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委托鑒定申請(qǐng)書(shū)精選15篇
在人們?cè)絹?lái)越重視發(fā)展的今天，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛，寫(xiě)作層面上，申請(qǐng)書(shū)下級(jí)向上級(jí)的行文方式。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編整理的委托鑒定申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)1
編號(hào)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 法定代表人
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼
機(jī)構(gòu)代碼
鑒定
申請(qǐng)
代理人姓名 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系 職業(yè)
職務(wù)
性別 身份證號(hào) 聯(lián)系電話
年齡 通訊地址
患者姓名 病案號(hào) 就診科室
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：(公章)
代理人簽名：
日期： 年 月 日
注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)碼：
現(xiàn)�。�
申請(qǐng)人于20xx年8月應(yīng)聘至溫州好來(lái)居裝飾有限公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下，造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫(yī)囑于十八個(gè)月后住院拆除內(nèi)固定。特申請(qǐng)作“誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期”三期鑒定，請(qǐng)求法院特批為謝!
此致
瑞安市人民法院
申請(qǐng)人：
二〇xx年十月十六日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人張xx，女，漢族，20xx年8月15日出生，九江市xx實(shí)業(yè)有限公司職工，住九江市開(kāi)發(fā)區(qū)xx組。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人民法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人需要的護(hù)理時(shí)間進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人和被告劉xx等人道路交通事故糾紛一案，案號(hào)（20xx）潯民一初字第xxxx號(hào)，已起訴到潯陽(yáng)區(qū)人民法院，案件正在審理中。申請(qǐng)人因交通事故造成身體受傷，經(jīng)司法鑒定構(gòu)成10級(jí)傷殘�，F(xiàn)為了明確申請(qǐng)人因傷殘需要的護(hù)理時(shí)間，利于人民法院進(jìn)行裁判。申請(qǐng)人根據(jù)法律的有關(guān)規(guī)定向你院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求你院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
此致
潯陽(yáng)區(qū)人民法院
申請(qǐng)人
20xx年xx月28日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：寧炳南，男，1985年11月25日出生， 漢族，江西省修水縣馬坳鎮(zhèn)青板橋村八組，身份證號(hào) 碼360424198511253378
現(xiàn)�。喝鸢彩休冯蠼值乐芴锎�
申請(qǐng)人于20xx年8月應(yīng)聘至溫州好來(lái)居裝飾有限 公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下， 造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫(yī)囑于十八個(gè)月后 住院拆除內(nèi)固定。特申請(qǐng)作“誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng) 期”三期鑒定，請(qǐng)求法院特批為謝!
此致
瑞安市人民法院
申請(qǐng)人：
二〇xx年十月十六日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)5
建平縣人民法院:
原告梁海廷訴被告夏保軍健康權(quán)賠償糾紛一案，為確定原告梁海廷傷殘等級(jí)，原告申請(qǐng)人民法院委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)關(guān)，對(duì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)做出法醫(yī)鑒定，判令被告按鑒定結(jié)論判令被告給付傷殘補(bǔ)助費(fèi)。
申請(qǐng)人：
20xx年1月15日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：xx有限公司，公司地址：xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)原告xx肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：原告xx自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20xx），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)7
人民醫(yī)院司法鑒定所：_________________
被委托人：______________，性別，_____________年__________月__________日生，漢族，因道路交通事故致全身多處骨折。
委托鑒定事項(xiàng)：_________________
一、傷殘等級(jí);
二、誤工期限;
三、護(hù)理期限及人數(shù);
四、營(yíng)養(yǎng)期限;
五、后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額。
事故經(jīng)過(guò)：_________________
_____________年__________月__________日__________時(shí)__________分左右，_______________駕駛_____________號(hào)小型轎車(chē)沿_______________道由南向北行駛，致事發(fā)地從左側(cè)超越同方向在前的_______________號(hào)大型普通客車(chē)時(shí)與沿__________道由北向南_______________駕駛的無(wú)號(hào)牌摩托車(chē)發(fā)生碰撞，致_______________及_______________受傷住院。_______________經(jīng)__________縣人民醫(yī)院、_______________醫(yī)院檢查全身多發(fā)性骨折。
委托單位：_________________
_____________年__________月__________日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)8
三明市中級(jí)人民檢察院：
申請(qǐng)人：XX、 XXX、 XXX、XXX
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定。
事實(shí)理由：貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請(qǐng)。
兩審法院在該案的庭審過(guò)程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁(yè)的病歷來(lái)證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒(méi)有存在因果關(guān)系。
首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過(guò)審限長(zhǎng)達(dá)半年之后才提交出來(lái)的證據(jù)，并且又是一份沒(méi)有經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對(duì)該病歷的真實(shí)性提出異議。
對(duì)有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當(dāng)明確告知醫(yī)學(xué)會(huì)病歷的真實(shí)性、有效性等問(wèn)題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過(guò)法庭的質(zhì)證，最后要經(jīng)法院確認(rèn)該病歷是可以作為鑒定的依據(jù)之后，又經(jīng)三明醫(yī)學(xué)會(huì)審查后才方能可以受理此鑒定。
由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴(yán)重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學(xué)會(huì)也已有認(rèn)定該病歷確實(shí)有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實(shí)，并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學(xué)文書(shū)（護(hù)士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費(fèi)清單等）。
由此證明三明醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論是無(wú)效的。因此申請(qǐng)人當(dāng)時(shí)就對(duì)三明醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的結(jié)論表示不服，并且申請(qǐng)人在有效的時(shí)間內(nèi)多次向法院寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)要求委托給予司法鑒定，同時(shí)預(yù)交了一定的鑒定費(fèi)用給法院。
另外，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范說(shuō)明病歷中的各部分（查房記錄、護(hù)士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關(guān)聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個(gè)完整的證據(jù)鏈。
但是從本案中的證據(jù)來(lái)看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗(yàn)單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁(yè)病歷記錄的內(nèi)容存在嚴(yán)重不符。
尤其是王火平在這段住院的費(fèi)用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認(rèn)定為30093。51元，而病歷上的9115。5元是錯(cuò)誤（參見(jiàn)答復(fù)函）說(shuō)明醫(yī)院有許多藥劑沒(méi)有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯(cuò)藥的可能。
因此申請(qǐng)人多次書(shū)面向兩審法院申請(qǐng)要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級(jí)以上的司法部門(mén)進(jìn)行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯(cuò)藥及是否為醫(yī)療事故等問(wèn)題，并且向人民法院預(yù)交司法鑒定費(fèi)用3000元+1584元。
但是兩審法院一直沒(méi)有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權(quán)利。因此申請(qǐng)人此次向檢察機(jī)關(guān)申請(qǐng)委托司法鑒定。申請(qǐng)人的請(qǐng)求完全符合《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)能給予支持幫助委托省級(jí)以上的司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定。
申請(qǐng)人：
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)9
XX人民法院：
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與XXX交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘情況作出傷殘等級(jí)鑒定；
二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定；（部分地區(qū)不給鑒定，南方有的`地區(qū)有鑒定的）
事實(shí)與理由
_______________一案，經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從________年___月___日事故發(fā)生以來(lái)，申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：___________
________年___月___日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-20__），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
申請(qǐng)人：
日期：
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)12
建平縣人民法院:
原告李兆軍訴被告聯(lián)通公司建平分公司、電力公司建平供電分公司、三道溝村委會(huì)財(cái)務(wù)賠償糾紛一案，為確定發(fā)生電氣故障的起火點(diǎn)的準(zhǔn)確裝置及直接原因，被告電力公司建平供電分公司申請(qǐng)人民法院委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)關(guān)，對(duì)20xx年5月23日發(fā)生電氣故障的變壓器發(fā)生電氣故障的起火點(diǎn)的準(zhǔn)確裝置及起火的直接原因做出司法學(xué)鑒定。
申請(qǐng)人：
20xx年11月29日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：xx，身份證號(hào)：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于20xx年xx月到xx醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請(qǐng)人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：________
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)____________________的傷殘程度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
____________________________________________
申請(qǐng)人：___（簽字或蓋章）
法定代理人：_____（簽字）
法定代表人：_____（簽字）
______年______月_______日
附：相關(guān)材料____份。
格式二：
____________：
因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對(duì)受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭(zhēng)議，為妥善處理好這一事故，特申請(qǐng)對(duì)________的________依法進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人：____（簽字或蓋章）
法定代理人：______（簽字）
法定代表人：______（簽字）
_______年______月_______日
附：相關(guān)材料____份。
注：
1．如果申請(qǐng)人是未成年學(xué)生，則應(yīng)由其法定代理人代為申請(qǐng)。如果申請(qǐng)人是學(xué)校，則應(yīng)注明法定代表人的基本情況。
2．寫(xiě)作“事實(shí)與理由”部分，一般分兩個(gè)層次來(lái)寫(xiě)：先寫(xiě)傷害事故發(fā)生的基本情況，再說(shuō)明申請(qǐng)鑒定的理由和法律依據(jù)。對(duì)事實(shí)的敘述既要清楚明了，又要簡(jiǎn)明扼要；理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請(qǐng)鑒定，又要從法律的角度提供依據(jù)。
3．如果是申請(qǐng)司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請(qǐng)人不服，可以在收到不予鑒定的決定書(shū)后5日內(nèi)向作出原決定的機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議。復(fù)議機(jī)關(guān)收到復(fù)議申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)作出維持或撤銷(xiāo)原決定的決定。
委托鑒定申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日生。
監(jiān)護(hù)人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日生。
被申請(qǐng)人：xx市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
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