定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，下面是小編給大家整理收集的關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)申請書，希望對大家有幫助。
申請單位：
申請日期：
衛(wèi)生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
五、醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、�？萍夹g(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);
六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。
七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據(jù)。
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經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生局批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，可申請醫(yī)療保險定點資格。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
1、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點醫(yī)療機構(gòu)總體規(guī)劃。
2、符合國家和本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標準;
3、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準;有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
4、嚴格執(zhí)行國家和本市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，并經(jīng)物價管理部門監(jiān)督檢查合格;
5、嚴格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的.內(nèi)部管理制度。三級醫(yī)療機構(gòu)及二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門和人員，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有專(兼)職管理醫(yī)療保險工作的人員;
6、配備符合本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。
下列醫(yī)療機構(gòu)除符合以上審批條件以外，還應(yīng)符合以下條件：
1、2002年3月20日之前開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所應(yīng)具有較好管理基礎(chǔ)、為本單位職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。2002年3月20日后開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所，所在單位的在職職工人數(shù)還應(yīng)在5000人以上;
2、醫(yī)療機構(gòu)的分支機構(gòu)不能作為主體申請醫(yī)療保險定點資格。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)可有一所在2002年3月20日前批準設(shè)置的分支機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可有一所因鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并由原衛(wèi)生院改成的分支機構(gòu)，隨同主體申請醫(yī)療保險定點資格。其它醫(yī)療機構(gòu)的分支機構(gòu)不能隨同主體申請醫(yī)療保險定點資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更的，應(yīng)自批準之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件及相關(guān)材料到市醫(yī)保辦重新辦理審批手續(xù)。
申請材料
1、定點醫(yī)療機構(gòu)申請表(由市醫(yī)保辦統(tǒng)一印制);
2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件;
3、貴重醫(yī)療設(shè)備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)的《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》復(fù)印件;
4、藥品監(jiān)督和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
5、市醫(yī)保辦規(guī)定的`其他材料。
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