勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書15篇（集合）
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書使用的情況越來越多，寫作層面上，申請(qǐng)書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。那么一般申請(qǐng)書是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書1
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人xxxx公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位xxx廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到xxxx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒有認(rèn)可其正式崗位的'崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。xxx廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：____，男，出生于1980年__月__日，住北京市__
被申請(qǐng)人：北京____有限公司，住北京市朝陽區(qū)
法定代表人：_____，性別：職務(wù)：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元；
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元；
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由：
20____年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，20____年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20____年2月22日終止，其中20____年2月23日至20____年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20____年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20____年8月15日至20____年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于20____年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
20________年____月____日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
________年__月____日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書3
反申請(qǐng)人：廣州xx電子科技有限公司
法定代表人：黎xx 職務(wù)：總經(jīng)理
住所：廣州市海珠區(qū)xx西路xxx號(hào)
委托代理人：田黨勝，廣東格林律師事務(wù)所律師。
被反申請(qǐng)人：史xx，女，漢族，198x年xx月xx日出生，住址：廣東省xx市xx鎮(zhèn)xx居委會(huì)xx街。
仲裁請(qǐng)求：
1、裁決被反申請(qǐng)人向反申請(qǐng)人支付違反《外貿(mào)業(yè)務(wù)保密合同》的違約金xx萬元，被反申請(qǐng)人賠償反申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失xx萬元。
2、裁決被反申請(qǐng)人退回其收取xx國際貨運(yùn)代理有限公司回扣xxxx元予反申請(qǐng)人。
事實(shí)和理由：
20xx年xx月xx日，被反申請(qǐng)人入職反申請(qǐng)人外貿(mào)部，擔(dān)任外貿(mào)業(yè)務(wù)員。20xx年x月x2日，雙方簽訂了《勞動(dòng)聘用合同》、《外貿(mào)業(yè)務(wù)保密合同》等法律文件，其中《勞動(dòng)聘用合同》約定合同期限從20xx年x月16日至20xx年1x月31日止，被反申請(qǐng)人每月工資由崗位工資、績(jī)效工資和保密費(fèi)構(gòu)成。勞動(dòng)合同期滿后，反申請(qǐng)人多次催促被反申請(qǐng)人續(xù)簽勞動(dòng)合同，但被反申請(qǐng)人故意拖延不續(xù)簽勞動(dòng)合同。從20xx年x月起，被反申請(qǐng)人擔(dān)任外貿(mào)業(yè)務(wù)主管，掌握公司所有的客戶資料，其自行注冊(cè)網(wǎng)站、制作名片從事與反申請(qǐng)人經(jīng)營同類產(chǎn)品的外貿(mào)業(yè)務(wù)(有被反申請(qǐng)人自書材料證實(shí))。20xx年x月，反申請(qǐng)人發(fā)現(xiàn)有被反申請(qǐng)人收取客戶回扣、使用公司規(guī)定以外的個(gè)人郵箱與客戶聯(lián)絡(luò)、任職期間從事與反申請(qǐng)人經(jīng)營同類產(chǎn)品的外貿(mào)業(yè)務(wù)、泄露和使用公司商業(yè)秘密等嚴(yán)重違反《勞動(dòng)聘用合同》、《外貿(mào)業(yè)務(wù)保密合同》和《外貿(mào)務(wù)人員管理基本制度及相關(guān)規(guī)定》的行為，遂要求其立即停止損害公司的行為及做出書面保證。20xx年xx月xx日，被反申請(qǐng)人自書承認(rèn)上述違反《勞動(dòng)合同》、《外貿(mào)業(yè)務(wù)保密合同》及公司相關(guān)管理制度的情況均屬實(shí)，承諾退回從20xx年x月起收取xx國際貨運(yùn)代理有限公司回扣約xxxx元、刪除家里電腦資料、撤銷網(wǎng)站及聯(lián)系方式，并自愿立即離職，保證離職后2年內(nèi)不從事與反申請(qǐng)人產(chǎn)品業(yè)務(wù)相關(guān)的`銷售、生產(chǎn)、管理工作等。但讓人料想不到的是，被反申請(qǐng)人于20xx年x月1日向貴會(huì)提起勞動(dòng)仲裁要求反申請(qǐng)人支付因其不續(xù)簽勞動(dòng)合同的雙倍工資、提成等合計(jì)27000元。被反申請(qǐng)人的卑劣行徑，讓反申請(qǐng)人感到十分氣憤。故此，反申請(qǐng)人提出反申請(qǐng)要求其支付違約金和賠償經(jīng)濟(jì)損失等。以上事實(shí)有《勞動(dòng)聘用合同》、《外貿(mào)業(yè)務(wù)保密合同》、《競(jìng)業(yè)限制合同》、《外貿(mào)業(yè)務(wù)人員管理基本制度及相關(guān)規(guī)定》、被反申請(qǐng)人自書保證書、被反申請(qǐng)人自行注冊(cè)網(wǎng)站資料、阿里巴巴服務(wù)合同訂單及發(fā)票、增值稅納稅申報(bào)表等證據(jù)材料證實(shí)。
被反申請(qǐng)人的上述違約行為，違反了雙方簽訂的《勞動(dòng)聘用合同》、《外貿(mào)業(yè)務(wù)保密合同》和《外貿(mào)務(wù)人員管理基本制度及相關(guān)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)違約責(zé)任。由于被反申請(qǐng)人泄露和使用公司商業(yè)秘密、任職期間自營外貿(mào)業(yè)務(wù)導(dǎo)致反申請(qǐng)人外貿(mào)訂單丟失以及訂單大幅減少，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第九十條的規(guī)定，被反申請(qǐng)人應(yīng)賠償因反申請(qǐng)人外貿(mào)訂單丟失或訂單大幅減少而帶來的全部損失。在此，懇請(qǐng)貴會(huì)在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上，依法裁決支持反申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，以維護(hù)其合法權(quán)益!
此致
廣州市海珠區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
反申請(qǐng)人：廣州xx電子科技有限公司
法定代表人：黎xx
20xx年8月22日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：xxx，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村x組xx號(hào)，身份證號(hào)碼xxxx，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：有限公司車身廠住所地：
法定代表人：xxxx負(fù)責(zé)人：xxxx電話：x
被申請(qǐng)人：十堰市xx勞務(wù)有限公司，住所地
法定代表人：xxx電話：xxxx
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人20xx年——20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月被十堰xxxx勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的'規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：XXX
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：______，性別：______，出生日期：______年______月______日，職業(yè)：______，工作單位：
郵編：______，家庭地址：
身份證號(hào)碼：__________________，手機(jī)號(hào)碼：__________________，
通訊地址：______________________________，電話：__________________。
被申請(qǐng)人：______公司，法定代表人：______，
注冊(cè)號(hào)：__________________，地址：______________________________，
主要負(fù)責(zé)人：______，職務(wù)：______，手機(jī)號(hào)碼：__________________，
郵編：______，辦公地址：______________________________，電話：__________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動(dòng)合同。
2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其________年____月____日違法單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)），并補(bǔ)繳社保和住房公積金。
3、裁決被訴人支付申訴人自其________年____月____日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）的____%的補(bǔ)償金。
4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)該從________年____月____日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）。
事實(shí)和理由：
________年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪_________萬元，另每月報(bào)銷_________元手機(jī)費(fèi)。________年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，實(shí)際上，被申訴人也并未按照國家法律的`規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。
此致___________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：徐x，男，漢族，19xx年7月18日生，原系烏魯木齊市xxxx有限公司，
住址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊xxxx二單元301室，
電話：1xxxxx
被申請(qǐng)人：烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司，
地址：烏魯木齊市·新市區(qū)銀川路39號(hào)，
電話：0991-36xxxx。
法定代表人：李xx，烏魯木齊市xxxx有限公司
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款5000元，
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個(gè)月(每月工資5000元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共4000元，
4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年6月正式到被申請(qǐng)人李xx華通xx有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬元，實(shí)際回收70萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到10萬元，對(duì)于這樣的利潤對(duì)于被申請(qǐng)人李xx華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的'經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：徐xxx
20xx年10月21日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：xx
住所地：xx
法寶代表人：xx
被申請(qǐng)人：xx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求依法撤銷嘉勞人仲（20xx）辦字第1914號(hào)仲裁裁決書
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)
事實(shí)與理由：
一、上海嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出的仲裁裁決適用法律錯(cuò)誤
被申請(qǐng)人（陸xx）在申請(qǐng)人（上海xx建筑安裝有限公司）處工作，雙方簽署過一期勞動(dòng)合同期限自20xx年4月1日至20xx年3月31日。被申請(qǐng)人于20xx年3月31日自行填寫離職申請(qǐng)單，申請(qǐng)離職。在仲裁庭審時(shí)，申請(qǐng)人向嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)出示了被申請(qǐng)人的填寫的離職申請(qǐng)單，被申請(qǐng)人對(duì)此也是予以明確確認(rèn)的。從以上的事實(shí)和證據(jù)可以看出，被申請(qǐng)人是自行申請(qǐng)離職，不與申請(qǐng)人重新續(xù)簽勞動(dòng)合同，不屬于勞動(dòng)法和勞動(dòng)合同法中規(guī)定的用人單位需支付補(bǔ)償金的情形。
二、上海嘉定區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出的仲裁裁決中被申請(qǐng)人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據(jù)。
1、仲裁裁決認(rèn)定被申請(qǐng)人20xx年1、2月份未發(fā)放的1000元為克扣工資錯(cuò)誤。根據(jù)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽署勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同中明確約定500元為效益工資，該部分工資是按照申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)效益以及被申請(qǐng)人的工作情況而給予是否發(fā)放的。但令人遺憾的是被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人處招商工作進(jìn)行了將近一年之久，卻一直毫無進(jìn)展，為此，申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行調(diào)崗，并且被申請(qǐng)人對(duì)此是接受的，因此，申請(qǐng)人不發(fā)放該部分的工資是有依據(jù)的'，是合理、合法的。20xx年1月，被申請(qǐng)人陸立堅(jiān)出勤天數(shù)為xx。69天其應(yīng)發(fā)工資為1668.,03元，但當(dāng)月陸立堅(jiān)領(lǐng)取工資為20xx.37元。
2、裁決書認(rèn)定被申請(qǐng)人20xx年3月份全勤工作錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人20xx年3月份在申請(qǐng)人處工作天數(shù)為xx。38天，此項(xiàng)有被申請(qǐng)人以及申請(qǐng)人雙方確認(rèn)的“刷卡匯總表”和被申請(qǐng)人提供的請(qǐng)假單等證據(jù)證實(shí)，所以申請(qǐng)人三月份得工資為xx26.7元。而不是裁決書上的2566.43元。
3、裁決書遺漏被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人辦理車牌，以及被申請(qǐng)人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請(qǐng)人處結(jié)算的事實(shí)。被申請(qǐng)人在工作期間，承諾為申請(qǐng)人辦理好一張車牌，并且在離職時(shí)填寫離職申請(qǐng)單時(shí)也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請(qǐng)人處結(jié)算。此事宜有被申請(qǐng)人的承諾以及離職申請(qǐng)單證明，并且在仲庭審時(shí)，被申請(qǐng)人是予以確認(rèn)的。而仲裁裁決對(duì)此事一字未提。
三、經(jīng)核實(shí)20xx年工資發(fā)放情況，被申請(qǐng)人陸xx明知自己沒有全勤工作，卻多領(lǐng)取工資卻故意隱瞞，不予退回公司。其中20xx年1、3、4、5、6、9、10、xx、xx月均未過到全勤工作，卻以全勤領(lǐng)取工資，20xx年共計(jì)多領(lǐng)取工資4514.35元。20xx年1月份工作xx天，多領(lǐng)工資841.34元。上述款項(xiàng)，5355.69元，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)依法予以退回申請(qǐng)人。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，嘉勞人仲（20xx）辦字第19xx號(hào)仲裁裁決書的作出適用法律錯(cuò)誤，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)貴院依法審查，撤銷。
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx
被申請(qǐng)人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx
法定代表： xxxxxxx 職務(wù)，總經(jīng)理 電話：xxxxxxx
申訴請(qǐng)求：
一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計(jì)2000元;
二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)4469元;
三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)1650元
四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(xx2小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)
五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.xx元六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)
七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年年終獎(jiǎng)2750元。 合計(jì)金額：22497.15元
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年09月08日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月，工資為2000元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請(qǐng)人都沒與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。
現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計(jì)2000元;
根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)4469元(一年半) 被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。 被申請(qǐng)人未按時(shí)支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.xx元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2750元。
被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。
根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的`通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：
(1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(xx2小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)
此致
xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)
申請(qǐng)人：
(簽名或簽章)
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書9
申(被)請(qǐng)人:
姓 名：張某 性別：女 國 籍：中國 民族：漢族 身份證號(hào)碼：1111111111111111111 出生日期：1981年4月3日 工作單位：上海某某餐飲管理有限公司 住 址：上海市某路某號(hào)某室 電 話12345678 郵 編xxxx0x
被(申)請(qǐng)人 單位名稱：某某電器(上海)有限公司 單位性質(zhì)：外商投資企業(yè) 代表人姓名：趙某某 性別：男 職務(wù)：法定代表人 單位注冊(cè)登記地：上海市某區(qū)某路某號(hào) 電 話23456789 郵 編xxxx0x
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù);
2、要求被申請(qǐng)人支付xxxx年春節(jié)三天的加班工資900元;
3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人張某于xxxx年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自xxxx年8月15日至xxxx年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納，每月工資xxxx元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請(qǐng)人任勞任怨，有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的`安排加班加點(diǎn)，但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。xxxx年3月15日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于xxxx年4月14日解除，被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至xxxx年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至xxxx年4月14日，但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于xxxx年4月14日解除，故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬�，F(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資，故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人xxxx年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。現(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月，故要求被申請(qǐng)人按xxxx元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上，申請(qǐng)人向貴會(huì)提出申請(qǐng)，要求依法保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址：
申請(qǐng)人名稱： 張某 被申請(qǐng)人名稱：某某電器(上海)有限公司
文書送達(dá)地址：上海市某路某號(hào)某室 文書送達(dá)地址：上海市某區(qū)某路某號(hào)某室
郵政編碼： xxxx00 郵政編碼： xxxx00
某某 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人： 張某 (簽名或蓋章)
xxxx 年 xx 月 xx 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：施xx，男，19xx年4月28日生，住xxxx，身份證號(hào)，電話：135xxxxx
被申請(qǐng)人：xxx山東有限公司，住所xxx，注冊(cè)號(hào)xxx。
法定代表人：xxxx，電話132xxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人于__年7月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
章丘市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年3月15日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：xxxx，女，漢族，出生年月日，住址被申請(qǐng)人：xxxxxx公司地址：xxxx
法定代表人：xxxx，電話：xxxxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元（20xx年1月至今）
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的`合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：______，
性別：______，
出生年月：__年 _ 月_日，
民族：__，
身份證號(hào)：________，
戶籍所在地：______，
現(xiàn)住址：貴港市__路__號(hào)，
郵政編碼：____，
聯(lián)系電話：________（個(gè)人有效聯(lián)系電話）
被申請(qǐng)人： ___有限責(zé)任公司/____局（寫明單位全稱）
法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：______
職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)/__
住所：貴港市__路__號(hào)（寫明單位詳細(xì)地址）
聯(lián)系電話：_________（單位電話）
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：
1、支付__年_月至__年_月（明確年限）的未簽訂勞動(dòng)合同的`二倍工資差額___元（明確數(shù)額）；
2、支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___元（明確數(shù)額）；
3、支付喪葬補(bǔ)助金___元，供養(yǎng)親屬撫恤金___元，一次性工亡補(bǔ)助___元（寫明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額）；
4、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金___元，住院伙食補(bǔ)助___元，停工留薪期工資___元（寫明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額）；
5、支付超時(shí)加班費(fèi)___元，節(jié)假日加班費(fèi)___元（寫明加班時(shí)間）；
事實(shí)和理由：（寫明事實(shí)經(jīng)過）如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等；②工傷待遇爭(zhēng)議寫明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等；③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
�。▽懨髡�(qǐng)求的法律依據(jù)）申請(qǐng)人認(rèn)為：因___________，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請(qǐng)人______，導(dǎo)致申請(qǐng)人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)_______。（按照仲裁請(qǐng)求分別寫明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù)）
此致
貴港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：
1、《仲裁申請(qǐng)書》副本一式三份；
2、證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。
申請(qǐng)人：______
____年_月 _日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書13
申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號(hào)。
第一被訴人:武漢×××股份有限公司
住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××
法定代表人:×××
第二被訴人:武漢×××有限責(zé)任公司
住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街
法定代表人:×××
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974。45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)；
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
申訴人于20xx年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的'規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。20xx年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
武漢市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人:xxx
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書14
申訴人：
身份證號(hào)碼：
現(xiàn)�。�
聯(lián)系電話：
被申訴人：
注冊(cè)地址：
實(shí)際辦公地址：
聯(lián)系手機(jī)：
座機(jī)：
負(fù)責(zé)人：
仲裁請(qǐng)求：
（1）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人支付拖欠的基本工資2300元（要求20xx年8月1日至20xx年8月31日期間的）。
�。�2）請(qǐng)求依法裁決被申訴人依據(jù)勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條規(guī)定向申訴人支付拖欠工資（含加班工資）的賠償金（2300+43990）×0.25=11572.5元。
（3）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人支付違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金2458×9=22122元。
�。�4）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2458×4.5=11061元。
�。�5）請(qǐng)求依法裁決被申訴人依據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第十條之規(guī)定向申訴人拖欠支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的賠償金11061元×0.5=5530.5元。
�。�6）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人代履行通知金2300元。
�。�7）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人支付未休年休假工資報(bào)酬15天×（2300÷21.75）×2=3172元（指差額部分）。
�。�8）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人無法領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的損失10個(gè)月×1160×0.8=9280元（被申訴人應(yīng)當(dāng)為申訴人購買4年多的失業(yè)保險(xiǎn)，申訴人依法最多可領(lǐng)取10個(gè)月的失業(yè)保險(xiǎn)金，從20xx年9月1日開始起算）。
（9）請(qǐng)求依法裁決被申訴人退還申訴人保證金1000元。
（10）請(qǐng)求依法裁決被申訴人向申訴人支付20xx年7月-20日-20xx年8月31日期間周末加班工資43990元。
以上金額合計(jì)：112328元。
事實(shí)與理由：
申訴人于20xx年7月20日進(jìn)入被申訴人單位工作的，20xx年8月28日被被申訴人無故辭退，期間的工作情況大致如下：（1）雙方簽訂了兩次書面勞動(dòng)合同，最后一份勞動(dòng)合同是20xx年12月31日簽訂的，期限為20xx年1月1日-20xx年12月31日，目前尚未到期。（2）被申訴人從來沒有為申訴人繳納任何社會(huì)保險(xiǎn)。（3）被申訴人從來沒有安排申訴人進(jìn)行過年休假。（4）被申訴人未經(jīng)勞動(dòng)行政部門批準(zhǔn)，擅自實(shí)行非標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，每個(gè)月只能休息四天，每天工作至少8小時(shí)。（5）被申訴人還違法收取了申訴人1000元的勞動(dòng)保證金。（6）被申訴人以現(xiàn)金形式發(fā)放基本工資和獎(jiǎng)金，申訴人工作期間的基本工資為2300元/月，20xx年2月還發(fā)了1900元獎(jiǎng)金和2300元的基本工資合計(jì)4200元，申訴人20xx年7月-20xx年7月期間的月平均工資為2458元/月。
20xx年8月28日左右，被申訴人以經(jīng)濟(jì)不景氣為由撤銷了公司所屬的長(zhǎng)重開平加工中心，并要求申訴人無條件辦理相關(guān)離職手續(xù)，但只愿發(fā)放一個(gè)月工資金額的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，申訴人不同意該離職條件，被申訴人就扣押了申訴人20xx年8月份的基本工資和勞動(dòng)保證金1000元以此要挾。
綜上所述，申訴人認(rèn)為，被申訴人拖欠支付工資、違法收取保證金、沒有及時(shí)為申訴人購買社會(huì)保險(xiǎn)、沒有依法安排申訴人進(jìn)行年休假、違法解除與申訴人的勞動(dòng)合同關(guān)系、拖欠支付相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金或賠償金等行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申訴人的合法權(quán)益，現(xiàn)申訴人特依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求貴委依法支持申訴人的全部仲裁請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：xxx
xxxx年xx月xx日
附：1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
被申請(qǐng)人：
身份證：
住址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請(qǐng)人履行辦字第__________號(hào)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁判決書的內(nèi)容；
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人__________與被申請(qǐng)人因_________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，已經(jīng)由_____________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于_______年____月____日開庭并作出辦字第__________號(hào)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁判決書，判令：
被申請(qǐng)人應(yīng)在本裁決書生效之日起七日內(nèi)因違反服務(wù)期條款支付申請(qǐng)人違約金人民幣_(tái)_________。
現(xiàn)申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)予以強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
___________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_____________
__________年____月____日
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