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事故調(diào)查報告參考
20xx年10月25日上午10時10分，南京三建(集團)有限公司(以下簡稱南京三建)承建的南京電視臺演播中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，大演播廳舞臺屋蓋坍塌，造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟損失70．7815萬元。
事故發(fā)生后，省委書記回良玉、省長季允石十分重視，季省長批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現(xiàn)場，盡快搶出所有被壓人員，并及時組織事故調(diào)查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長陳必亭，市長工宏民以及省政府副秘書長韓慶華、省安委會副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮搶救、并迅速成立了現(xiàn)場搶救指揮中心。國家建設(shè)部建筑管理司副司長徐波聞訊后從上海趕到南京事故現(xiàn)場。
根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，受省安委會委托，南京市政府立即成立了以副市長吳永明為組長，市政府副秘書長王鶴興，市勞動局、市總工會、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導(dǎo)為副組長，由市政府各職能部門人員參加的南京市“10·25”重大事故調(diào)查組；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專院校、科研機構(gòu)專家組成的事故技術(shù)鑒定組南京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負(fù)責(zé)對支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進行調(diào)查和檢測分析；公安機關(guān)迅速成立了專案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。
一、事故經(jīng)過：
南京電視臺演播中心工程位于南京市白下區(qū)龍蟋中路，由南京電視臺投資興建，東南大學(xué)建筑設(shè)計院設(shè)計，南京工苑建設(shè)監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理(總監(jiān)理工程師韓長福、副總監(jiān)理工程師卞長楊)(附件五)。該工程在南京市招標(biāo)辦公室進行公開招投標(biāo)，南京三建于20xx年1月13日中標(biāo)，于2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項目經(jīng)理，成海軍任項目副經(jīng)理。 南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。工程開工日期為20xx年4月1日，計劃竣工日期為20xx年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計10月25日下午4時完成混凝土澆筑。 在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒有施工方案)。
20xx年1月，南京三建上海分公司由項目工程師茅笑凱編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計”，并于1月30日經(jīng)項目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽茁批準(zhǔn)實施。
7月22日開始搭設(shè)大演播廳舞臺頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問題，支架搭設(shè)施工時斷時續(xù)。搭設(shè)時沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術(shù)交底。由項目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設(shè)，由項目部施工員丁粉扣在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報，成海軍答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撐系統(tǒng)支架由南京三建勞務(wù)公司組織進場的朱占民工程隊進行搭設(shè)(朱占民是南京標(biāo)牌廠職工，以個人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時朱占民工程隊共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進行整體驗收(附件九、十一)。
10月17日開始進行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫榮華向項目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6時55分開始澆筑混凝土，項目部資料質(zhì)量員姜平8時多才補填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監(jiān)理公司總監(jiān)韓長福簽字，韓長福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現(xiàn)場由項目部混凝土工長邢錦海負(fù)責(zé)指揮。南京三建混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米× 2)。澆筑時，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人�；炷凉�20人，以及南京電視臺3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日6時55分開始至10時10分，輸送機械設(shè)備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。
10時10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交又點區(qū)域時，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過大，個別立桿受荷最大達4噸多，綜合立桿底部無掃地桿、步高大的達2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動等影響，使節(jié)點區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故發(fā)生后，南京三建電視臺項目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實施了緊急搶險工作，采用了各種先進的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。
3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動。
事故的間接原因：
1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗收；搭設(shè)開始時無施工方案，有施工方案后未按要求進行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。
2、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂。
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