【精華】勞動仲裁申請書范文集合9篇
在如今這個(gè)年代,申請書使用的情況越來越多,我們在寫申請書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。寫起申請書來就毫無頭緒?以下是小編為大家整理的勞動仲裁申請書9篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
勞動仲裁申請書 篇1
勞動仲裁申請書格式
一、勞動仲裁申請書的結(jié)構(gòu):
勞動仲裁申請書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容:
1、標(biāo)題
2、申請人信息
3、被申請人信息
4、仲裁請求
5、事實(shí)和理由
6、提交單位
7、申請人簽名、日期。
二、勞動仲裁申請書各部分寫法:
1、標(biāo)題
所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標(biāo)題
2、申請人信息
必須信息:申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。
其他信息:申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。
3、被申請人信息
必須信息:被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。
其他信息:被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。
4、仲裁請求
。1)仲裁請求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚,最后計(jì)算出請求的總額。
。2)每一項(xiàng)仲裁請求包括:1)請求的是什么內(nèi)容,如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補(bǔ)償金;2)請求的數(shù)額,要寫清楚到底請求多少錢。
。3)若是恢復(fù)勞動關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動關(guān)系。
5、事實(shí)和理由
這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括:
。1)雙方勞動關(guān)系的基本事實(shí),什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實(shí)是什么?
(2)對于仲裁請求里面的每個(gè)請求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明為什么你會要求這個(gè)項(xiàng)目和為什么是請求這么多的數(shù)額,一定要寫清楚。
很多人會問,那理由要不要寫上法律依據(jù)?我不懂法律怎么寫法律依據(jù)?其實(shí)這里只是需要你寫清楚自己認(rèn)為的理由,這個(gè)理由是否有法律支持,你是不用理會的,這個(gè)完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話,你只寫自己覺得的理由就是了,不必法律依據(jù)。
6、提交單位
根據(jù)你發(fā)生勞動糾紛的地點(diǎn)和你單位的所在地,你確定自己是向哪個(gè)勞動仲裁委提起仲裁的就寫那個(gè)。如果不知道的,可以打12333咨詢,或到當(dāng)?shù)貏趧硬块T咨詢。
7、簽名、日期
最后當(dāng)然是可簽名你的名和寫上你提交換日期。
三、勞動仲裁的時(shí)效:
勞動仲裁的時(shí)效為一年,自雙方發(fā)生糾紛之日起計(jì)算,計(jì)算一年。超過時(shí)效的勞動仲裁會被駁回請求。
四、仲裁費(fèi)用:
現(xiàn)在勞動仲裁是免費(fèi)的,不收費(fèi)的。如果不請律師,自己去仲裁的話是不需要任何費(fèi)用的。
勞動仲裁申請書范文
申請人: ,男, 年 月 日生,漢族,住廣東省XXXXXXXXXXXX
住址:
被申請人:廣州XXXXXX有限公司,
地址:白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人: 電話:
請求事項(xiàng):
1、被申請人支付申請人工資81400元;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元
5、護(hù)理費(fèi)10000元;
6、住院伙食費(fèi)2400元;
7、返還押金5000元
以上合計(jì)人民幣1384000元。
事實(shí)和理由:
20xx年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機(jī)兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止,第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了,但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時(shí),被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇:1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 17600元(2200元/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天),被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請,請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人:
20xx年 X月XX日
勞動仲裁申請書 篇2
申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxx
被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxxx法定代表:xxxxxxx職務(wù),總經(jīng)理電話:xxxxxxx
申訴請求:
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年____月____日到________年____月____日雙倍工資計(jì)元;
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)4469元;
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月和________年____月至____月單位應(yīng)繳納社會勞動保險(xiǎn)費(fèi)1650元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567.04元(112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月____日至________年____月____日工資8861.11元
六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至____月的住房公積金200元(每月100)
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人年終獎2750元。合計(jì)金額:22497.15元
事實(shí)與理由:
申請人于________年____月____日起與被申請人建立勞動關(guān)系,當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月,工資為元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為2500元。直至____月____日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險(xiǎn)。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付-09-____日到-10-____日工資計(jì)元;
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個(gè)月以上不滿一年的,按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的,向勞動者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,計(jì)4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險(xiǎn),單位應(yīng)繳納社會勞動保險(xiǎn)費(fèi)為勞動者實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。被申請人未按時(shí)支付________年____月____日至________年____月____日工資8861.11元和年終獎一個(gè)月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納________年____月至____月住房公積金200元。
根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)的通知》,應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資:
。1)用人單位依法安排勞動者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長工作時(shí)間的,按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人________年____月至________年____月加班工資2567.04元(112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)
此致
敬禮!
xx縣勞動爭議促載委員會
申請人:
(簽名或簽章)
________年____月____日
勞動仲裁申請書 篇3
申請人:饒##,男,1968年##月出生,湖北省武漢市人,原武漢##有限責(zé)任公司員工,住武漢市洪山區(qū)##號。
被申請人:武漢##有限責(zé)任公司,住武漢市洪山區(qū)##。
法定代表人:王##,董事長。聯(lián)系電話:##
仲裁請求:
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元;
2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;
3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明;
4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元;
5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元;
6、裁令被申請人按社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人20xx年2月至20xx年6月養(yǎng)老保險(xiǎn),若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能,則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)22346.7元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn),若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能,一次性賠償申請人醫(yī)療保險(xiǎn)損失1442.6元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險(xiǎn),若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能,一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887.5元。
事實(shí)與理由:
申請人于20xx年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間,被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同,未依法為其辦理各項(xiàng)社會保險(xiǎn),拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項(xiàng)社會保險(xiǎn),被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。
現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。
此致
洪山區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:XXX
XXXX年X月XX日
勞動仲裁申請書 篇4
申請人:(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號,聯(lián)系電話)
住址:
。ㄓ形写砣说,應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)
被申請人:單位全稱(工商注冊登記名稱)
法定代表人: 電話:
地址: 郵編:
請求事項(xiàng):(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)
1.
2.
3.
事實(shí)與理由:應(yīng)簡要說明雙方建立勞動關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動合同的主要內(nèi)容;雙方爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等,爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點(diǎn);提出請求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。
此致
**勞動仲裁委員會
申請人:
年 月 日
附件:
1。副本 份;
2。物證 件;
3。書證 件。
注意:
1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級,言語末的落款應(yīng)為申請人的親筆簽名或蓋章。
2、仲裁請求應(yīng)逐項(xiàng)寫明具體要求體要求,有金錢給付請求的應(yīng)有明確金額。
3、副本份數(shù),應(yīng)按被申請人數(shù)提交。
4、申請人身份證明及復(fù)印件;
5、申請人與被申請人存在勞動關(guān)系的'證明材料,證明材料包括:勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關(guān)系通知或證書等。申請人提交證明材料時(shí),應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份,審核后退回原件。
6、本申請適用于勞動者申請仲裁,用人單位申請的自行制作。
勞動仲裁申請書 篇5
申請人:XXX,男,漢族,30歲,身份證號碼xxxxxxx,xxxx縣人,現(xiàn)住四川省成都市一環(huán)路南二段16號中國科學(xué)院成都分院7棟4單元601號,聯(lián)系方式13438063077。
被申請人:四川金星壓縮機(jī)制造有限公司,工商注冊號xxxxxxx,住址四川省成都市金牛區(qū)金富路166號,聯(lián)系方式:xxxxxxxxxxxx
法定代表人:吳軍,四川金星壓縮機(jī)制造有限公司董事長。
申請事項(xiàng)
1。請求依法裁定被申請人陳述真實(shí)的辭退申請人的原因;
2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。
事實(shí)及理由
申請人于20xx年5月21日參加了成都市人才市場在世紀(jì)城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場,申請人遇見被申請人正在招聘法務(wù)專員,通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發(fā)現(xiàn)自己的專業(yè)和經(jīng)歷與公司要求相符,便投遞了一份簡歷。此后,申請人在20xx年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后,參加了20xx年5月24日舉行的面試,并且于20xx年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談,當(dāng)時(shí)申請人接到人力資源部員工的用工通知。
20xx年6月8日,申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報(bào)道,并填寫了入職資料。20xx年6月13日,申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位(法務(wù)專員)的具體工作的情況下,被人力資源部的分管領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)找去談話要求終止試用勞動關(guān)系,當(dāng)時(shí)申請人向人力資源部領(lǐng)導(dǎo)闡明了申請人的觀點(diǎn),但是他們?nèi)匀灰蠼K止試用勞動關(guān)系,并給我出具了相關(guān)文件,解除了申請人與被申請人的試用勞動關(guān)系。
被申請人的上述行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定,侵犯了申請人的合法勞動權(quán)益,因此,申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁,懇請貴委根據(jù)事實(shí)和法律依法裁決支持上述請求,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此呈
四川省成都市勞動仲裁委員會
申請人:XXX
二OXX年七月七日
勞動仲裁申請書 篇6
申 請 人:×××,女, 19XX年3月14日出生,漢族,住址:XXXX區(qū)下洋村×××號
被 申 請 人: ?凇痢痢潦袌龉芾碛邢薰
住 址: XXXX區(qū)府城鎮(zhèn)中山南路水果市場二樓
法定代表 人: ×××
申 請 事 項(xiàng):
1. 請求確認(rèn)自 20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系;
2. 被申請人依法為申請人補(bǔ)繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育保險(xiǎn)五項(xiàng)保險(xiǎn),具體數(shù)額由社會保險(xiǎn)征稽部門確定;
3. 請求被申請人依法向申請人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12×【(『850÷21.75』×10×3)+(『850÷21.75』×104×2)】〕;
4. 請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×11〕;
5. 請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元〔【1471+(8×2×『1471÷21.75』)】×13×2〕。
事實(shí)與理由 :
申請人于20xx年9月15日經(jīng)人介紹,入職被申請人處工作,工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間,申請人每天均嚴(yán)格遵守被申請人的各項(xiàng)規(guī)章制度,工作盡心盡責(zé),按時(shí)上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季,為了完成當(dāng)日工作任務(wù),每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來沒有節(jié)假日,也沒有休息日,這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20xx年3月12日。
20xx年3月12日下午,被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內(nèi)的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暫時(shí)不要來上班了,兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個(gè)月后的20xx年4月27日,申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時(shí)能回來上班,他講“路面還未修好,暫時(shí)還不能上班”。之后,見到工友的工作量多時(shí),申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20xx年5月18日,因?yàn)槁访嬉呀?jīng)修好,申請人再次詢問被申請人何時(shí)能上班,得到的答案卻是“路搞好了,不用人了”!至此,申請人被被申請人強(qiáng)行辭退。
自20xx年9月15日至20xx年5月18日,申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里,被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同,也從未給申請人購買過任何種類的社會保險(xiǎn),更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權(quán)益,要求被申請人為申請人交納社會保險(xiǎn)費(fèi)及加班工資,但是均未果。
綜上,鑒于被申請人的行為嚴(yán)重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關(guān)規(guī)定,迫于無奈,申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益不受侵犯,決定依法向貴委提起勞動仲裁,懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。
此致
XXXX區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:
日期
勞動仲裁申請書 篇7
申請人:XXX,女,漢族,19XX年XX月XX日生,住XX省XXXXXXXXXX
被申請人一:XX省XXXX公司住所地:XX省XXXXXXXXXXXX電話:XX-XXXXXX,XXXXXX
法定代表人:XXX
被申請人二:XXXXX有限公司住所地:XX市XXXXXXX
法定代表人:XXXXXXXXX
申請事項(xiàng):
1、裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發(fā)放的工資18XX元。
3、裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補(bǔ)繳20xx年X月至20xx年X月的社會養(yǎng)老保險(xiǎn)1350元及補(bǔ)繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的社會養(yǎng)老保險(xiǎn)3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費(fèi)17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補(bǔ)償金4300元。
事實(shí)與理由:
20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處,從事XXX工作,經(jīng)申請人多次要求,被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處,平時(shí)工作盡心盡責(zé),每天及時(shí)的完成工作任務(wù)。20xx年X月XX日,被申請人二無故解除用工關(guān)系,也沒有結(jié)清20xx年X月份的工資,平時(shí)加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為,二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。現(xiàn)提出仲裁申請,望仲裁委查清事實(shí),支持申請人的請求。
此致:
XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會!
申請人:XXX
XXXX年XX月XX日
勞動仲裁申請書 篇8
申請人:
身份證號:
住址:
被申請人:
地址:
法定代表人:
電話:
申訴請求:
1、支付非法解除勞動合同賠償金__元。
2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元。
3、支付__年__月-__年__月伙食補(bǔ)貼__元。
合計(jì):__元
事實(shí)和理由:
申請人于__年__月__日入職被申請人處,任__一職至今,雙方簽訂的最后一份勞動合同系__年__月__日簽訂的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限勞動合同,月工資為__元(其中標(biāo)準(zhǔn)工資為__元;績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放__元,且不管當(dāng)月是否加班及加班多少,均固定數(shù)額發(fā)放)。
后被申請人編織理由,非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續(xù)工作,但被申請人禁止申請人上島,致使申請人無法繼續(xù)工作。申請人為維護(hù)自己的合法利益,依法提出上述請求,具狀訴至貴委,懇請貴委公正審理,裁決如上請求。
此致
深圳市勞動爭議仲裁委員會
申訴人:
__年__月__日
勞動仲裁申請書 篇9
申請人______,女,19___年___月___日出生,住___省___市___區(qū),電話:______。
被申訴人:______有限公司,地址,___市_____路___幢___室。法定代表人:______,電話:______。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案,現(xiàn)申請人依法提出如下請求:
請求事項(xiàng):
請求準(zhǔn)許申請人撤訴。
事實(shí)和理由:
申請人與被申請人因勞動爭議一案,申請人于二0___年___月___日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號:(20___)蜀勞仲案字第236號),被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定,依法申請撤訴,請予準(zhǔn)許。
此致
___市___區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:
二0___年___月___日
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