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通用的委托物業(yè)裝修合同參考

時(shí)間:2021-06-27 17:57:40 合同范本 我要投稿

通用的委托物業(yè)裝修合同參考

  合同是當(dāng)事人或當(dāng)事雙方之間設(shè)立、變更、終止民事關(guān)系的協(xié)議。依法成立的合同,受法律保護(hù)。下面是關(guān)于通用的委托物業(yè)裝修合同參考的內(nèi)容,歡迎閱讀!

通用的委托物業(yè)裝修合同參考

  通用的委托物業(yè)裝修合同1

  甲方:______________物業(yè)管理有限公司

  乙方(業(yè)主):______________________

  丙方(施工單位):__________________

  茲就乙方委托丙方在甲方管理的_______花園社區(qū)內(nèi)進(jìn)行乙方所擁有房屋裝修工程事宜,經(jīng)叁方協(xié)商簽定本協(xié)議書,具體條文如下,系叁方共同遵守:

  1.應(yīng)注意之事項(xiàng)

  ______________花園社區(qū)為一個(gè)高級(jí)商住物業(yè),管理公司必須嚴(yán)格管制各項(xiàng)裝修工程,以使_______花園社區(qū)能成為高尚而環(huán)境優(yōu)美的高級(jí)物業(yè),并祈達(dá)成下列目的:

  (1)促使物業(yè)價(jià)值日增;

 。2)減少火警發(fā)生及因擅自加建或改裝而引致之安全及衛(wèi)生問題;

 。3)避免擾及鄰居;

  (4)減少日后物業(yè)保養(yǎng)難題;

 。5)確保遵守_______市政府及房管機(jī)關(guān)有關(guān)法規(guī)。

  業(yè)主應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)現(xiàn)行法規(guī)的規(guī)定,并聘用法律規(guī)定的認(rèn)可人士進(jìn)行工程。若有任何疑問,應(yīng)向_______市政府及有關(guān)房管機(jī)關(guān)查詢。

  2. 裝修及施工工程守則

  單元的業(yè)主如需在該單元內(nèi)進(jìn)行裝修,業(yè)主及其所雇用的施工單位必須嚴(yán)格遵守管理公司的有關(guān)規(guī)定和安裝標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裝修工程,不得損及社區(qū)房屋的建筑結(jié)構(gòu)。一切費(fèi)用由業(yè)主自行負(fù)擔(dān)。業(yè)主及其所雇用的施工單位應(yīng)遵守的規(guī)定包括但不限于:

  (1) 在對(duì)該單元進(jìn)行裝修前,業(yè)主必須向管理公司提出書面申請(qǐng)(申請(qǐng)表如附件),并提供該單元有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位有效圖簽的裝修圖紙(包括但不限于平面配置圖、水電施工圖)和資料。在不影響社區(qū)房屋結(jié)構(gòu)、管道、電源、整體外觀、公共設(shè)施等和不觸犯本公約規(guī)定、有關(guān)政府法規(guī)下,管理公司會(huì)對(duì)業(yè)主的申請(qǐng)進(jìn)行審批,審批工作自資料完整的申請(qǐng)表提交後叁個(gè)工作天完成,若有資料欠缺或資質(zhì)不符,自補(bǔ)件完成后個(gè)工作天完成審批;

 。2) 施工單位或裝修公司在進(jìn)行裝修前必須對(duì)所裝修工程投保有效的、具足夠保險(xiǎn)金額的“安裝工程一切險(xiǎn)”和“安裝工程第三者責(zé)任險(xiǎn)”(安裝工程期間)。 投保保險(xiǎn)所需的保險(xiǎn)費(fèi)或任何其他費(fèi)用均由業(yè)主、施工單位或裝修公司自行負(fù)擔(dān)。 未經(jīng)管理公司審閱和批準(zhǔn)的安裝工程,任何加建及改裝工程一概不準(zhǔn)動(dòng)工。

 。3) 施工單位人員進(jìn)入社區(qū),經(jīng)管理公司批準(zhǔn)并辦妥各式出入通行證后方可施工;施工單位人員進(jìn)入社區(qū)必須遵守管理公司對(duì)于門衛(wèi)保安要求的作業(yè)規(guī) 登記等手續(xù)。

 。4) 業(yè)主經(jīng)管理公司同意對(duì)該單元進(jìn)行裝修后,業(yè)主須與管理公司安排施工材料的搬運(yùn)時(shí)間、地點(diǎn)及所經(jīng)通道,不得占用、阻塞公共地方,亦不得弄污、損壞、堵塞公共地方和公共設(shè)施;

  (5) 進(jìn)行裝修時(shí),業(yè)主須保持社區(qū)公共地方和公共設(shè)備的清潔和該單元內(nèi)部衛(wèi)生,對(duì)施工用的材料、易燃物件或有揮發(fā)性的化學(xué)物品一定當(dāng)心保管及使用,不可抽煙,以免發(fā)生災(zāi)害。一切廢物和施工垃圾由業(yè)主自費(fèi)并即時(shí)清除和運(yùn)走;

 。6) 管理公司有權(quán)在施工期內(nèi)進(jìn)入該單元視察各項(xiàng)工程是否符合管理公司的審批規(guī)格。如發(fā)現(xiàn)有違章施工情況,管理公司可要求業(yè)主和施工單位立即

  停工,并采取相應(yīng)步驟糾正和補(bǔ)救違章施工情況,其間所引起的一切費(fèi)用、損失或經(jīng)濟(jì)責(zé)任,均由業(yè)主自行負(fù)擔(dān),與管理公司無涉。

 。7) 因裝修施工或其他任何行為引致他人受傷或財(cái)物損失均由業(yè)主負(fù)責(zé)。

 。8)其他禁止項(xiàng)目

  業(yè)主不得

 。1)改變?nèi)魏吻馈⒐芫捌渌惭b置;

 。2)懸掛或裝設(shè)任何物件于窗外(綠化植栽除外但須注意安全);

  (3)更改樓宇主要結(jié)構(gòu)(如支柱橫梁、結(jié)構(gòu)墻、樓面及天花);

 。4)裝置神位或任何物體于單位外;

  (5)更改原有屋外設(shè)計(jì)及外貌,例如不可擊穿外墻裝置空調(diào)機(jī)或其他用途;

  (6)在單元大門或窗口裝置鐵閘或窗花。

 。7) 空調(diào)機(jī)

  社區(qū)所有單元內(nèi)已備有適當(dāng)?shù)奈恢每晒┌惭b空調(diào)設(shè)備,管理公司嚴(yán)禁業(yè)主擊穿墻壁作安裝空調(diào)機(jī)或其他物件。及任何空調(diào)設(shè)備、室外管線任意垂懸、安置于非指定位置(尤其是外墻墻面)。

 。8) 電視天線

  客廳及主人房間均設(shè)有電視視訊插座,接收有線電視節(jié)目及衛(wèi)星電視節(jié)目,因此嚴(yán)禁在窗戶及外墻裝置任何形式天線。

  (9) 抽氣風(fēng)扇

  社區(qū)所有單元內(nèi)廚房及不直接采光浴室皆預(yù)裝抽油煙機(jī)及抽氣扇,業(yè)主不得另擊穿墻壁或天花以安裝抽氣扇。

 。10) 遮陽篷帳及檐篷

  任何臨時(shí)或永久性之遮陽篷及檐篷不得設(shè)置。

 。11) 門窗

  所有業(yè)主不得拆除或更換建筑物外觀門窗,門窗亦不可改裝反光玻璃或是其他類似材質(zhì),以免影響其他住戶。

 。12)裝修工程施工時(shí)間:

  為避免裝修工程施工所產(chǎn)生的噪音、污染影響小區(qū)住戶的安寧,施工時(shí)間訂為上午08:00至晚上20:00時(shí),在此時(shí)段以外時(shí)間禁止施工,如因特殊狀況需要在規(guī)定時(shí)段以外時(shí)間施工,必須先向管理公司申請(qǐng)施工許可,經(jīng)審批通過以后才準(zhǔn)許施工(但一定要遵循審批時(shí)要求的條件)。

  3.裝修公司及裝修公司保證金

  業(yè)主可自由選擇及聘用裝修公司,但該裝修公司必須具備合乎現(xiàn)行法律規(guī)定的資質(zhì)及證明文件。如自行聘用的裝修公司或其員工有任何違約、疏忽或任意行為造成社區(qū)或其他業(yè)主經(jīng)濟(jì)或精神損失,該業(yè)主須負(fù)責(zé)。故懇請(qǐng)各業(yè)主在選擇裝修公司前,必須考慮該公司的聲譽(yù)及其可靠程度。為保障業(yè)主利益及維持良好的社區(qū)環(huán)境,所有申請(qǐng)?jiān)赺______花園社區(qū)施工的業(yè)主都需要向管理公司登記、申辦施工許可并責(zé)成施工單位繳付保證金人民幣_(tái)_____元整(金額可按需要隨時(shí)調(diào)整)。此項(xiàng)保證金作為保證該業(yè)主及其所雇用的施工單位在裝修某單元完工后,清理所有裝修廢料、自費(fèi)修理所有因裝修工程而導(dǎo)致?lián)p毀的公共設(shè)施,及將管理公司發(fā)出的工作證交回。該等工人出入本社區(qū)時(shí),必須出示其工作證供駐守社區(qū)入口的'保安管理員查驗(yàn)登記。裝修公司須繳交每張臨時(shí)工作證保證金人民幣伍拾圓整及制作費(fèi)每張人民幣_(tái)______元(此金額可依實(shí)際狀況需要而隨時(shí)變動(dòng)),管理公司才發(fā)給臨時(shí)工作證。

  管理公司會(huì)隨時(shí)突擊檢查裝修工人是否領(lǐng)有管理公司發(fā)給的工作證。管理公司有權(quán)拒絕任何未領(lǐng)有工作證之裝修工人在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行任何工程。管理公司在確定裝修公司完全遵守有關(guān)條款后,并經(jīng)有關(guān)業(yè)主在裝修工程申請(qǐng)表背面簽認(rèn)該公司裝修其單元妥當(dāng)后,裝修保證金可以免息發(fā)還。未經(jīng)業(yè)主背書之裝修公司保證金,在通常情況下不會(huì)發(fā)還。 倘若裝修保證金不足彌補(bǔ)上述費(fèi)用時(shí),有關(guān)業(yè)主須責(zé)成施工單位向管理公司繳付其差額。裝修保證金一經(jīng)退還后,如業(yè)主再欲裝修,必須重新申請(qǐng)并再繳裝修保證金,方可施工。為保障業(yè)主本身利益,殷望各業(yè)主衷誠合作,管理公司辦理登記,主動(dòng)提供裝修公司資質(zhì)證明及繳交保證金。

  4.改裝及加建工程

  當(dāng)業(yè)主裝修物業(yè)時(shí),謹(jǐn)請(qǐng)留意切勿違反政府條例或“業(yè)主公約”,否則業(yè)主須將物業(yè)恢復(fù)原狀,或有可能受到_______市政府有關(guān)機(jī)關(guān)檢控。

  未經(jīng)_______花園社區(qū)管理公司書面批準(zhǔn)之加建及改裝工程,一概不準(zhǔn)動(dòng)工。經(jīng)_______花園社區(qū)管理公司批準(zhǔn)加建及改裝工程申請(qǐng)書,只表示管理公司不反對(duì)所擬加建及改裝工程,而任何工程若有違反國有土地使用許可證或/及公約或/及市政府法規(guī)各條款,發(fā)展商及管理公司概不負(fù)責(zé)。加建及改裝工程批準(zhǔn)書須經(jīng)市政府有關(guān)機(jī)關(guān)或其他有關(guān)政府部門的允許及批準(zhǔn)方能成立。 倘若發(fā)現(xiàn)有非法或未經(jīng)批準(zhǔn)的加建及改裝工程正在進(jìn)行或存在,管理公司可依法采取法律行動(dòng)或其他行動(dòng)加以制止,或依據(jù)公約條款要求作出更正。如有任何法律費(fèi)用或/及有關(guān)支出或/及賠償,須由有關(guān)業(yè)主全部負(fù)責(zé)。如有疑問,請(qǐng)尋求獨(dú)立專業(yè)意見及向管理公司查詢。

  5.裝修工程如用重型機(jī)械須知

  除非已得管理公司書面批準(zhǔn)及由裝修商交付特別裝修保證金,任何重型機(jī)械不得進(jìn)入本社區(qū)內(nèi)。

  6.若有其他未盡事宜另行協(xié)議處理之。

  甲方:_____________花園物業(yè)管理處

  法人代表:_______________________

  聯(lián)絡(luò)電話:_______________________

  乙方(業(yè)主):___________________

  丙方(施工單位):_______________

  法人代表:_______________________

  聯(lián)絡(luò)電話:_______________________

  地址:___________________________

  簽訂日期:_______年_____月_____日

  通用的委托物業(yè)裝修合同2

  正文:

  甲方:______基業(yè)物業(yè)管理有限公司(以下簡稱甲方)

  乙方:__________________________(以下簡稱乙方)

  甲方系______________物業(yè)管理單位,乙方系小區(qū)住宅單元物業(yè)的購買者或使用者委托進(jìn)行裝修的單位或個(gè)人,F(xiàn)甲、乙雙方就裝修的有關(guān)事宜,經(jīng)過平等協(xié)商,特簽此協(xié)議。

  一、裝修申請(qǐng)與報(bào)批

  第一條乙方在裝修前應(yīng)以書面形式向甲方提出裝修申請(qǐng),并填寫《裝修申請(qǐng)表》;乙方向甲方提供下列材料:

  1.施工單位營業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證書復(fù)印件(加蓋公章),如委托個(gè)人則需裝修委托書。

  2.比例不小于1:100的裝修設(shè)計(jì)圖(包括:平面圖、隱蔽工程圖、機(jī)電項(xiàng)目施工圖)或上述圖紙的復(fù)印件。

  3.乙方向甲方提供現(xiàn)場(chǎng)施工人員的名單、身份證復(fù)印件及1寸近照2張。

  4.裝修隊(duì)電工、焊工等特種工種的上崗證及復(fù)印件。

  第二條甲方在收到乙方申請(qǐng)后,對(duì)乙方提供的資料進(jìn)行審核,甲方自接到資料后7個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作,并將審核結(jié)果通知乙方。如審核合格后,甲方為乙方開據(jù)施工許可證。乙方應(yīng)按照許可證時(shí)間開工裝修,同時(shí)應(yīng)將許可證貼在裝修現(xiàn)場(chǎng)明顯位置以便甲方檢查。

  第三條對(duì)于乙方提供的資料,甲方認(rèn)為需要修改或重新提交時(shí),乙方應(yīng)進(jìn)行修改或重新提交,并將修改后的資料報(bào)甲方,以便甲方進(jìn)行最終審核。

  第四條甲方審核完畢的資料,乙方不得擅自改變。如需修改或變動(dòng),應(yīng)以書面形式提前通知甲方,并將修改后的資料報(bào)甲方審核。

  第五條如果乙方不提交裝修申請(qǐng)擅自施工,或在甲方未準(zhǔn)許之前開工,甲方有權(quán)責(zé)令其停工,而由此造成的一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。

  二、出入證

  第一條為保證乙方裝修工作的順利進(jìn)行,乙方需要為其聘請(qǐng)的施工人員辦理現(xiàn)場(chǎng)出入證,如有未辦理出入證的、丟失出入證的或?qū)⒊鋈胱C轉(zhuǎn)借他人的,甲方有權(quán)阻止其進(jìn)入小區(qū),而因此產(chǎn)生的一切后果均由乙方自負(fù)。

  第二條如果甲方發(fā)現(xiàn)乙方聘請(qǐng)的施工人員有違法行為,或有不符合小區(qū)管理規(guī)定的行為,甲方有權(quán)將該施工人員清理出小區(qū),由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。第三條裝修完畢后,乙方應(yīng)及時(shí)將其申請(qǐng)的所有出入證全部收回交給甲方,甲方核查無誤后,退還臨時(shí)出入證押金。

  三、裝修保證金

  第一條為保證業(yè)主的利益和樓宇結(jié)構(gòu)及配套設(shè)備的安全,甲方收取乙方保證金每戶5000元。

  第二條乙方繳納垃圾清運(yùn)費(fèi):20元/自然間;管理費(fèi)(含設(shè)備使用費(fèi))按15元/天計(jì)費(fèi),自審批合格領(lǐng)取施工許可證起至驗(yàn)收合格清場(chǎng)之日止。

  第三條裝修完畢經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后,扣除實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用(以甲方驗(yàn)收合格之日停止計(jì)費(fèi)),3個(gè)月未發(fā)生質(zhì)量問題,按規(guī)定退還尾款。如驗(yàn)收不合格,甲方將繼續(xù)收取乙方整改期間的相關(guān)費(fèi)用。

  四、注意事項(xiàng)

  第一條樓宇土建結(jié)構(gòu)裝修

  1.不得改動(dòng)門、窗,保持樓宇、房屋外觀的美觀統(tǒng)一。

  2.嚴(yán)禁拆改破壞原結(jié)構(gòu)、承重墻、配重墻、樓板地面。不得擅自在主體結(jié)構(gòu)上剔槽、打洞,不得鑿穿地面、屋頂、陽臺(tái)隔斷板。

  3.裝修室內(nèi)地面石材厚度不得超過1.2cm,地面裝修總厚度不得超過3cm,按施工進(jìn)度鋪地磚前須申報(bào)物業(yè)管理公司工程部檢查批準(zhǔn)。

  4.不得擅自破壞原設(shè)計(jì)衛(wèi)生間、洗衣間防水層,如有破損須重做防水處理,需進(jìn)行24小時(shí)閉水試驗(yàn),物業(yè)工程部試驗(yàn)通過后方可繼續(xù)施工。

  5.乙方裝修所使用的木制材料需經(jīng)防火阻燃、防腐處理。

  6.不得將沒有防水要求的房間設(shè)為衛(wèi)生間、廚房間。

  7.廚房應(yīng)有門,不得做成敞開式廚房。

  第二條水、暖氣、燃?xì)夤艿涝O(shè)施裝修

  1.嚴(yán)禁改動(dòng)室內(nèi)供暖管線設(shè)施,嚴(yán)禁加裝暖氣片或拆改移位。加裝暖氣罩,必須留有長、寬不少于400mm的檢修口,便于日后維修,否則后果自負(fù)。

  2.嚴(yán)禁拆改室內(nèi)水表,不得擅自拆改原設(shè)計(jì)管線。

  3.嚴(yán)禁改動(dòng)或遮擋燃?xì)夤芫、儀表設(shè)施。

  4.室內(nèi)所有管線節(jié)門、接口周圍需留有100mm以上距離,并必須按規(guī)定預(yù)留長、寬不小于400mm的檢查口,便于日后維修檢查。

  5.不得擅自封包燃?xì)夤艿馈?/p>

  6.安裝燃?xì)鉄崴鞅仨毑捎脧?qiáng)排式,且其排氣管不得超出外墻10cm,不得排入煙道或管井。

  7.衛(wèi)生間、廚房間墻體改動(dòng)的,應(yīng)當(dāng)按照防水標(biāo)準(zhǔn)制訂施工方案,重新做防水。

  第三條配電、弱電信號(hào)設(shè)施裝修

  1.配電系統(tǒng)布局必須按審批方案、圖紙施工,負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的施工人員必須有勞動(dòng)局核發(fā)的電工操作證(特種工種證明復(fù)印件在物業(yè)管理公司備案)。

  2.嚴(yán)禁破壞室內(nèi)原設(shè)計(jì)配線回路,嚴(yán)禁強(qiáng)電、弱電線路直埋,必須按施工規(guī)范穿線鋪設(shè),如有違規(guī)造成的一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

  3.不得擅自增改原設(shè)計(jì)配電控制和計(jì)量儀表,隱蔽施工部分:照明、插座、空調(diào)插座必須按原設(shè)計(jì)負(fù)荷單路控制施工。

  4.嚴(yán)禁拆改原設(shè)計(jì)電視、對(duì)講、通訊網(wǎng)絡(luò)布線,如擅自改動(dòng),造成不良后果自負(fù)。

  5.浴室安裝浴霸必須從插座重新引線,不能使用原預(yù)留燈線。房間內(nèi)不得使用超過原設(shè)計(jì)負(fù)荷的電器

  第四條樓宇外觀裝修

  1.嚴(yán)禁拆改外窗、防火窗、陽臺(tái),不得擅自加裝護(hù)欄。

  2.嚴(yán)禁在戶門以外公共區(qū)域平臺(tái)違章搭建或懸掛其他物品。違者物業(yè)公司有權(quán)要求其無條件拆除,損失自負(fù)。

  3.空調(diào)室外機(jī)必須按指定位置安裝,冷凝水排放管須接入空調(diào)冷凝水管或靠墻固定在外窗一側(cè)

  第五條裝飾施工現(xiàn)場(chǎng)

  1.裝飾材料搬運(yùn):乙方須提前申請(qǐng)電梯使用時(shí)間,按計(jì)劃安排時(shí)間搬運(yùn),切勿損壞電梯、公共區(qū)域墻壁、樓梯間墻壁等公共設(shè)施設(shè)備。搬運(yùn)建筑材料必須封裝不漏,搬運(yùn)完畢須將搬運(yùn)路線及時(shí)清掃干凈。

  2.裝修垃圾清運(yùn):乙方必須遵守甲方的規(guī)定,按指定時(shí)間將封閉袋裝垃圾運(yùn)至指定地點(diǎn),隨時(shí)清掃門前雜物。嚴(yán)禁在公共區(qū)域堆放建筑材料、裝修垃圾,嚴(yán)禁將雜物、油漆倒入下水管線。

  3.施工人員:乙方施工人員須衣著整齊,佩帶通行標(biāo)志,按指定通道進(jìn)入;嚴(yán)禁在本小區(qū)非工作區(qū)域閑逛,不得損壞小區(qū)公共設(shè)施設(shè)備及他人財(cái)務(wù);嚴(yán)格遵守管理規(guī)定,保持公共區(qū)域墻壁、樓道墻壁的整潔。

  4.裝修施工時(shí)間:

  1)工作時(shí)間:8:00——12:00,14:00——18:00其它時(shí)間嚴(yán)禁施工人員進(jìn)入或滯留在小區(qū)內(nèi),嚴(yán)禁施工人員在本小區(qū)內(nèi)留宿。

  2)機(jī)械設(shè)備作業(yè)時(shí)間:8:00——11:30,14:30——18:00,其它時(shí)間為靜音作業(yè)時(shí)間,嚴(yán)禁施工擾民。(周六、日靜音作業(yè))

  5.消防安全:每戶裝修施工現(xiàn)場(chǎng)必須配置兩個(gè)5公斤滅火器,工作現(xiàn)場(chǎng)禁止吸煙。乙方必須遵守各項(xiàng)安全防火規(guī)定,履行與甲方簽訂的安全防火責(zé)任書。

  五、裝修竣工驗(yàn)收

  裝修完成后,乙方須提前通知甲方約定時(shí)間,甲方自接到乙方正式驗(yàn)收申請(qǐng)5個(gè)工作日內(nèi),由工程部、業(yè)主、裝修公司負(fù)責(zé)人及裝修施工相關(guān)技術(shù)人員共同驗(yàn)收。驗(yàn)收不合格項(xiàng)目由施工單位限期整改合格。因整改造成的各項(xiàng)損失費(fèi)用,均由施工方承擔(dān)。

  六、其它

  第一條乙方在此保證:因其裝修而引起的一切后果,如造成房屋結(jié)構(gòu)、布局、外裝修的損壞,房產(chǎn)毗鄰房屋的損壞或他人人身安全或財(cái)產(chǎn)的損失,房屋滲漏而對(duì)四鄰造成的損失等均由乙方承擔(dān)。因此后果而產(chǎn)生的一切事宜如訴訟、仲裁的均由乙方自費(fèi)處理。

  第二條如因乙方裝修給他人人身財(cái)產(chǎn)造成損失,而引起他人向甲方索賠時(shí),乙方負(fù)責(zé)賠償因此給甲方造成的一切損失。

  第三條本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

  第四條本協(xié)議一式兩份,由甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效。

  第五條簽約方

  甲方:__________________________乙方:_____________________

  經(jīng)辦人:________________________經(jīng)辦人:___________________

  日期:__________________________日期:_____________________

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