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勞動仲裁申請書

時間:2021-10-22 13:17:50 仲裁申請書 我要投稿

關(guān)于勞動仲裁申請書模板匯編9篇

  在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,各種申請書頻頻出現(xiàn),通過申請書,我們可以提出自己的請求。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,下面是小編為大家收集的勞動仲裁申請書9篇,希望能夠幫助到大家。

關(guān)于勞動仲裁申請書模板匯編9篇

勞動仲裁申請書 篇1

  申請人:_______________

  被申請人:_______________

  法定代表人:____________

  申請請求:

  1、請求依法裁決被申請人支付申請人________年____月至________年____月期間的加班工資______元。

  2、依法裁決被申請人支付申請人________年____月份工資960元。

  3、依法裁決被申請人自________年____月起每月按960元支付申請人生活費(fèi)直至被申請人安排申請人工作止。

  4、依法裁決被申請人補(bǔ)足申請人________年____月至________年____月期間最低工資差額部分______元。

  5、依法裁決被申請人返還________年____月至________年____月期間的依法應(yīng)由被申請人繳納的社會保險費(fèi)______元。

  6、依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交________年____月至________年____月期間以及________年____月至________年____月期間的社會保險。

  事實(shí)與理由:

  ________年____月,申請人進(jìn)入被申請人處從事機(jī)械加工工作,自________年____月被申請人才為申請人繳納社會保險,但繳納社會保險時,被申請人要求承擔(dān)全部保險費(fèi)用的一半,否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間,雙休日僅休息一天,節(jié)假日有時也加班,但被申請人未支付申請人相應(yīng)的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月,被申請人找理由就沒有安排申請人工作,但沒有支付申請人相應(yīng)的生活費(fèi)。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述,為了依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴委提起仲裁,請求依法裁決。

  此致市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:____________

  日期:

勞動仲裁申請書 篇2

  申請人:張XX,男,19XX年XX月XX日出生,住址:湖南省XX市XX號,身份證號碼:xxxxxxxxxxXX。

  代理人:姚XX 北京xx(xx)律師事務(wù)所律師

  被申請人:xxXX機(jī)械有限公司,住所地:xx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)XX號,電話:xxxxxxxxxxXXXX

  聯(lián)系人:劉XX 聯(lián)系電話:1370731XXXX

  法定代表人:羅XX 職務(wù):總經(jīng)理

  申請事項(xiàng):

  一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資 30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

  二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx 元。

  三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。

  四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20xx年9月至20xx年3月的社會保險。

  事實(shí)與理由:

  20xx年9月,申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后,申請人即要求與公司訂立書面勞動合同,但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作,以等段時間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。

  至今未給申請人辦理任何社會保險,20xx年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請人請假一個月,但假期結(jié)束,申請人回去繼續(xù)上班時,卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請人安排其他崗位,此后,被申請人始終未給予正面答復(fù),被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人拖欠工資勞動仲裁申請書拖欠工資勞動仲裁申請書。

  綜上,被申請人已嚴(yán)重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定,為維護(hù)申請人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定,特依法提起勞動仲裁,請予支持!

  此致

  xx縣勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:張XX

  日期

勞動仲裁申請書 篇3

  申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx法定代表: xxxxxxx 職務(wù),總經(jīng)理 電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計(jì)20xx元;

  二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)4469元;

  三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應(yīng)繳納社會勞動保險費(fèi)1650元

  四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年年終獎2750元。 合計(jì)金額:22497.15元

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關(guān)系,當(dāng)時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20xx元;第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計(jì)20xx元;

  根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計(jì)算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,計(jì)4469元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應(yīng)繳納社會勞動保險費(fèi)為勞動者實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。 被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

  根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》,應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資:

  (1)用人單位依法安排勞動者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  此致xx縣勞動爭議促載委員會

  申請人:

 。ê灻蚝炚拢

  年 月 日

勞動仲裁申請書 篇4

  申訴人:xx,男,漢族,198x年x月x日出生,

  身份證號:

  住住址:

  通訊方式:

  代理人;xx,xx律師事務(wù)所律師

  電話:

  被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

  住所地:

  通訊方式:

  被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

  法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

  住所地:

  電話:

  申請事項(xiàng):

  1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元.

  2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

  3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元.

  3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險).

  4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償.

  5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充).

  6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

  事實(shí)與理由:

  20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保.20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,/by/52790.html后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級.20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”.根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

  1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的.規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月).

  2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽定書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償).

  3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即:每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元.

  為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張.

  成都市勞動仲裁委員會

  申訴人:

  20xx年7月26日

  附:1、副本2份;2、一份;

勞動仲裁申請書 篇5

  申請人:_______,女,_____年___月___日生,漢族,住________________________,電話:______________。

  被申請人:__________有限公司 住所地:________________________,法定代表人:_______,聯(lián)系電話________________。

  請求事項(xiàng):

  1、要求依法解除勞動合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(1個月工資)共計(jì)人民幣________元;

  2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計(jì)人民幣________元,并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元;

  3、要求被申請人補(bǔ)交_____年___月至勞動合同解除之日止的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險費(fèi)用;

  4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計(jì)人民幣________元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于_____年___月___日進(jìn)入被申請人單位從事 保潔 工作,簽訂勞動合同。申請人月平均工資為________元/月。

  入職以來,被申請人從未繳納過養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等其他社會保險費(fèi)用。

  自上班之日起,申請人在工作日經(jīng)常加班,且從未享受過休息日及法定節(jié)假日,但是被申請人從未支付過期間的加班工資。

  從_____年___月開始,被申請人從未按時足額給申請人發(fā)放工資。至起訴前,扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。

  為維護(hù)申請人合法權(quán)益,特依法提出上述仲裁請求,請勞動爭議仲裁委依法裁決。

  此致

  ________________勞動爭議仲裁委員會

  申請人:________

  _____年___月___日

勞動仲裁申請書 篇6

  請求事項(xiàng):

  1、寫明完整、具體、明確的請求,請求支付加工工資或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等需寫明計(jì)算過程(時間段×計(jì)算基數(shù));

  2。是否屬于《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第2條規(guī)定的受案范圍;

  3、請注意以下不屬于勞動仲裁受案范圍:

  1、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在依照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定經(jīng)辦社會保險事務(wù)過程中,與公民、法人或者其他組織之間發(fā)生的爭議,如補(bǔ)繳、漏繳、欠繳、延繳社會保險費(fèi)、辦理退休手續(xù)、確認(rèn)工齡等;

  2、勞動者與用人單位因住房制度改革產(chǎn)生的公有住房轉(zhuǎn)讓糾紛,以及因住房公積金產(chǎn)生的爭議;

  3、勞動者對勞動能力鑒定委員會的傷殘鑒定結(jié)論或者對職業(yè)病診斷鑒定委員會的職業(yè)病診斷鑒定結(jié)論的異議糾紛;

  4、如用人單位已經(jīng)破產(chǎn),因主體不存在不予受理;

  5、政府主管部門主持或主導(dǎo)改制企業(yè)的糾紛,屬企業(yè)制度改革中和勞動用工制度改革中出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象,不是履行勞動合同中的問題,由此引發(fā)的糾紛,一般應(yīng)當(dāng)由政府相關(guān)部門按照企業(yè)改制的政策規(guī)定統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決,不屬于勞動爭議案件;

  6、與企業(yè)主管部門產(chǎn)生糾紛不屬于勞動爭議調(diào)解仲裁范圍;

  7、其他不屬于勞動爭議仲裁處理的事項(xiàng)。

  事實(shí)和理由:

  寫明勞動者何時入職,從事什么工作,勞動合同期限等具體事項(xiàng)。

此致

  xx勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:(簽名或蓋章)

  年月日

  附:證據(jù)材料(勞動合同書,解除通知書,工資流水,考勤記錄等)

  注:1、申請書應(yīng)用鋼筆、簽字筆書寫或印刷;

  2、申請書副本份數(shù),應(yīng)按被申請人人數(shù)提交;

  3、請求事項(xiàng)應(yīng)簡明扼要,事實(shí)和理由應(yīng)寫明勞動(人事)關(guān)系建立時間、爭議發(fā)生時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、結(jié)果、爭議的內(nèi)容及有關(guān)法律政策依據(jù),以及按照本委《調(diào)解建議書》的建議通過協(xié)商、申請調(diào)解等方式向?qū)Ψ疆?dāng)事人主張權(quán)利的情況,或者通過向勞動監(jiān)察部門投訴,向人民法院起訴或者申請支付令等方式請求權(quán)利救濟(jì)的情況等;

  4、證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住所應(yīng)在《申請人提交證據(jù)清單》上列明。

勞動仲裁申請書 篇7

  申請人______,女,19___年___月___日出生,住___省___市___區(qū),電話:______。

  被申訴人:______有限公司,地址,___市_____路___幢___室。法定代表人:______,電話:______。

  就原申請人訴被申請人勞動爭議一案,現(xiàn)申請人依法提出如下請求:

  請求事項(xiàng):

  請求準(zhǔn)許申請人撤訴。

  事實(shí)和理由:

  申請人與被申請人因勞動爭議一案,申請人于二0___年___月___日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號:(20___)蜀勞仲案字第236號),被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定,依法申請撤訴,請予準(zhǔn)許。

  此致

___市___區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:

  二0___年___月___日

勞動仲裁申請書 篇8

  申 請 人: xx

  地 址: xx

  法定代表人: xxx

  被申 請 人:xxx 女,漢族 xx 年

  申請撤銷事項(xiàng):

  申請人與被申請人因支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金爭議一案已經(jīng)由xxx市勞動爭議仲裁委員會(以下簡稱仲裁委)審理并作出x勞仲案字 第 仲裁決,該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條規(guī)定的情形,因此請求法院依法撤銷該仲裁裁決書。

  事實(shí)與理由:

  一、適用法律不當(dāng)

  1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20xx年 月 日至20xx年 月18日,仲裁委裁決時的適用的法律條款為:“當(dāng)事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年,適用期不得超過一個月,因此過了試用期”。而事實(shí)是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過一年。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》 第十九條規(guī)定 “勞動合同期限一年以上不滿三年的,試用期不得超過二個月”;而不是仲裁委認(rèn)定的不超過一個月,因此仲裁委就當(dāng)事人雙方試用期限顯屬適用法律不當(dāng)。

  二、違反法定程序

  申請人xx有限公司于20xx年 月x日收到仲裁委的應(yīng)訴通知書,上面約定仲裁委給予申請人不低于10日的答辯期,因此申請人的答辯期最遲可以到

  三、仲裁裁決書認(rèn)定事實(shí)不清沒有證據(jù)支持

  本案在仲裁過程中,本案被申請人(原審申請人)xx年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關(guān)證據(jù)證明這一時間和崗位,其同時向仲裁庭提交關(guān)于工作時間的證據(jù)只提供了個人銀行卡交易明細(xì),本案申請人(即原審被申請人)xxx有限公司向仲裁庭對被申請人(原審案件申請人)提交的關(guān)于的工作時間證據(jù)真實(shí)性及與本案的關(guān)聯(lián)性均提出異議,但是仲裁委對我方提出的異議未與理睬,并用結(jié)論來證明結(jié)論(見裁決書第2頁第5段前三行)并采用了推定的時間作為本案起始時間,直接影響了本案的裁決結(jié)果,對申請人很不公平。

  綜上,根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。

  此致

  Xx中級人民法院

  申請人:xxx有限公司

  20xx年7月8日

勞動仲裁申請書 篇9

  申請人:xxx,男,漢族,1xxx年xx月xx日出生,,現(xiàn)住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號。聯(lián)系電話:xxxxxx。

  被申請人:xx有限公司,住所地:xx市xx區(qū)xxx路xxx號。電話:xxx。

  法定代表人:xxx職務(wù):xxx

  請求事項(xiàng):

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455。15元,其中:1、延時工作時間加班費(fèi)18670。34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667。58元;2休息日加班費(fèi)24893。79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223。44元;。

  以上二項(xiàng)合計(jì):xxx元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務(wù)部司機(jī),約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實(shí)上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

  我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費(fèi)18670。34元(940元/21。75*1。5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費(fèi)24893。79元(940元/21。75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此,我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  xxx市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:xxx(簽名)

  年月日

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