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國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)范文（精選9篇）
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書(shū)，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。相信大家又在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)犯愁了吧！以下是小編收集整理的國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎大家分享。
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 1
受害人：姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))
賠償請(qǐng)求：
事實(shí)和理由：
此致
________賠償義務(wù)機(jī)關(guān)
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間：
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：__、女、__年7月6日出生、漢族、住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__市__區(qū)人民法院
地址：____區(qū)西環(huán)路南側(cè)
郵編：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人李__因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李__被羈押15天賠償金人民幣2134.95元；
2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付精神損害賠償金2萬(wàn)元。
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李__消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。
事實(shí)和理由：
一、本案基本事實(shí)。
申請(qǐng)人之子__（__年3月16日出生），住__市__區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。__市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字（20__）第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》在__區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行__區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20__年10月份__市土地整理土地儲(chǔ)備中心向__市__區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。20__年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20__】第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書(shū)，裁決陳洋自接到本裁決書(shū)之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。
20__年4月6日__市__區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，20__年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（20__）昌執(zhí)字第20__號(hào)行政裁定書(shū)。
20__年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李__居住在__區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來(lái)準(zhǔn)備上廁所，剛打開(kāi)街門看見(jiàn)有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出4個(gè)彪形大漢，不由分說(shuō)的就把李__拽了過(guò)來(lái)，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到__市__區(qū)人民法院，這時(shí)看見(jiàn)自己的兒子陳洋也被抓到__區(qū)法院。當(dāng)日，__市昌平區(qū)人民法院將李__送到__市__區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李__在拘留期間，感覺(jué)自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20__年5月21日至20__年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20__年5月30日__市__區(qū)人民法院給李__送達(dá)了（20__）昌執(zhí)字第20__號(hào)提前解除拘留決定書(shū)，“內(nèi)容記載被拘留人李__于20__年5月16日經(jīng)本院（20__）昌執(zhí)字第20__號(hào)決定書(shū)決定，依法拘留15天”同日，__市__區(qū)拘留所給李__送達(dá)了京公昌解字第（20__）1160治安解除拘留證明書(shū)，因拘留期滿，予以解除拘留�；丶耶�(dāng)日，李__見(jiàn)到20__年5月16日被拘留的當(dāng)天__市__區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（20__）昌執(zhí)字第20__號(hào)司法拘留家屬通知書(shū)。從拘留所出來(lái)至今李__的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李__的`日常生活沒(méi)有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。
二、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)李__作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李__申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書(shū)中，說(shuō)因李__阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李__拘留15日，自20__年5月16日起至20__年5月30日止。現(xiàn)寄押于__市__區(qū)拘留所。
根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書(shū)，如果李__不服可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)作出拘留決定書(shū)，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問(wèn)題意見(jiàn)第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。
然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒(méi)有及時(shí)給李__依法送達(dá)其作出的《（20__）昌執(zhí)字第20__號(hào)司法拘留決定書(shū)》，剝奪了李__對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。
三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李__阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無(wú)事實(shí)依據(jù)。
以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20__年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（20__）昌執(zhí)字第20__號(hào)行政裁定書(shū)，對(duì)陳洋居住的位于__區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李__正在自己家里，__區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)絖_市__區(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李__根本沒(méi)有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱呢？
因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李__司法拘留15日，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李__患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。
綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李__根據(jù)最《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國(guó)家賠償，望給予支持。
此致
__人民法院
賠償請(qǐng)求人：___
日期：20__年__月__日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 3
賠償請(qǐng)求人：______________，族，現(xiàn)住_______________，電話：______________。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：______________法定代表人：_________________職務(wù)_______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
事實(shí)根據(jù)和理由
此致
__人民法院
賠償請(qǐng)求人：___
日期：20__年__月__日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：__ 、女、__年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__
地址：___
郵編:__
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人李秀芹因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元；
2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹精神損害賠償金2萬(wàn)元。
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李秀芹消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。
事實(shí)和理由：
一，本案基本事實(shí)。
申請(qǐng)人之子 ，住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字（2009）第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，___年10月份北京市土地整理土地儲(chǔ)備中心向北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。___年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【___】第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書(shū)，裁決陳洋自接到本裁決書(shū)之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。
20__年__月__日北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，20__年__月__日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（2011）昌執(zhí)字第2020號(hào)行政裁定書(shū)。
20__年__月__日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李秀芹居住在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來(lái)準(zhǔn)備上廁所，剛打開(kāi)街門看見(jiàn)有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出 4個(gè)彪形大漢，不由分說(shuō)的就把李秀芹拽了過(guò)來(lái)，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到北京市昌平區(qū)人民法院，這時(shí)看見(jiàn)自己的兒子陳洋也被抓到昌平區(qū)法院。當(dāng)日，北京市昌 平區(qū)人民法院將李秀芹送到北京市昌平區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李秀芹在拘留期間，感覺(jué)自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20__年__月__日至20__年__月__日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20__年__月__日北京市昌平區(qū)人民法院給李秀芹送達(dá)了（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)提前解除拘留決定書(shū)，“內(nèi)容記載被拘留人李秀芹于20__年__月__日經(jīng)本院（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)決定書(shū)決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區(qū)拘留所給李秀芹送達(dá)了京公昌解字第（2011）1160治安解除拘留證明書(shū)，因拘留期滿，予以解除拘留�；丶耶�(dāng)日，李秀芹見(jiàn)到2011年5月16日被拘留的當(dāng)天北京市昌平區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（2011）昌執(zhí)字第2092號(hào)司法拘留家屬通知書(shū)。從拘留所出來(lái)至今李秀芹的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李秀芹的日常生活沒(méi)有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。
二，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李秀芹申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利；
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書(shū)中，說(shuō)因李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李秀芹拘留15日，自20__年__月__日起至20__年__月__日止�，F(xiàn)寄押于北京市昌平區(qū)拘留所。
根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書(shū)，如果李秀芹不服可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共
和國(guó)民事訴訟法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)作出拘留決定書(shū)，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問(wèn)題意見(jiàn)第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。
然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒(méi)有及時(shí)給李秀芹依法送達(dá)其作出的`《（2011 ）昌執(zhí)字第2092號(hào)司法拘留決定書(shū)》，剝奪了李秀芹對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。
三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無(wú)事實(shí)依據(jù)。
以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，2011年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（2011）昌執(zhí)字第2020號(hào)行政裁定書(shū)，對(duì)陳洋居住的位于昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李秀芹正在自己家里，昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)奖本┦胁絽^(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李秀芹根本沒(méi)有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱呢？
因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李秀芹進(jìn)行司法拘留15日，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。
綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李秀芹根據(jù)最《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國(guó)家賠償，望給予支持。
此致
__人民法院
賠償請(qǐng)求人：___
日期：20__年__月__日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 5
賠償請(qǐng)求人：_________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求：_________________
事實(shí)與理由：_________________
此致
________________人民法院
賠償請(qǐng)求人：_________________
____年__月__日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)執(zhí)行人：__，女，漢族，__年8月13日出生，__班學(xué)生，住樓3單元12號(hào)。
法定代理人：__，母親，女，職工__。聯(lián)系電話：
被執(zhí)行人：__醫(yī)院，住所地：路189號(hào)。
法定代表人：__，女，__院長(zhǎng)，黨委書(shū)記。聯(lián)系電話：__。
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、強(qiáng)制執(zhí)行生效的()豫法民提第號(hào)河南省高級(jí)人民法院民事判決書(shū)所列明的`之款項(xiàng)。
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級(jí)人民法院于9月14日作出豫法民提第100號(hào)判決：__市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付醫(yī)療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息�，F(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
__人民法院
賠償請(qǐng)求人：___
日期：20__年__月__日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 7
賠償請(qǐng)求人：_______(寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_______(寫(xiě)明名稱、住所地)。
法定代表人：_______(寫(xiě)明姓名、職務(wù))。
復(fù)議機(jī)關(guān)：_______(寫(xiě)明名稱、住所地)。
法定代表人：_______(寫(xiě)明姓名、職務(wù))。
________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因_______(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣?，申請(qǐng)________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)_______(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。
_______(事實(shí)與理由：主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù);已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國(guó)家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的`事實(shí)和證據(jù);根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國(guó)家賠償?shù)睦碛?。
_______(證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址)。
此致
______人民法院賠償委員會(huì)
賠償請(qǐng)求人_____(簽名或蓋章)
______年_______月_______日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 8
賠償請(qǐng)求人：
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：
法定代表人： 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
此致
__人民法院
賠償請(qǐng)求人：___
日期：20__年__月__日
國(guó)家賠償申請(qǐng)書(shū) 9
尊敬的____國(guó)家賠償委員會(huì)：
我是____，因____事件被____處罰，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力�，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》的規(guī)定，向貴委員會(huì)申請(qǐng)國(guó)家賠償，請(qǐng)求依法支持。
事件的.經(jīng)過(guò)是：
____年____月____日，我因____行為被____處罰，處罰金額為_(kāi)___元。此后，我一直沒(méi)有得到合理的解決，而是遭受了無(wú)端的騷擾和打壓。這給我的家庭生活和工作帶來(lái)了極大的困擾和影響，直接造成了經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》的規(guī)定，國(guó)家應(yīng)當(dāng)為侵犯公民、法人和其他組織合法權(quán)益的行為承擔(dān)賠償責(zé)任。在本案中，____處罰侵犯了我的合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)國(guó)家賠償責(zé)任。
現(xiàn)根據(jù)法律規(guī)定，我向貴委員會(huì)申請(qǐng)以下賠償：
經(jīng)濟(jì)損失：____元。
精神損害撫慰金：____元。
以上是我的國(guó)家賠償申請(qǐng)，希望貴委員會(huì)能夠認(rèn)真審理，依法作出公正的判決。如有不足之處，敬請(qǐng)諒解。
此致
__人民法院
賠償請(qǐng)求人：___
日期：20__年__月__日
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