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工傷殘鑒定書(shū)面申請(qǐng)
工傷職工姓名：______________
性別：______________
年齡：______________歲
籍貫：_________________省__________市
職業(yè)：_________________
身份證件號(hào)碼：_________________
家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱(chēng)：_________________(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名）
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________
申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà)：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱(chēng)及地址：______________
工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
___________年__________月__________日
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