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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度
在日常生活和工作中，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。到底應(yīng)如何擬定制度呢？下面是小編為大家整理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度，歡迎大家分享。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度1
一、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科
由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx版）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。
二、管理率：
1、高血壓：35%(國家衛(wèi)計委38%)；
應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。
2、糖尿�。�35%(國家衛(wèi)計委25%)；
應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。
3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。
4、管理率以上級衛(wèi)生主管部門頒布的標準為準。
三、篩查和建檔
�。ㄒ唬┰跒楸据爡^(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。
�。ǘ⿲加懈哐獕骸⑻悄虿�、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進行體格檢查。
�。ㄈ┑顷憽多嵵菔谢鶎俞t(yī)療機構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統(tǒng)）進行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。
（五）圍�？�、兒�？�、中醫(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續(xù)。
四、慢病隨訪
�。ㄒ唬└哐獕汉吞悄虿‰S訪
1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應(yīng)做到1-4次面對面隨訪。
2、對第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的'并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（二）嚴重精神障礙管理
1、對嚴重精神障礙患者必須填寫《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》。
2、必須與監(jiān)護人簽訂《知情同意書》。
3、對應(yīng)管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中：危險性評估分為6級：
0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。
2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。
4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。
5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。
4、分類干預(yù)
根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。
①病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神�？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。
②病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神�？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�、鄄∏榉�(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。
�、苊看坞S訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。
⑤根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》規(guī)定、按照上級衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院要求，按時為嚴重精神障礙患者完成規(guī)定體檢。
5、對本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進行登記和上報。
�。ㄈ┱J真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》
1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。
2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒有空項、缺項)。
3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導(dǎo)或處理意見。
五、對《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進行分級管理
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，逐項詳細詢問、完成規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：
1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒有缺項，符合醫(yī)學邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。
2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫(yī)學邏輯，用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。
3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認；不簽全名或無簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級。
六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動”
（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；
（二）做好活動記錄（包括活動主題、參與人員簽字、圖片等）。
七、落實全科團隊責任制分級管理制度
（一）按照鄭州大橋醫(yī)院《全科團隊責任制分級管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心所有全科團隊醫(yī)護人員分為三級慢性病管理人員。
�。ǘ┏壺熑吾t(yī)師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。
�。ㄈ┮患壓投夅t(yī)護人員均應(yīng)承擔自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級醫(yī)師應(yīng)及時解決一級人員在工作中遇到的較復(fù)雜疑難問題。
（四）三級醫(yī)師應(yīng)及時解決一二級人員解決不了的復(fù)雜疑難問題。
（五）一級、二級人員在慢病管理中遇到復(fù)雜疑難技術(shù)問題時，應(yīng)及時邀請上級醫(yī)師指導(dǎo)或會診；上級醫(yī)師接到邀請后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。
�。┓惭埳霞壷笇�(dǎo)或會診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。
八、落實慢性病患者分級管理制度
�。ㄒ唬┞圆》旨墭藴�
1、一級慢性�。�
（1）高血壓或糖尿�。貉獕�、血糖穩(wěn)定，控制在正常水平，無并發(fā)癥，無藥物不良反應(yīng)；
（2）嚴重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應(yīng)。
2、二級慢性病：
�。�1）高血壓：血壓波動在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過積極的生活干預(yù)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
（2）糖尿�。貉强刂撇粷M意，經(jīng)過積極的飲食、運動和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現(xiàn)有輕微的自傷或傷人傾向，或出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
3、三級慢性�。�
（1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現(xiàn)并發(fā)癥，或發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)。
�。�2）糖尿�。貉强刂撇粷M意，經(jīng)過積極的飲食、運動和調(diào)整藥物指導(dǎo)仍然不能達到理想水平；或出現(xiàn)并發(fā)癥；或發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)。
�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現(xiàn)明顯的自傷或傷人傾向。
�。ǘ⿲嵭新圆》旨壒芾�
1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。
2、二級以上慢性病患者，應(yīng)邀請二級以上醫(yī)師會診，給出下一步的診療方案，必要時住院或轉(zhuǎn)院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。
八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度2
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鎮(zhèn)慢性病登記報告管理工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本制度。
一、管理組織：
成立由中心主任、預(yù)防保健部和醫(yī)療服務(wù)部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。
組長：童世杰
副組長：張國安胡磊
組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫
二、報告對象
轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民
三、報告單位
轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
四、報告內(nèi)容：
1、糖尿病確診為糖尿病的病例；
2、高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）；
3、冠心病急性發(fā)作病例（非致死性）；
4、腦卒中發(fā)作指非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化。
5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。
五、病例個案收集方法
1、醫(yī)療機構(gòu)報告
①本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、高血壓病例。
②在區(qū)外醫(yī)療保健機構(gòu)已經(jīng)確診，但在我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為初次就診的'五種慢性病病例。
2、漏報調(diào)查
通過醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應(yīng)及時填寫發(fā)病報告卡補報。
3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)
結(jié)合我區(qū)三年為一周期的參保農(nóng)民健康體檢，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應(yīng)做好報告登記或勸其及時診治。
六、報告程序及報告要求
1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）四種病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng)的發(fā)病報告卡，并在門診病卡上簽上相應(yīng)的慢性病已報印章，在24小時內(nèi)向疾病防制科報告。
疾病防制科收集報告卡，檢查填寫質(zhì)量，于7個工作日內(nèi)輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表。發(fā)病報告卡輸入后10天內(nèi)報送區(qū)疾控中心。將不在本轄區(qū)的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發(fā)送到患者現(xiàn)住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防�？�。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周對收到的Email內(nèi)的有關(guān)慢性病信息及時整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區(qū)打印裝訂成冊。
高血壓病例由接診醫(yī)生在24小時內(nèi)登記到高血壓發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員負責查漏，由接診醫(yī)生補填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時報送區(qū)疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區(qū)疾控中心上報本轄區(qū)內(nèi)上述慢性病的發(fā)病報告統(tǒng)計表，并將當月電子表發(fā)送至中心xx備份
七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點
1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管�。�
2、惡性腫瘤
2.1填報對象
�、俳�(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術(shù)及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾�。┐_診的；
②對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；
填報時，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應(yīng)注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶，只需報原發(fā)部位。
八、獎懲辦法
1、對認真學習執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執(zhí)行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
此制度自20xx年5月1日起執(zhí)行，由慢性病管理小組解釋。
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