年xx月xx日
家長意見：xxx
家長簽字：xxx
個人安全承諾書 篇8
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》，我公司保證認真執(zhí)行國家和省有關安全生產的法律、法規(guī)、標準和政策，積極落實安全生產主體責任，努力做好我公司安全生產工作，減少和消除生產安全事故，并鄭重承諾：
一、合法生產經(jīng)營，依法取得并換發(fā)危險化學品安全生產許可證或營業(yè)執(zhí)照。
二、嚴格執(zhí)行有關安全生產的法律、法規(guī)、規(guī)章和標準。
三、建立健全安全生產責任制、安全生產管理制度和安全操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。
四、依法設立安全生產管理機構，按照從業(yè)人員比例配備專職和兼職安全生產管理人員。
五、按照國家有關規(guī)定足額提取安全費用，并保證�？顚Ｓ�。
六、組織安全教育和培訓。企業(yè)主要負責人、負責人、安全管理部門負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員持證上崗。
七、定期組織安全生產檢查，及時排查和消除安全隱患。
八、發(fā)生生產安全事故時，迅速采取有效措施組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照事故報告程序和要求立即向有關部門報告，不得隱瞞、遺漏、拖延或謊報。
九、如實告知從業(yè)人員職業(yè)危害、危險因素以及緊急情況下應當采取的.應急措施。
十、為員工提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，督促教育員工正確佩戴和使用。
十一、不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及安全生產的技術、設備和不符合產業(yè)政策的生產設備。
十二、嚴格執(zhí)行危險化學品采購、銷售、運輸相關資質審查規(guī)定，按照規(guī)定向用戶提供危險化學品安全技術規(guī)范和安全標簽。
十三、危險化學品建設項目的安全設施應當與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。未經(jīng)安全監(jiān)管部門批準，不得建設和投入使用。
十四、生產設備和安全設施要做到定期維護和定期檢測，確保正常運行。
十五、在同一區(qū)域內進行生產經(jīng)營活動的單位，凡可能危及安全生產的，簽訂安全生產管理協(xié)議。對承包商和租戶實行統(tǒng)一協(xié)調管理，落實安全生產責任。
十六、制定危險化學品事故應急救援預案，并定期組織演練和及時修訂。建立健全應急救援組織或兼職救援隊伍，簽訂應急救援協(xié)議，確保應急救援設備設施滿足應急需要。
十七、生產設備采用危險化學品技術，根據(jù)要求積極運用自動控制手段，提高企業(yè)本質安全。
十八、重大危險源和應急救援預案按照規(guī)定向當?shù)卣陀嘘P部門備案。十九、完成政府及有關部門的安全生產相關工作。
二十、如違反上述承諾而未能全面履行安全生產管理職責，自愿接受有關部門依法進行處罰。
企業(yè)（單位）公章：
20xx年5月20日
個人安全承諾書 篇9
為了促進就業(yè)，學校安排異地實習。異地實習期間的人身安全和財物安全，事關學校和社會的安全與穩(wěn)定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，保證順利完成學業(yè)，作為湖北工業(yè)大學計算機學院的異地實習學生，我承諾做到以下幾點：
一、在實習期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規(guī)，遵守學校的各項規(guī)章制度，服從學校和學院的管理，尊重中國的社會公德和風俗習慣。
二、嚴格遵守實習單位和學院關于安全方面的規(guī)定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。服從學校及實習單位的管理。若發(fā)現(xiàn)任何安全隱患，及時向實習單位和帶隊老師報告。任何因違反安全規(guī)定而造成的`不良后果，由本人承擔全部責任。
三、不進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動；不組織和參與無安全保障的活動（如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳、攀爬危險物等）。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。
四、不參與、酗酒，不滋事，不打架斗毆。
五、實習期間做到“三不”傷害，自己不傷害自己，自己不傷害別人，不讓別人傷害自己。
六、按規(guī)定時間隨同班級統(tǒng)一往返，不得隨意改變日程。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。
七、不做不符合學生身份的事。不與社會閑雜人員交往，不去網(wǎng)吧，不去錄像廳，不去規(guī)定就餐場所外就餐、飲酒。凡因此引起的人身傷害事故概由本人負責
八、如因違反上述規(guī)定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。
本《承諾書》于異地實習期間有效。
20xx年xx月xx日
個人安全承諾書 篇10
遵守安全規(guī)章制度，作業(yè)現(xiàn)場遵循安全操作規(guī)程，按要求佩戴安全防護用品;
不違章指揮、不違規(guī)作業(yè)、不違反勞動紀律;
接受安全培訓教育和考核，提高安全意識和安全技能;
主動報告工作場所的安全隱患和異常情況;
遇到突發(fā)狀況，聽從現(xiàn)場管理人員指揮;
工作場所涉及環(huán)保物品的處理，按公司指引操作;
不在公司指定的吸煙區(qū)域以外吸煙;不在車間、倉庫、實驗室等作業(yè)場所進食。
工作時間和工作場所嚴禁飲酒、嚴禁酒后駕車、上崗;
嚴禁違法使用、出售、分發(fā)或擁有違禁藥品、麻醉劑或違禁品;
宿舍嚴禁使用熱得快、電飯鍋、電磁爐等大功率電器;
宿舍需使用公司指定的“公牛”品牌排插;
身體不適，需及時到保健室咨詢或醫(yī)院就醫(yī);
發(fā)現(xiàn)電器有異常聲音或聞到有焦糊味時，應先切斷電源，再找專業(yè)人員檢查;
道路行走，要走人行道;沒有人行道，靠路邊行走;
騎自行車、電動車、摩托車需在非機動車道靠右行駛，不在馬路上逆行(尤其是廠門口);
穿越馬路走人行橫道，有過街天橋和過街地道的路段優(yōu)先選擇走過街天橋和過街地道;
不乘坐非法交通工具，乘車全程系好安全帶;
駕駛和乘坐摩托車、電動車必須佩帶安全帽;
遇到強雷暴天氣，避免戶外運動，勿接近導電性高的物體，如電線桿、大樹等;
外出差旅：公共場所不抽煙、不進入正在施工的'場所。入住公司協(xié)議或經(jīng)營規(guī)范的酒店，入住后應了解酒店安全要求和安全通道的設置情況;
不在廠內廠外走路時低頭看手機;
不駕駛、乘坐不合規(guī)的摩托車。
承諾人：
日期：
個人安全承諾書 篇11
本人自愿參加濟南大學20xx年學生暑期社會實踐活動團隊（活動個人立項），并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會實踐活動，對本次社會實踐活動的目的、性質、實踐地的情況以及可能的風險有清楚的.了解，詳細閱讀并全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》。在社會實踐期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學校紀律，嚴格執(zhí)行學校關于暑期社會實踐的各項規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責任書和有關規(guī)定處理：
1、本人財物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟損失由本人承擔；
2、由于本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據(jù)《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條、第十三條處理；
3、本人實施的違法行為或違反實踐當?shù)馗黜椧?guī)定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔；
4、由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟損失由本人承擔。本人已經(jīng)詳細閱讀并認可本承諾書，對整體內容和各項規(guī)定均無異議。
學院：___
年級：___級（本科、碩研）
團隊名稱：___
本人簽字：___
__年__月__日
個人安全承諾書 篇12
發(fā)包單位：xxxx（以下簡稱甲方）
承包單位：xxx（以下簡稱乙方）
為確保建設工程在施工中人身、設備的安全，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《建筑法》等法律、法規(guī)、規(guī)定，明確安全責任，保證員工和其他所有職工在工程建設過程中人身健康安全，預防發(fā)生各類施工安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議，現(xiàn)乙方在實施過程中的安全責任明確如下：
1、乙方施工人員的人身和財產安全自負全責。
2、乙方工作人員必須無妨礙工作的病癥，否則不得參與工作。凡已登記的工程施工人員不得隨意更換，不得冒名頂替。
3、乙方進行特殊作業(yè)、危險作業(yè)的項目施工時，必須事先編制安全施工措施，人員必須具備相應的施工資格；從事電氣上的工作，施工人員必須具有相關認證證書（如電工證等）。
4、乙方必須按國家有關規(guī)定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具、器械使用安全。
5、乙方必須在相應的施工場所設置各類安全防護設施、遮欄、安全標志牌、警告牌等，施工完成前不得擅自拆除、更改。
6、乙方應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)、規(guī)定用工，嚴禁使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進行施工作業(yè)。
7、如因乙方施工管理不到位或施工（技術）人員不按規(guī)范施工或違反有關安全操作規(guī)程、規(guī)定而造成的一切安全事故和損失或對第三方造成損失的.，均由乙方承擔全額的經(jīng)濟損失及相應的法律責任。
8、乙方必須嚴格控制工程項目的施工范圍，遵守學校的規(guī)章制度，服從校方管理，文明、規(guī)范、科學施工，注意形象不準打架鬧事、不準光膀子、不準隨地大小便和亂扔垃圾。
9、乙方施工人員違反有關安全生產規(guī)章、制度時，甲方監(jiān)管人員有權予以糾正制止，有權通知乙方并進行扣減工程款的處罰。
乙方代表（簽字/蓋章）：xxx
甲方代表（簽字/蓋章）：xxxx
簽定日期：20xx年xx月xx日
個人安全承諾書 篇13
一、我自愿報名參加“第五屆廣州戶外運動節(jié)開幕式暨廣汽本田“錦繡黃埔任我行”48公里徒步大會”并同意本責任書內容條款。
二、我愿意遵守組委會的所有規(guī)則規(guī)定及采取的措施。
三、我完全了解自己的身體狀況，確認自己身體健康狀況良好，已為參加活動最好充分準備。
四、我充分了解本次活動可能出現(xiàn)的風險，且已準備必要的防范措施，對自己安全負責的態(tài)度參加活動。
五、我愿意承擔活動期間除保險以外發(fā)生的.自身意外風險責任，且同意組委會不承擔任何形式的賠償。
六、我同意接受組委會在活動期間提供的現(xiàn)場急救性質的醫(yī)務治療，但在醫(yī)院救治等發(fā)生的相關費用由我支付。
七、我愿意嚴格遵循本次活動的環(huán)保規(guī)章制度，積極配合并在活動中宣揚和維護公益理念。
八、我愿意在本次徒步活動過程中，將產生的個人垃圾自行處理，不隨地亂扔垃圾，自覺維護環(huán)境衛(wèi)生。
九、我承諾保證不弄虛作假和冒名頂替,不轉讓他人活動名額。
十、 我已認真閱讀并全面理解以上內容，且對上述所有內容予以確認并承擔相應的法律責任。
承諾人：
日期：
個人安全承諾書 篇14
申請人：________________身份證號：___________________聯(lián)系方式：_____________
我因_____________________________________________________________原因，申請在學生公寓臨時住宿，住宿期限為______年____月____日至_____年____月____日。在住宿期間，我將嚴格遵守學校公寓管理的各項規(guī)定，尤其對以下事項，做出承諾：
一、服從公寓管理人員的統(tǒng)一安排、管理；
二、自覺維護公寓安全，不在公寓吸煙、私拉與亂拉電線、違章使用電器；
三、文明住宿，遵章守紀，自覺維護公寓整潔、衛(wèi)生；
四、妥善保管個人物品，注意財產與人身安全。在臨時住宿期間，若發(fā)生意外事件或不可抗力事件，個人承擔相應責任，學校不承擔管理責任。
居住地址：
電 話：
學生簽字：___年___月___日
家長簽字：___年___月___日
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