工傷賠償仲裁申請書如何寫

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　　工傷賠償仲裁申請書1

　　申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷人仲案字【xxx】第號仲裁裁決書;

　　事實與理由：

　　區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導致認定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【xxx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當事人在仲裁過程中有權(quán)進行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。”

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實認定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的.證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察大隊年檢材料xxx年12月正常工資薪金收入明細表”

　　對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進行認真審查，導致仲裁裁決認定事實錯誤。

　　該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察大隊年檢材料xxx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察大隊的。工資一項，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

　　該份證據(jù)為“xxx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“xxx年12月至xxx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

　　該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認為，【xxx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

　　此致

　　中級人民法院

　　申請人：

　　xxx年 月 日

　　工傷賠償仲裁申請書2

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，xxx年1月27日出生，在xx縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住xx縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xxx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉 xxx轎車帶領xxx、徐xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xxx年12月8日作出(xxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：xxx

　　xxx年12月25日

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