會診記錄

時間：2024-06-28 12:25:54 記錄我要投稿

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會診記錄范文

會診記錄范文1

　　護理會診是一個跨專業(yè)、跨科室的團隊協(xié)作，在醫(yī)療護理過程中發(fā)揮著至關重要的作用。護理會診是由負責病人護理全過程的護士和其他醫(yī)療專業(yè)人員組成的會診小組，旨在通過專業(yè)的交流和分析，為病人的治療方案提出合理化、個性化的護理建議，同時也為病人的健康康復保駕護航。以下是護理會診記錄的范例。

　　病人信息：

　　姓名：李先生性別：男年齡：62歲

　　主訴：左肩疼痛，呼吸困難，住院6天

　　查體：左肩可見明顯腫脹及壓痛，胸骨以下呼吸音減弱。

　　護理會診小組成員：

　　護理部主任、ICU主治醫(yī)師、呼吸內科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復師、護士長、護士。

　　會診記錄：

　　會診時間：

　　會診地點：病房

　　會診目的：為李先生制定個性化的護理方案，促進其健康，促進病情的恢復。

　　討論記錄：

　　1、李先生的主要癥狀是左肩疼痛，呼吸困難，胸骨以下呼吸音減弱，需要立即進行細致仔細的體格檢查，確診病情并給予治療。

　　2、李先生出現(xiàn)了肺栓塞的可能，需要盡快進行相關檢查和治療，觀察打抗栓治療效果。

　　3、病人生理和心理的輔助治療也十分重要，需要注意其飲食和營養(yǎng)，適當?shù)慕o予康復訓練和心理疏導。

　　4、盡管李先生能自主呼吸，但是呼吸功能受損，需要密切監(jiān)測呼吸情況，及時進行吸氧治療，同時恰當?shù)目刂埔后w攝入量，調整體位，減輕呼吸負擔。

　　5、考慮到病人離床活動能力差，移動度低，需要家庭的'協(xié)助和支持，必須加強家長的教育，知道病人的病情和護理方案。

　　結論：

　　1、對于李先生的肺栓塞病情應該立即進行處理。

　　2、對于其近期的飲食狀況應當進行調整和治療。

　　3、家長要配合病人的日常生活和恢復鍛煉訓練。

　　參會議員簽名：護理部主任、ICU主治醫(yī)師、呼吸內科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復師、護士長、護士。

　　以上是一份護理會診記錄的范例，護理會診的過程需要專業(yè)的醫(yī)護人員團隊互動合作，每個醫(yī)生、護士等專業(yè)人員都有其重要角色扮演，因此會診的結果也會更有針對性和可行性。會診小組在討論時要注意每個參與者的發(fā)言和建議，一起制訂出更全面、科學、具體的護理方案，給予病人更全面有效的護理服務。

會診記錄范文2

　　會診日期： 20xx-12-5

　　會診藥師：陳xx

　　會診內容：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術后風險討論

　　患者姓名： xxx

　　住院號：

　　性別：女，63歲

　　住院日期：xxxx-12-2

　　病區(qū)/床號：

　　床位醫(yī)師：

　　入院診斷：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

　　當前診斷：

　　用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬單位 ○vgtt bid；5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid；5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

　　患者現(xiàn)狀：因雙側頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，無雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。

　　建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

　　12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

　　患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。

　　記錄人：陳xx

會診記錄范文3

　　1、方法

　　心理疏導護理措施由于骨結核和糖尿病都屬于慢性疾病，患者很容易在患病期間產(chǎn)生悲觀消極的情緒，致使病情的康復、身體的免疫機能受到不同程度的影響，此時，作為護理人員，要積極配合患者的康復治療，即耐心的向患者講解病情的病因和病況的主要治療過程和手段，鼓勵患者積極正面的面對病情，樹立抗擊病魔的自信心，同時對有的患者來說，他們往往擔心的是結核會不會傳染給自己的家屬，針對這一點來說，護理人員要耐心的向患者及其家屬講解整個病因的產(chǎn)生，并以康復出院的人為例子，現(xiàn)身說法，使患者擺脫自卑、失落情緒的'困擾，并且醫(yī)護人員在與患者進行交談時，要一直觀察患者的一舉一動，根據(jù)患者的肢體動作、面部表情來找到患者的失落點，隨后對癥下藥，與患者交流溝通，使患者心情開朗。

　　飲食護理措施在對患者進行飲食護理時，要考慮到患者雖然患有骨結核合并糖尿病，但不能只注意一種疾病的飲食護理，要兼顧兩種疾病的病情，合理搭配飲食，適當增加糖類的攝入量，不要過于嚴苛，同時三餐的飲食搭配要合理，每餐盡量保證有富含蛋白質、纖維素、碳水化合物的食物出現(xiàn)，以此來增加患者對葡萄糖的慢吸收，增大胰島素的釋放量，同時要在飲食中增添牛奶、大蝦等高蛋白食物，以此促進身體機能的新陳代謝，由于結核病有一定的中毒癥狀，故要鼓勵患者每天保持一定的飲水量，促進毒素的排出，通過對患者在飲食方面的護理控制，來保證疾病的快速康復是有效的護理手段之一。

　　用藥護理措施護理人員要時刻觀察患者的用藥情況，觀察患者是否出現(xiàn)后遺癥或藥物不良反應等現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)異常，要及時和主治醫(yī)生取得聯(lián)系，盡量避免因為藥物不良反應而產(chǎn)生的負面情況影響治療的整個進程，但骨結核合并糖尿病的用藥較為繁雜，同時服藥后反應較為復雜，如患者在使用對氨基水楊酸制劑時，會由于藥物的影響，而產(chǎn)生尿糖呈現(xiàn)假陽性的問題，而當患者服用利福平后，排出尿液會出現(xiàn)桔紅色，使患者產(chǎn)生焦躁情緒，因此患者在服藥過程中，護理人員要耐心的向患者講解服藥之后可能會出現(xiàn)的癥狀，盡量避免患者產(chǎn)生不良的思想負擔。

　　消毒護理措施由于結核病具有一定的傳染性，患者在打噴嚏、咳嗽的時候，護理人員要指導患者使用雙層紙巾，同時對于患者使用的餐具，要做到定期消毒或者使用一次性餐具，但一次性餐具在使用過后，要進行集中銷毀，防止病菌的傳播，同時患者居住的病房，也要定期進行消毒清掃，保持通風，減少病毒感染的可能性。

　　康復治療護理措施患者在康復出院后，護理人員要教會患者如何使用胰島素等藥物，并要叮囑患者定期來醫(yī)院進行復查，檢測尿糖、肝功能、血糖等指標是否在標準值范圍內，同時患者若發(fā)現(xiàn)任何異常，要及時與主治醫(yī)生取得聯(lián)系，最好做到每天一定時間的體育鍛煉，提高肺活量，且要保證每天飲水量的合理攝入，提高免疫力。

　　2、結果

　　在通過對本院收治的44例骨結核合并糖尿病進行一段時間的護理治理，患者的病情已基本維持穩(wěn)定，同時患者也基本掌握了病情的主要緣由，能夠自行檢測血糖、血壓，并能夠堅持服藥，定期來醫(yī)院進行復查，護理治療效果明顯。

　　3、小結

　　骨結核合并糖尿病是一種病程時間長的慢性疾病，要想兼顧治療結核病和糖尿病，就需要在各方面做好充足的準備，來保證治療過程的穩(wěn)定，對骨結核合并糖尿病進行護理治療，能夠有效地從心理、身體等方面進行疏導治療，提高患者康復情況。因此，骨結核合并糖尿病的護理治療為藥物治療提供了支持與幫助，值得臨床上推廣與使用。

會診記錄范文4

　　概述

　　護理會議記錄是醫(yī)院日常護理工作中必不可少的一環(huán)，能夠起到記錄、總結、評價等重要作用。因此，如何做好護理會議記錄是每一名護士必須掌握的技能。

　　注意事項

　　在進行護理會議記錄時，需要注意以下幾點：

　　時間：

　　20xx年6月1日地點：XX大廈401會議室。

　　主題：

　　關于提高醫(yī)療質量的討論。

　　參會人員：

　　李護士、韓護士、張醫(yī)生、王醫(yī)生、趙主任。

　　記錄人：

　　黃護士

　　會議紀要

　　1、趙主任首先介紹了醫(yī)院的當前情況和存在的'問題，大家就此展開了討論。

　　2、張醫(yī)生提出，可以加強醫(yī)生之間的溝通交流，尤其是對一些疑難病例進行討論。

　　3、王醫(yī)生建議可以開展業(yè)務培訓，提高醫(yī)療技能和綜合素質。

　　4、李護士和韓護士表示，護士在日常工作中應該更多地參與病人的護理和治療過程中，提高個人技能和業(yè)務能力。

　　5、大家討論了一段時間后，一致認為要加強醫(yī)護人員之間的配合和溝通，介紹了一些可行的方法。

　　6、趙主任總結了討論的內容，希望大家協(xié)力提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，更好地服務于病人。

　　總結

　　做好護理會議記錄需要協(xié)調、細致、準確的工作態(tài)度。只有不斷地提高自身業(yè)務能力和素質，才能夠更好地完成記錄工作。

會診記錄范文5

　　XXX，女，45歲，30床，診斷：

　　1、高位截癱；

　　2、肺部感染；

　　3、胸腔引流術后；

　　4、橈骨遠端骨折；

　　5、胸5、6椎體骨折術后；

　　6、多發(fā)肋骨骨折；

　　7、氣管切開術后。

　　會診目的：

　　1、治療方案

　　2、轉科治療

　　參加人員：X院長，醫(yī)務科長，骨二科主任，內科主任，外二科X大夫，本科室、醫(yī)師，主任。

　　主任發(fā)言：長期臥床容易形成墜積性肺炎，引起全身感染炎癥，形成感染綜合癥，雙肺濕性羅音，右肺呼吸音弱，右肺感染輕，左肺感染較重，以后引起高燒，病人隨時死于呼吸衰竭，賈主任指示：加強護理，勤吸痰，保持呼吸道暢通，賈主任要求轉內科治療，病人家屬不同意轉內科治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，在我科死亡，病人家屬無話可說，決不鬧事，病人家屬簽字為證。

　　骨二科主任：高位截癱，并發(fā)癥多，泌尿系感染，雙下肢血栓形成，給治療帶來很多困難，如栓子脫落，至腦、心、肺，家屬做好準備。

　　內科主任：氣管護理很重要，霧化吸入，用濕紗布改氣管。

　　主任醫(yī)師：手術是造成病人恢復的.條件，病人一旦發(fā)燒，墜積性肺炎形成，很難治愈，要和病人講清楚，內固定已完成，應轉內科治療。

　　主任：病人病情很重，要幫助其勤翻身，指導家屬，并配合其自主排痰，并保證吸痰，保持呼吸道通暢。

　　X院長：血栓形成，預防血栓，預防肺部感染，如出現(xiàn)高燒，很難控制，最后死于呼吸衰竭。家屬要有充分準備，如果向好的方面發(fā)展更好，向壞的方面發(fā)展而死亡，望病人家屬理解，讓病人愛人簽字。

　　記錄人：陳xx

　　日期：

會診記錄范文6

　　會診日期：xxxx-12-5會診藥師：xxx

　　會診內容：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術前術后風險討論

　　患者姓名：xxx

　　住院號：333626性別：女，63歲住院日期：xxxx-12-2病區(qū)/床號：一/6床位醫(yī)師：xxx,xxx入院診斷：雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

　　當前診斷：

　　用藥歷史：9：30 NS250，PN400萬單位○vgtt bid;5%GS 250ml，xxx ○vgtt bid;5%GNS250，喘定○v gtt，qd。

　　建議：血Rt,WBC ×109中性

　　血Rt,WBC ×109中性

　　患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議xxx(加替沙星)一天，qd就行，因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的，一天一次就行了。

　　記錄人：xxx

會診記錄范文7

　　護理會診是指醫(yī)院內部進行臨床病例、病歷等方面的醫(yī)護人員交流、討論的一種形式。護理會診重點在于多學科、多專業(yè)、多方位的專家組成，共同協(xié)作，制定合理的診療方案，提高醫(yī)療質量和護理水平。護理會診對于廣泛學習和交流各種疾病相關知識和經(jīng)驗，提高臨床操作技能，及時發(fā)掘問題和解決問題具有重要意義。以下是護理會診記錄的范例：

　　護理會診記錄

　　會診時間：

　　會診對象：李女士，72歲，患有高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染等多發(fā)病

　　參加會診專業(yè)：內科、心血管科、呼吸內科、感染科、神經(jīng)內科、營養(yǎng)科、康復科、護理部

　　患者主訴：咳嗽、胸悶、氣促、食欲下降、精神不佳

　　會診內容：

　　1. 針對患者明顯的呼吸困難和肺部感染，感染科和呼吸內科與心血管科共同商討制定了治療方案，對患者進行抗感染治療，合理配合使用呼吸興奮劑、布地奈德、甲狀腺素等支持療法，減少炎癥反應，改善氧合水平。

　　2. 呼吸治療期間，加強護理、提高患者免疫力成為重點。營養(yǎng)科根據(jù)患者情況制定營養(yǎng)餐，并制定了營養(yǎng)監(jiān)測計劃，定期進行營養(yǎng)評估和干預，加強營養(yǎng)管理。

　　3. 由于患者多發(fā)病，神經(jīng)內科和營養(yǎng)科共同探討和制定了康復計劃，安排了物理治療、運動療法、語言訓練、心理疏導等療法，長程康復計劃將在治療結束后對患者進行實施。

　　4. 根據(jù)患者情況，護理部起草護理方案，針對患者呼吸困難等癥狀進行密切監(jiān)測，定期進行呼吸道凈化、吸痰、翻身、預防壓瘡、鞏固肢體關節(jié)等護理工作，協(xié)助醫(yī)生觀察治療效果，提高護理水平。

　　會診結論：

　　通過多學科、多專業(yè)的'會診，我們針對患者多發(fā)病情況，從各個方面制定了個性化的治療和康復計劃。護理部積極參與診療，起草多重護理方案，將在日常工作中全面落實方案，切實提高患者的生活質量，縮短病情恢復周期。

會診記錄范文8

　　會診日期：20xx-01-22

　　會診藥師：陳xx、翁xx

　　會診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況

　　患者姓名：xxx

　　性別：男

　　住院日期：20xx-01-16

　　住院號：xxxxxxxx

　　病區(qū)/床號：2

　　床位醫(yī)師：周xxx(ICU)

　　入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

　　當前診斷：

　　用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

　　患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，脾上極液性暗區(qū)

　　建議：

　　患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的'，注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

　　記錄人：陳xx

會診記錄范文9

　　會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明

　　患者姓名：xxx

　　住院號：xxxxxx

　　性別：男，38歲

　　住院日期：xxxx

　　病區(qū)/床號：21

　　床位醫(yī)師：xxxx

　　入院診斷：肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

　　當前診斷：現(xiàn)患者AST、ALT明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。

　　用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　　患者現(xiàn)狀：腹部CT示：肝挫傷、腹腔少量積液；1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值12.80，N85%Hb 60↓，紅細胞1.94↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

　　建議：

　　凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

　�、傧蹈文懪判沟乃幬�，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，ADR會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

　�、诹眍^孢哌酮可影響凝血導致低凝血酶原血癥或出血，此患者進行性Hb下降，雖輸過血漿也不行，應考慮藥物是否可導致出血，合用時可用VitKA預防或注意監(jiān)測。

　　記錄人：陳xx

會診記錄范文10

　　護理缺陷是護理人員在各種護理活動中存在的不符合護理規(guī)范要求和護理規(guī)章制度，對患者身體可能造成直接或間接不同程度影響，或者可能對患者有潛在影響的護理行為。實現(xiàn)護理質量“零缺陷”是護理管理者的最終目標，也是護理人員的基本職責。今年，我院護理部加強了護理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，規(guī)范了護理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全�，F(xiàn)就住院病人意外事件的管理主要是壓瘡和墜床跌倒進行分析，探討其防護措施。

　　1、預防壓瘡的具體方法

　�。�1）科室成立護理缺陷管理小組，小組成員由護士長，副主任護師，主管護師組成。

　�。�2）壓瘡預防知識培訓，主要內容有，壓瘡形成的原因，壓瘡發(fā)生所至后果，壓瘡的分期。壓瘡危險因素評估表的正確使用，壓瘡預防及預防新進展，壓瘡護理文件書寫等。

　�。�3）壓瘡的申報

　　1）院外壓瘡的申報監(jiān)控，責任護士對新入院患者仔細檢查全身皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡，并準確描述深度，面積，部位，記錄在一般護理記錄單中，同時匯報護士長，護士長接到登記表當日進行床邊觀察，核實，指導，并將登記表上交護理部。護理部檢查核實患者壓瘡轉歸情況及護理措施落實情況，并針對性的修訂護理措施，壓瘡轉歸情況由專業(yè)護士每周進行評估并記錄1至2次。直至患者壓瘡痊愈或出院

　　2）難免壓瘡的預防監(jiān)控，難免壓瘡是雖精心護理但因患者某些自身條件如，嚴重水腫，惡病質，強迫等還是難免要發(fā)生的壓瘡，針對這種情況，我院護理部修訂了高危壓瘡申報表，以簡明清晰的數(shù)字評分法對患者進行打分，評估，評價小于等于16分進行壓瘡預防申報，對于壓瘡發(fā)生的高�；颊咭皶r填寫，高危壓瘡申報表，并邀請其它科室護理缺陷管理人員進行會診，并制定皮膚護理計劃，建立翻身卡，實施有效的皮膚護理措施，如

　�、傧蚧颊呒覍俳榻B預防壓瘡的重要性及方法，配合要點

　�、诿堪喑Ｒ�(guī)皮膚檢查，加強床旁交接班

　�、�1至2小時翻身一次

　�、芗皶r更換濕污床單

　�、莅茨κ軌浩つw，每日3至5次，每次按摩1分鐘。

　�、夼P氣墊床，氣墊床充氣適當，手壓氣墊有彈性

　�、呷頎I養(yǎng)支持。申報表上交護士長后，護士長每周1至2次的檢查患者皮膚情況及護理措施落實情況，對潛在問題及時提出注意事項或建議指導。難免壓瘡積極護理后仍發(fā)生壓瘡可以不追究責任。

　　3）護理會診

　　對創(chuàng)面大，較深，長時間難以愈合的帶入壓瘡或難免壓瘡，護士長可以向護理部上報要求護理會診。護理部則可以組織護理質控小組成員及相關護理專家進行護理會診，根據(jù)患者具體情況集思廣益，提出針對性的護理措施，如，清創(chuàng)，換藥，植皮，縫合等。并由護士長在護理會診單上記錄會診結果及壓瘡轉歸情況，從而有效防治壓瘡，提高壓瘡的治愈率。

　　（4）討論

　　1）提高護理人員重視和預防意識是防治壓瘡的基礎。各科室要提高對壓瘡問題的重視，加強及預防難免壓瘡發(fā)生的意識。

　　2）掌握危險因素，實施有效護理措施和專家會診是預防和治療壓瘡發(fā)生的關鍵

　　3）過程控制，不斷評估，持續(xù)改進是護理管理的基石，只有護理管理者在質量過程中確保每個護理環(huán)節(jié)都得到有效控制，才會有不斷提高的臨床護理質量。

　　4）有效的健康教育是防治壓瘡的良好手段，容易發(fā)生壓瘡的科室有，神經(jīng)內外科，呼吸內科等，這些提示護理人員不但要在臨床實施有效的預防護理措施，還要針對高危因素做好易患壓瘡科室的患者及家屬的健康教育工作，使患者和家屬掌握壓瘡防治知識，在院內共同參與護理計劃的實施，在院外可以減少壓瘡的發(fā)生，真正提高患者的生活質量，將壓瘡發(fā)生率降低到最低程度。

　　2、預防跌倒墜床的具體方法

　　（1）使用我院制定的跌倒危險評估表對住院病人的跌倒，墜床風險進行評估。

　�。�2）根據(jù)病情，選擇評估的意外事件項目（在相應的事件類型選項框內打勾）。

　�。�3）總分≥4分提示為高危人群。

　�。�4）發(fā)生跌倒的`上報流程，對住院期間發(fā)生跌倒患者，填寫跌倒登記表上報護理部，家屬進行原因分析，集中進行討論，完善防護措施，加以防范。

　�。�5）討論

　　預防跌倒墜床是護理工作重要環(huán)節(jié)，加強護士的防范安全意識，對住院患者認真評價，對容易跌倒墜床的高危患者給予更多關心，勤巡視。提供有效護理，保證患者安全，提高護理安全的質量。

　�。�6）體會

　　在臨床護理工作中要加強，“以人為本，以病人為中心”的服務意識，不斷提高專業(yè)水平和操作技術，加強責任心，提高安全意識，是防止護理缺陷發(fā)生的保證，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，是杜絕護理缺陷發(fā)生的重要措施，加強護理缺陷的管理，護士長抓容易發(fā)生護理缺陷的環(huán)節(jié)人員的技術素質是防止護理缺陷發(fā)生的有效措施。

　�。�1）管理者應高度重視缺陷管理，客觀看待護理缺陷，通過護理缺陷管理完善各項護理制度，保障護理安全。出現(xiàn)護理缺陷，首先積極采取補救措施，使損失降至最低。及時向主管部門上報缺陷，共同討論處理和防范缺陷的最好方法。

　　（2）加強法律知識學習，強化安全意識，培訓護理缺陷知識，規(guī)范書寫相關表格及記錄

　�。�3）嚴格落實制度，遵守操作規(guī)程，確保護理安全

　　（4）合理配備及應用人力資源，滿足病人需要，減少不必要的糾紛。

　�。�5）醫(yī)院加強病房基礎實施建設，為病人提供安全，舒適的就醫(yī)環(huán)境。

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