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醫(yī)院手術(shù)合同

時間:2021-06-10 12:08:46 合同范本 我要投稿

醫(yī)院手術(shù)合同模板

  病歷號碼:____________

醫(yī)院手術(shù)合同模板

  病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術(shù),經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術(shù):

  一、需實施手術(shù)的原因。

  __________________________________________________

  二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。

  __________________________________________________

  貴院實施手術(shù)時,應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。

  此致

  _____________醫(yī)院(診所)

  立同意書人:_____________

  簽章:___________________

  身份證號碼:_____________

  地址:___________________

  電話:___________________

  與病人的`關(guān)系:___________

  _______年______月______日

  附注

  一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的,可由其親屬簽署。

  二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

  三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后,如有再度實施手術(shù)的必要,除有緊急情況外,仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書,始得為之。

  四、診所實施門診手術(shù)時,準用本同意書。

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