醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策調(diào)整的管理方案

　　一、統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險

　　1.繳費基數(shù)。按照“五險合一”的要求，將全市醫(yī)療保險費基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為費基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費基數(shù)由各地自行確定。

　　2.繳費比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行11%的繳費比例，其中單位9%個人2%；個人參保按11%的比例全部由個人繳費。

　　3.繳費年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男30年、女25年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。

　　4.個人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標準：在職人員45周歲以下的本人上年度工資總額的4%劃入，45周歲(含45周歲)以上按5%入；退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。

　　將個人賬戶分設為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級賬戶劃入的標可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標準和個人先付用，并實行“即時結算”。

　　5.起付標準。國發(fā)〔〕44號《關于建立城職工基本療保險制度的決定》明確“起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昃�工資的10%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標準的例，將固定值起付標準換算成適當比例。

　　6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費用先從一級個人賬戶支付，用完后，入社會統(tǒng)籌基金起付標準。在起付標準以內(nèi)，由個人支付；超起付標準以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。

　　門診醫(yī)療費用根據(jù)引導“小病在基層”的要求，按等級醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級醫(yī)院的支付比例由各轄市根當?shù)貙嶋H情況確定。

　　住院醫(yī)療費用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標準以上的部分，分10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以至50000元（含50000元）兩段，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個人分擔的比例暫由各轄市自行確定。

　　7.個人自付封頂。各轄市應建立基本醫(yī)療保險個人自付封政策。過渡期內(nèi)，個人自付封頂線可根據(jù)各地實際情況自行確定。

　　8.大病醫(yī)療統(tǒng)籌�；I資標準由各地按收支平衡原則自行定。凡大病統(tǒng)籌繳費滿5年（含5年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用在超過統(tǒng)賬保險封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付95%，個人支付5%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費年限不足5年的，最高限額5萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。

　　9.自費醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費醫(yī)療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫(yī)療費用進行補償。

　　二、居民基本醫(yī)療保險

　　將居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民�；I資和居民及財政的籌資比例。

　　建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用補償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費用補償為簡化政策，待遇分段應與統(tǒng)賬保險一致，即為10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級政策范圍內(nèi)住院費用支付比例應達70%，年度基金最高支付限額應不低于城居民年收入的8倍。

　　建立居民醫(yī)保（新農(nóng)合）與統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險之間的級通道和接口。原參加當?shù)鼐用窕�本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）的居（農(nóng)）民可自愿按規(guī)定補繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計算為統(tǒng)賬保齡。

　　在校學生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。

　　三、社會醫(yī)療救助

　　各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險實行一體化運行。全面實現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險的銜接，利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)“即醫(yī)即助”。

　　四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌

　　籌資標準和個人賬戶劃入標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷40%乙類診療項目的個人先付比例由15%降為10%。

　　五、1-6級殘疾軍人醫(yī)療保障

　　籌資標準和個人賬戶補足標準由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保（含大�。┐�遇的基礎上，統(tǒng)賬和大病的個人付費用、帶藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷40%；床位費最高報銷50元/床日。

　　六、公務員醫(yī)療補助

　　全市統(tǒng)一執(zhí)行：住院時自費費用報銷40%。過渡期內(nèi)，繳標準、個人賬戶增劃比例、制度內(nèi)個人支付封頂線，可根據(jù)基收支平衡原則及當?shù)貙嶋H情況自行確定。

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