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評審二級乙等醫(yī)院整改報告

時間:2021-08-30 10:53:46 報告 我要投稿

評審二級乙等醫(yī)院整改報告

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評審二級乙等醫(yī)院整改報告

  市衛(wèi)生局:

  根據(jù)銅衛(wèi)醫(yī)函【20xx】14號《關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函》文件精神要求,為了進一步加強我院醫(yī)療護理質(zhì)量管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平,確保醫(yī)療安全。我院高度重視,及時安排部署,召開專題會議,針對存在的問題,逐步檢查,逐步落實,以促進醫(yī)療護理服務質(zhì)量的持續(xù)改進及穩(wěn)步提高,確保醫(yī)院各項工作順利進行,現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下:

  一、存在的問題:

  1、醫(yī)療組

  ﹙1﹚、告知不到位,無醫(yī)患溝通書和責任書。

  ﹙2﹚、科室本底資料書寫不齊全。

  ﹙3﹚、病歷未嚴格按照20xx年《病歷書寫手冊》書寫。

  ﹙4﹚、未使用信息管理系統(tǒng)。

  ﹙5﹚、沒有獨立的急診科。

  ﹙6﹚、醫(yī)療設備不足。

  2、醫(yī)技組

  藥劑制劑

  ﹙1﹚、門診藥房沒有設立合理用藥咨詢窗口。

  ﹙2﹚、沒有開展臨床藥師查房制度。

  ﹙3﹚、沒有設立不良反應監(jiān)測組織機構(gòu)。

  檢驗輸血

  ﹙1﹚、科室沒有參加XX西省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價工作,沒有室內(nèi)質(zhì)量控制,使檢驗質(zhì)量缺乏監(jiān)管和質(zhì)量保證。

  ﹙2﹚、沒有開展臨床微生物檢測工作,缺乏臨床合理用藥的依據(jù)。

  ﹙3﹚、輸血病歷中沒有記錄輸血過程。

  ﹙4﹚、人員學歷未達到大專>50%的`要求。

  病理影像

  ﹙1﹚、放射科人員未達到大專以上學歷≥70%的要求。

  ﹙2﹚、臨床功能檢查部分項目未開展。

  3、護理組

  ﹙1﹚、醫(yī)院未建立護理質(zhì)量控制方案,護理質(zhì)量考核標準不全。

  ﹙2﹚、護理部未制定全院護理人員分層次培訓計劃。

  ﹙3﹚、護理文書書寫內(nèi)容質(zhì)量需進一步提高。

  ﹙4﹚、護理人員對消毒技術(shù)規(guī)范要求掌握不到位。

  ﹙5﹚、全院護理人員配備不足。

  4、控感組

  ﹙1﹚、醫(yī)護人員洗手意識差。

  ﹙2﹚、醫(yī)院消毒滅菌工作全能正常開展,但監(jiān)測不全面,效果較差。

  ﹙3﹚、重點部門手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房等保潔措施執(zhí)行不到位。

  5、財務組

  ﹙1﹚、財務制度不健全,無具有從業(yè)資格的傳記人員。

  ﹙2﹚、采購記錄不齊全,缺少原始資料,缺少采購管理規(guī)定。

  ﹙3﹚、大型設備購置、大額資金使用有會議記錄,有公示,但缺少對設備的成效分析。

  ﹙4﹚、現(xiàn)金沒有做到日清日結(jié),無對有價證劵的檢查記錄,資產(chǎn)無專人管理,家底不清。

  二、整改的措施:

 。ㄒ唬、通過這次評審檢查,要求全院各科室,必須高度重視。牢固樹立“質(zhì)量是生命、醫(yī)德是本錢、信譽是效益”的新觀念,通過達標復審,進一步強化醫(yī)院管理,大力推進醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的持續(xù)改進。嚴格按照《醫(yī)院管理評價指南》和《醫(yī)院等級評審標準》,結(jié)合專家教授反饋意見,對存在的問題,認真仔細逐項進行整改、完善。確保醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

 。ǘ、強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理。狠抓制度落實。科主任、護士長必須以身作責,立足本科放眼全院,嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理制度,認真落實各級各類人員職責,要求以二級醫(yī)院評審標準為標尺,嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。重點抓好核心制度的貫徹落實。病歷文書書寫、醫(yī)療護理質(zhì)量、院內(nèi)感染質(zhì)控及三基訓練、三嚴考核,業(yè)務技術(shù)水平的提高和醫(yī)療安全防范管理。定期開展自查自糾,切實做好日常工作的監(jiān)督考核和原始工作記錄,確保基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的進一步提高。

  在醫(yī)療管理上:

  一要完善制定《醫(yī)患溝通書》和《責任書》及告知程序,強化醫(yī)患溝通,告知義務教育,維護患者知情權(quán)益。

  二要不斷完善科室各項本底資料,并歸納分類。三要強化病歷書寫規(guī)范學習,舉辦病歷書寫講座,提高醫(yī)療文書質(zhì)量。四要建立信息管理系統(tǒng),爭取早日實行電子病歷。五要完善急診科建制設置,確保急診綠色通道通暢,方便急診患者就醫(yī)。六要積極爭取資金,增加醫(yī)療設備。在條件允許的情況下增添CT等大型醫(yī)療設備,以擴大診療服務范圍,滿足轄區(qū)群眾就醫(yī)需求。

  三、在醫(yī)技管理上:

  一是為了滿足群眾就醫(yī)需求,藥械科要迅速在門診藥房設立合理用藥咨詢窗口。為患者提供便捷的合理用藥知識。

  二是完善藥師查房制度,積極開展藥師查房活動,堅持每月不少于二次,以指導臨床合理診療、合理用藥,

  三是及時調(diào)整藥品不良反應監(jiān)測組織,完善機構(gòu)設置,建立健全規(guī)章制度,積極開展臨床用藥不良反應監(jiān)測與分析工作,確保安全用藥。檢驗科一要積極參加省臨檢質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)量評價工作,完善室內(nèi)質(zhì)控管理,保質(zhì)保量完成室內(nèi)質(zhì)控指標,確保檢驗質(zhì)量的準確性、安全性。二要完善微生物檢測室配置,大力開展臨床微生物檢測及藥敏實驗,為臨床診療提供科學的有效依據(jù)。三要嚴格執(zhí)行輸血管理規(guī)范,加強臨床用血過程管理,完善臨床用血記錄。確保安全用血。四要加強檢驗、放射、功能科室專業(yè)人員后續(xù)學歷的繼續(xù)教育和培訓學習,使專業(yè)人員的學歷配置結(jié)構(gòu)達到規(guī)定要求。

  ﹙三﹚、加強護理質(zhì)量管理。護理部要加強護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)和提高,嚴格執(zhí)行各項護理管理制度和操作操作規(guī)程,重點抓好護理核心制度的貫徹落實和護理質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。一是建立護理質(zhì)量控制方案,完善各項護理質(zhì)量考核標準。強化院科兩級監(jiān)管職能,定期進行檢查考核,完善相關(guān)記錄。按照標準要求進行分析總結(jié),根據(jù)存在的問題和不足制定有效的改進措施,并對改進結(jié)果定時檢查評價,使護理質(zhì)量得到不斷提高。二是強化護理人員素質(zhì)教育,完善“三基三嚴”管理考核組織機構(gòu),建立院科兩級管理體系。對全院護理人員制定分層次培訓計劃。定期組織護理人員開展理論知識學習和操作技能培訓,堅持定期考核評價,分析總結(jié),制定整改措施。使護理人員的培訓覆蓋率和考核合格率均達到90%以上,不斷提高護理人員基本知識,基本理論,基本技能水平。三是認真組織護理核心制度及崗位職責培訓學習。嚴格貫徹執(zhí)行護理核心制度,落實崗位職責,強化責任意識,不斷提高護理人員的服務意識和服務水平。四是正確執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范,加強護理文書書寫的管理,做到書寫認真、及時、規(guī)范;定期檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正,不斷提高護理文書書寫質(zhì)量,使護理文書書寫合格率達到95%以上。五是強化護理隊伍建設,加強人才配備,搞好后續(xù)醫(yī)學教育,強化素質(zhì)提高,逐步形成合理的護理人才梯隊,是護士配置向標準靠近。

  ﹙四﹚、強化醫(yī)院感染質(zhì)控管理。認真執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒隔離制度》和《醫(yī)療廢物管理辦法》做好消毒、滅菌及醫(yī)療廢物處理管理,確保醫(yī)療安全。一是加強醫(yī)護人員院內(nèi)感染知識的學習,不斷增強醫(yī)院感染質(zhì)控防范意識。二是各級醫(yī)療護理人員要嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù),對違反無菌原則的人和事給予及時糾正,防止院內(nèi)感染,做到一人一針一管執(zhí)行率XX0%,無菌切口感染率小于等于0。5%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率XX0%,定期對紫外線燈管強度進行檢測,以確保消毒效果。三是加強對醫(yī)院消毒滅菌工作管理,院感辦要強化日常監(jiān)督,指定專人負責定期對消毒液、消毒物品及室內(nèi)空氣進行院感質(zhì)控監(jiān)測,不斷完善各項監(jiān)測資料。四是強化重點科室及重點區(qū)域保潔意識,嚴格執(zhí)行分區(qū)使用制度、集中清洗消毒制度,預防交叉感染,消除不安全隱患。

  ﹙五﹚、加強財務經(jīng)營管理。一是不斷完善財務制度,要求人員持證上崗。二是建立健全物資采購管理規(guī)定,嚴格執(zhí)行采購管理制度。完善各項原始記錄資料。三是加大對大型設備的使用管理,積極開展設備運行成效分析,并將結(jié)果反饋各科室。以不斷提高經(jīng)營效益。四是強化財務現(xiàn)金收入管理,做到日清日結(jié),并對有價證劵進行檢查記錄,建立資產(chǎn)臺賬明細,指定專人搞好資產(chǎn)管理。

  ﹙六﹚、強化日常監(jiān)督檢查,確保各項工作順利開展。各職能部門要發(fā)揮職能作用,正確履行監(jiān)督檢查職責。嚴格按照《醫(yī)院評價指南》、《醫(yī)院等級評審標準》和醫(yī)療管理制度,強化日常監(jiān)管檢查,加大查處力度。經(jīng)常深入科室定期進行各項質(zhì)量質(zhì)控監(jiān)督管理,切實加強各項制度和措施的貫徹落實,發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正,并進行嚴格考核,以質(zhì)量、安全、服務、效益為重點,扎扎實實搞好醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)改進,不斷提高醫(yī)療管理水平,以確保醫(yī)院各項工作的順利完成。

  XX礦務局第二醫(yī)院

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