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安全合同

時間:2020-12-20 10:52:21 合同范本 我要投稿

【必備】安全合同模板匯總7篇

  在人們交易密切的社會中,合同對我們的幫助越來越大,合同是提高工作效率的重要手段。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是關于安全合同7篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

【必備】安全合同模板匯總7篇

安全合同 篇1

  甲方: 以下簡稱甲方 乙方:駕駛員 以下簡稱乙方

  為了確保土方運輸安全,增強駕駛員安全意識,甲方特與乙方(駕駛員)簽訂本安全協(xié)議書:

  一、駕駛員按時進入運輸現(xiàn)場,服從甲方統(tǒng)一調度。

  二、駕駛員必須具備準駕車型的資質;

  三、駕駛員不開快車、報廢車,不疲勞、酒后駕車;

  四、駕駛員負責土方運輸期間的安全;

  五、駕駛員必須定期不定期的對車輛進行維修和保養(yǎng),始終保持車況良好;

  六、如在運輸過程中出現(xiàn)安全方面的一切問題,均與甲方無關,一切經(jīng)濟損失及法律責任由乙方負責。

  本協(xié)議從簽訂之日起執(zhí)行,至整個土方工程運輸結束失效。

  甲方簽字: 乙方簽字:

  年 月 日 年月日

  土方運輸合同

  甲方: 身份證: (以下簡稱甲方) 乙方:身份證:(車隊以下簡稱乙方) 經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、甲方保證施工中道路、取土、裝車、卸土的暢通。

  二、乙方負責運輸: 工程,運輸?shù)兀?要求乙方車輛:部;車箱長,箱寬米、車箱高 米 運距:公里運費:元/車

  三、結算方式:按實際車次結算,二天結算一次工程的50%款,余款50%在工程結束后全部結清。

  四、此協(xié)議雙方認同,在約定時間內于年月日乙方將施工車輛安排到現(xiàn)場。

  五、違約罰金:乙方車隊按約定到達后,按時完成(指晴天)甲方全部土方工程,如有一方違約應支付給守約方違約金 元。

  此協(xié)議一式二份,雙方簽定后具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  日期: 日期:

安全合同 篇2

  為認真貫徹執(zhí)行“安全第一,預防為主”的安全方針,強化安全意識,杜絕重大傷亡事故的發(fā)生,保證施工能順利進行,特制定本合同:

  1、 每位職工都自覺遵守項目部的各項規(guī)章制度,嚴格按照安全技術操作規(guī)程

  進行操作,嚴禁違章作業(yè),對于違章作業(yè)造成的一切后果,由違章者自負。

  2、 本班組班長經(jīng)常進行安全教育,教育本班組人員遵章守紀,充分利用“三

  寶”,如有違反安全規(guī)定造成的損失,項目部將視情節(jié)嚴重予以處罰,所罰款項在工資中扣除,因違章造成的一切后果,由乙方自負。

  3、 對于項目部管理人員的違章指揮有權拒絕。

  4、 認真執(zhí)行十項安全技術措施。

  5、 服從工地的安全檢查及上級有著部門的監(jiān)督,指導工作。

  6、 為保證安全生產(chǎn),有以下違紀現(xiàn)象者工地給予處罰:

  a) 安全帽佩戴不規(guī)范或不戴安全帽,第一次發(fā)現(xiàn)罰款50元,第二次加倍罰款,第三次清退出場.

  b) 對于工地打架斗毆現(xiàn)象,將視情節(jié)罰款500-20xx元,情節(jié)嚴重者交司法部門處理。

  c) 在工地偷竊集體及個人財物者,扣除工資,情節(jié)嚴重者交司法部門

  處理。

  d) 施工現(xiàn)場要保持工完料凈,場地清,道路通暢。嚴禁高空拋物:如建筑材料、建筑垃圾等。發(fā)現(xiàn)一次罰款壹仟元。

  e) 施工工地嚴禁隨地大便,發(fā)現(xiàn)一次罰款100元。

  f) 施工電梯進料臺安全防護門隨手關好,做好各樓層臨邊防護欄桿、各種預留洞口、電梯井口防護、樓梯口的安全防護。

  g) 生活區(qū)內遵守宿舍制度,保持整潔,不酒后鬧事、大聲喧嘩,影響他人休息,不進行活動。嚴禁將小孩帶人工地。嚴禁私自使用各種大功率用電設備做伙食,宿舍內嚴禁煙火。

  7、 本合同自簽字之日起生效。

  甲方: 項目部 乙方(各班組長):

  2014年 月 日

  外墻施工班組安全交底記錄

安全合同 篇3

  甲方: (以下簡稱甲方)

  乙方: (以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及國家、省、市有關規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實守信的基礎上,經(jīng)友好協(xié)商,就甲方聘請乙方為新康天河國際大酒店建筑土建安裝工程安全員事項,簽訂如下條款,以資共同遵守:

  一、勞動合同期

  1、合同期:從 年 月 日至新康天河國際大酒店建筑土建安裝工程完工;

  2、試用期:從 年 月 日至 年 月 日。

  二、乙方的工作任務及崗位職責

  1、在項目經(jīng)理領導下,全面負責監(jiān)督實施施工組織設計中的安全措施、并負責向作業(yè)班組進行安全技術交底;

  2、貫徹體系要求、安全條例和文明施工標準是安全員工作準則,執(zhí)行相關規(guī)章、規(guī)程是安全員的責任;

  3、辦理開工前安全監(jiān)審和安全開工審批,編制工程安全監(jiān)督計劃,上報安全措施和分項工程安全施工要點;

  4、制定工程文明施工達標方案,提交文明施工達標方案,實施文明施工達標方案;

  5、正確填報施工現(xiàn)場安全措施檢查情況的安全生產(chǎn)報告,定期提出安全生產(chǎn)的情況分析報告的意見;

  6、檢查評定安全用品和勞動保護用品是否達標,處罰現(xiàn)場違章行為,組織機械設備安全評定,提出安全整改意見和處理辦法;

  7、承辦工地文明施工相關事宜,向主辦安全監(jiān)督部門交辦事宜,參加事故調查,定期安全檢查,例會提出工地項目獎罰意見; 8. 檢查施工現(xiàn)場安全防護、地下管道、腳手架安全、機械設施、電氣線路、倉儲防水等是否符合安全規(guī)定和標準。如發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場有不安全隱患,應及時提出改進措施,督促實施并對改進后的設施進行檢查驗收。對不改進的,提出處置意見報項目負責人處理;

  9. 同各施工班組及個人簽訂安全紀律協(xié)議書;

  10. 隨時對施工現(xiàn)場進行安全監(jiān)督、檢查、指導,并做好安全檢查記錄。對不符合安全規(guī)范施工的班組及個人進行安全教育、處罰,并及時責令整改;

  11、完成與本職相關的其它工作及領導交辦的其它任務等。

  三、勞動報酬:

  1、乙方試用期工資為 元,試用期滿后工資為 元;

  2、甲方在工程正負零后每月 日發(fā)放上月工資的 70% 元,剩余部分在工程峻工驗收后支付;

  3、乙方應承擔的個人所得稅,由甲方在支付勞動報酬時依據(jù)有關法律、法規(guī)代扣代繳。

  四、違約責任及制約措施

  1、甲方應按合同要求支付乙方勞動報酬,否則,乙方有權終止合同,由此造成的損失,與乙方無關;

  2、乙方應及時、準確完成工作任務、崗位職責規(guī)定的各項事情,由于乙方的原因或過失等造成甲方損失的,甲方有權在乙方當月勞務費中扣除;

  3、乙方上班期間違反甲方的勞動紀律,工作時間干與工作無關的事情、曠工、遲到早退現(xiàn)象等情況;首次以教育為主—警告;今后每發(fā)現(xiàn)一次罰款200元;

  4、如第四條第2款、第3款所列情況嚴重或屢教不改,甲方有權解除勞動關系,不承擔違約責任。乙方不得以任何理由吵鬧。

  五、本合同發(fā)生糾紛時應友好協(xié)商解決。協(xié)商不成,按下列方式解決:

  1、提交新化仲裁委員會仲裁;

  2、依法向人民法院起訴。

  六、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商簽訂補充合同,補充合同與本合同具有同等法律效力。

  七、本合同自甲、乙雙方簽名或蓋章起生效。

  八、本合同一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,有關職能部門備案一份。具有同等法律效力。

  甲方: 身份證號碼:

  乙方: 身份證號碼:

  年 月 日

安全合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  身份證號:

  為確保安全,依據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定,本著平等自愿的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致達成以下協(xié)議:

  一、工作內容

  1、乙方給甲方挖掘基礎、回填等工作。

  2、乙方必須服從甲方現(xiàn)場負責人的調配,不能無顧延誤甲方的施工進度。

  3、乙方必須保證挖機、機械狀態(tài)良好,確保施工順利。

  4、乙方在開挖過程中必須保證安全。不能酒后開車,開挖前必須確保地下、地上設備安全,如因野蠻作業(yè),造成的安全事故,全部責任由乙方承擔,與甲方無關。

  二、付款方式

  1、甲方按小時付給乙方費用,每小時人民幣 元,油料由乙方自行承擔。

  2、乙方車輛的修理費,乙方自行承擔,與甲方無關。

  3、建設方付給甲方工程款后,甲方一次性付給乙方運輸費,決不托欠乙方。

  三、本合同自簽字之日起生效,工程完工之時自動失效。

  四、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,具有同等法律效力。

  五、未盡事宜,協(xié)商解決。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

安全合同 篇5

  甲方: 補連塔煤礦

  乙方:開拓準備中心 機電安裝隊

  為明確甲乙雙方的安全責任,促進安全管理,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《合同法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī)和《神東煤炭集團公司外委工程安全管理辦法》有關規(guī)定,甲乙雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。

  雙方的安全責任

  第一條 雙方共同認真貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標準以及公司和甲方制定的相關安全管理制度。

  第二條 雙方都有做好員工安全教育,嚴肅勞動紀律,糾正不安全行為的`責任。

  甲方的安全責任

  第三條 應對乙方進行施工安全技術交底,并應有書面記錄或相關資料。

  第四條 應當為乙方提供防治瓦斯、水害等重大災害和安全施工所需的水文地質、地勘等資料。

  第五條 對乙方涉及安全的作業(yè)規(guī)程、安全技術措施等進行審批并備案。

  第六條 對乙方人員的身份、特殊工種證件、設備、設施、安全防護用品等項目進行檢查。

  第七條 對乙方施工作業(yè)現(xiàn)場進行檢查,發(fā)現(xiàn)安全隱患時責令其及時整改。

  第八條 一旦發(fā)生災害事故,及時通知事故波及范圍內的乙方人員撤離險區(qū),并盡力為乙方搶救傷員提供救護、醫(yī)療便利。

  乙方的安全責任

  第九條 在安全生產(chǎn)過程中負安全管理主體責任,履行施工全過程的安全管理,按照甲方劃定的作業(yè)范圍施工,并搞好施工范圍內安全質量標準化工作。

  第十條 開工前,到甲方辦理入井安全資格證和人員定位卡,安全管理人員和特殊工種必須持有效證件上崗。

  第十一條 施工組織設計、作業(yè)規(guī)程、施工措施要在開工前報甲方相關部門審批并備案。

  第十二條 施工期間使用的電、水、氣源,應按照甲方指定地點接入,不得私拉亂接。中斷作業(yè)或遇故障時應立即切斷電、水、氣源。

  第十三條 對甲方查出的安全隱患,必須按要求在規(guī)定期限內整改完畢;施工期間發(fā)現(xiàn)安全隱患時,應及時處理,若沒有能力處理時,應立即報告甲方,同時積極配合甲方進行處理。

  第十四條 涉及高危作業(yè)、高風險作業(yè),在作業(yè)前,由甲方進行作業(yè)許可和安全技術措施的審批。

  第十五條 應在施工范圍安設臨時圍欄或警示標志,禁止無關人員進入施工現(xiàn)場。不得擅自拆除、變更甲方防護設施及標識。

  第十六條 施工期間應做到工完料盡、場地清潔,確保安全文明施工。

  第十七條 制定本施工單位的現(xiàn)場處置方案,參與甲方組織的應急演練。

  第十八條 發(fā)生安全事故時,事故現(xiàn)場的人員應當立即向甲方調度室報告,不得故意破壞事故現(xiàn)場,毀滅有關證據(jù)。

  安全責任區(qū)域劃分與安全責任追究

  第十九條 甲方與乙方安全責任區(qū)域劃分。

  乙方承擔甲方管路、電纜安裝回撤等機電安裝工程任務時,甲、乙雙方安全責任區(qū)域劃分如下 :

  從管路、電纜安裝起點至管路、電纜安裝作業(yè)點以外50米范圍為乙方安全責任區(qū)域。從管路回撤點向前50米,向后30米范圍為乙方安全責任區(qū)域。

  第二十條 安全責任追究

  乙方在服務期間,在自身管理區(qū)域內發(fā)生人身傷亡事故或在甲方管理區(qū)域內由于自身原因發(fā)生傷亡事故的,安全責任主體為乙方,甲方承擔連帶責任,根據(jù)事故調查結果給予相應處罰。

  乙方在服務期間,在甲方管理區(qū)域內,由于甲方管理原因發(fā)生人身傷亡事故的,安全責任主體為甲方,乙方單位承擔連帶責任;在乙方管理區(qū)域內,由于甲方的人員或設備等原因造成乙方人員發(fā)生人身傷亡事故的,安全責任主體為甲方,乙方單位承擔連帶責任,根據(jù)事故調查結果給予相應處罰。

  乙方在服務期間,在甲方管理區(qū)域內,發(fā)生人身傷亡事故的且管理責任不明確的,根據(jù)事故調查結果給予雙方相應處罰。

  其他

  第二十一條 本協(xié)議僅為模板,未盡事宜經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致后執(zhí)行。

  第二十二條 本協(xié)議在乙方施工期間有效。

  第二十三條 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

  甲方:(簽字蓋章)

  乙方:(簽字蓋章)

  簽訂日期: 年 月

安全合同 篇6

  甲 方: _____________電話號碼:_____________

  乙 方:_______________

  第一條:甲方自愿參加乙方集體參觀、旅游,并承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定。

  第二條:甲方如有心臟病突發(fā)疾病不得參加本次旅游。甲方旅游可能出現(xiàn)的個人安全、經(jīng)濟、疾病等個人因素引起的突發(fā)疾病,乙方不承擔任何責任,由甲方自己承擔。

  第三條:甲方不得擅自離開團隊,給集體或團隊帶來不必要的麻煩,否則后果自負。

  第四條:在參觀、旅游期間發(fā)生事故及責任,甲方使本人或他人人身、財產(chǎn)等造成的傷害,乙方不承擔任何責任。

  第五條:甲方應切實注意個人財產(chǎn)和人身安全,不得非法占有他人財物,因自身原因保管不善而造成財產(chǎn)損失的,由甲方自行負責,乙方不承擔任何責任。甲方要看管好自己的孩子,在參觀、旅游期間聽從導游的統(tǒng)一安排和指引。不得擅自行動。

  第六條:如甲方給他人造成損害的,由甲方個人承擔一切賠償責任。

  第七條:甲方應切實嚴格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)交通事故的,由肇事方負責,乙方不承擔任何責任。

  第八條:甲方具有完全民事行為能力并自愿參加。愿獨立承擔可能發(fā)生的一切損害。途中因本人游玩出現(xiàn)的任何事故及責任均自行負責。

  第九條:本次旅游由_____________公司帶團旅游,以國家旅游有關規(guī)定購買旅游保險。

  第十條:本協(xié)議一式二份,甲乙雙方兩負責人各一份。

  本協(xié)議自甲乙雙方簽字后方可生效,乙方確定甲方返回學校后自動解除。

  甲方簽字_______________ ________年_____月_____日

  乙方簽字:________________ ________年_____月_____日

  安全合同協(xié)議書范本3

  甲方:_______

  乙方:_______

  為貫徹“安全第一、預防為主、綜合管理“的方針,保障施工人員生命安全和身體健康,保護國家企業(yè)財產(chǎn)免遭損失,加強施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作、杜絕各類安全事故的發(fā)生,根據(jù)國家有關法律及行政法規(guī),經(jīng)甲方和乙方協(xié)商制定安全責任如下:

  1、乙方在入場前三天建立本單位與甲方相應配套的安全管理體系,由乙方項目經(jīng)理組織落實《北京市建筑企業(yè)安全生產(chǎn)責任制》根據(jù)施工規(guī)模及職工人數(shù),設置安全生產(chǎn)管理機構,配備專、兼職和群從安全員組織督促安全生產(chǎn)工作。

  2、乙方應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國安全法》《建設工程安全生產(chǎn)條例》貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)的安全生產(chǎn)、勞動保護和消防工作的法規(guī)、條例、規(guī)定,遵守企業(yè)的各項管理制度,施工中嚴格遵守《北京市建筑工程施工安全操作規(guī)程》將安全生產(chǎn)納入施工生產(chǎn)全過程。

  3、乙方對施工現(xiàn)場的安全防護、臨電安全管理、機械安全管理、機械安全管理負全責。

  4、乙方施工前,乙方必須對施工作業(yè)人員進行安全教育。乙方施工人員進場必須佩帶胸卡,特種作業(yè)人員還必須佩帶胸卡,特種作業(yè)人員還必須攜帶特種作業(yè)操作證。甲方人員有權隨時檢查。

  5、乙方應在施工區(qū)域設置明顯標志,對于時間較長的集中性施工項目要做封閉處理,施工人員應在施工區(qū)域內活動,不得隨意進入非施工區(qū)域,甲方人員有權隨時檢查。

  6、乙方施工隊伍的安全防護器材必須配置到位,安全措施得力,否則將不得開工作業(yè)。

  7、乙方在施工過程中如需使用水、電等,乙方必須填寫申請單,經(jīng)甲方同意,由專業(yè)人員指定接水、電地點,電氣線路和管路連接規(guī)范,并由安裝合格計量儀表后方可使用。所需費用由乙方負擔。乙方在施工現(xiàn)場使用臨時用電時,甲乙雙方必須簽訂“施工現(xiàn)場臨時用電管理協(xié)議”。

  8、施工過程中如需動火作業(yè),經(jīng)乙方安全管理人員批準并確認達到動火條件、落實安全防范措施后方可進行動火作業(yè)。甲方人員有權隨時檢查。

  9、乙方在施工現(xiàn)場施工時,提前向甲方上報施工地點申請單及作業(yè)人員人數(shù)。乙方材料出場時,提前向物資部上報,并開據(jù)出門條。乙方施工車輛進場,車速不得大于5Km/h,出場必須經(jīng)門崗值班人員檢查。

  10、施工過程中甲方有權隨時進行檢查,有權制止違章作業(yè),有權對違反站安全規(guī)定的行為進行處罰或責令乙方施工隊伍停工整頓。

  11、乙方在施工過程中當天產(chǎn)生的垃圾盡量當日清理干凈。施工結束后,乙方應對施工現(xiàn)場徹底清理,做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內,否則可根據(jù)現(xiàn)實情況進行罰款,對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負責。

  12、因在本施工現(xiàn)場施工,乙方安全生產(chǎn)、文明施工、環(huán)境保護(包括土方及渣土外運)未達標被開發(fā)方、監(jiān)理及政府執(zhí)法部門處罰的,一切損失費用均有乙方承擔,甲方有權在原基礎上加倍處罰。

  13、甲方有依據(jù)《項目部分包管理手冊》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》及北京市相關文件和項目處罰規(guī)定(附后),對違反本協(xié)議書的乙方單位進行處罰。

  實情況進行罰款,對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負責。12、因在本施工現(xiàn)場施工,乙方安全生產(chǎn)、文明施工、環(huán)境保護(包括土方及渣土外運)未達標被開發(fā)方、監(jiān)理及政府執(zhí)法部門處罰的,一切損失費用均有乙方承擔,甲方有權在原基礎上加倍處罰。13、甲方有依據(jù)《項目部分包管理手冊》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》及北京市相關文件和項目處罰規(guī)定(附后),對違反本協(xié)議書的乙方單位進行處罰。14、本協(xié)議將貫穿整個施工全過程,未包含內容按國家及北京市相關標準執(zhí)行,若有北京市最新法令法規(guī)按新法令法規(guī)執(zhí)行。

  補充協(xié)議

  甲方(簽字蓋章):_____年__月__日

  乙方(簽字蓋章):_____年__月__日

安全合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  為明確甲乙雙方的安全責任,保護甲乙雙方的合法權益,保證夏令營活動的順利開展,依據(jù)有關法律法規(guī),甲乙雙方達成如下安全責任協(xié)議:

  一、甲方責任

  1.保障活動期間的飲食安全和飲食衛(wèi)生,保證向乙方提供的食物和飲水符合衛(wèi)生標準。

  2.保障活動期間的住宿安全和住宿衛(wèi)生。

  3.保障活動期間的交通安全,所用車輛、司機符合交通法規(guī)的各項安全要求。

  4.保障活動期間的組織實施安全,活動器材、用品等符合安全要求,明確提醒營員注意安全。

  5.保障活動期間的醫(yī)療救護工作,對突發(fā)傷病及時采取治療措施或提供治療條件。 違反以上規(guī)定造成后果者,甲方承擔相應責任。

  二、乙方責任

  1.在甲方指定地點和區(qū)域活動,不掉隊,認真聽取各項操作指導,并按規(guī)定進行。無論何時、何地、何事,嚴禁單獨行動,如果離開指定范圍,自愿承擔責任,并請示營長同意。兒童至少有一成人同行,歸隊時立即銷假。

  2.活動中不得有任何危及他人或自身安全的行為。不在危險的地方攀爬和拍照留影,不私自玩水、玩火等。

  3.不食用非甲方提供的食品。注意飲食衛(wèi)生。注意乘車安全,不隨意在車內走動,不將身體任何部位露出車窗外。

  4.晚上按時就寢,不留宿外人,不在規(guī)定區(qū)域外住宿。兒童不攜帶貴重物品,妥善保管財物。

  5.不得隱瞞自己的病史及自身的生理變化。如身體有任何不適或其它特殊情況,須及時向工作人員報告。

  違反以上規(guī)定造成后果者,乙方承擔相應責任。

  三、其它責任

  甲方為乙方購買了意外傷害險和意外醫(yī)療險,符合保險理賠標準的,由保險公司按照規(guī)定予以賠償,甲方不另承擔責任。非甲方組織不當、或乙方自發(fā)、或不可抗力導致的乙方生病、受傷以及經(jīng)濟損失等情況,甲方不承擔責任。

  四、本協(xié)議有效期同乙方所參加的營期,從乙方報到時生效,離營時自動失效。提前到達或延后離開期間,責任由乙方自負。

  五、本協(xié)議隨預報名通知一起發(fā)布,乙方報名即視為自動認可,報到時正式簽署。乙方未滿18周歲者,應由監(jiān)護人或臨時監(jiān)護人代簽。本協(xié)議一式兩份,雙方簽名蓋章后有效,各執(zhí)一份。未滿18周歲單獨參營者,開營前甲方將此協(xié)議快遞給乙方,乙方簽名后一份留存,一份回寄給甲方。

  甲方簽章:

  乙方簽名:

  年 月 日

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