醫(yī)務(wù)人員在體質(zhì)質(zhì)量管理活動中心理體驗論文
慢性病的防控已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。超重和肥胖作為慢性非傳染性疾病的重要危險因素，同時也是可逆性危險因素，目前，在全世界呈廣泛流行趨勢。對這部分人群的干預(yù)一直是國內(nèi)外研究者關(guān)注的重點”。雖然，我國自20世紀90年代逐漸關(guān)注到此問題，但是，據(jù)2010年國內(nèi)一項調(diào)查顯示,我國醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)量管理干預(yù)行為水平與英國相比極低。因此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,深人了解社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在干預(yù)超重和肥胖行為的心理體驗，以期為體質(zhì)量管理提供線索依據(jù),現(xiàn)報道如下。
對象與方法
1.對象。2013年7~8月，采用目的性、滾雪球抽樣法，選取了上海市的4個社區(qū)(金橋社區(qū)、老西門社區(qū)、半松園社區(qū)、閔行社區(qū)）的醫(yī)務(wù)人員，共訪談14名。入選標準:從事社區(qū)工作1年以上的全科醫(yī)生或社區(qū)護士（包括2名擅長內(nèi)分泌疾病診治的醫(yī)務(wù)人員），經(jīng)常接觸社區(qū)居民并進行宣教者(工作最好為社區(qū)門診或下社區(qū)隨訪），接受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育(中專、大專、本科學(xué)歷不限),會說普通話,接受現(xiàn)場錄音并同意參加本研究。研究樣本量以資料出現(xiàn)飽和終止。訪談對象中，護士7名(全部為女性)，平均年齡35歲，工作年限中位數(shù)10年，大專學(xué)歷4人及本科學(xué)歷3人。醫(yī)師7名（1名男性），平均年齡37歲，工作年限中位數(shù)13年，學(xué)歷大專2名，本科4名，碩士1名。
2.方法。訪談前向受訪者介紹研究目的和意義，并向受訪者承諾，此次問卷和訪談的資料將保密,用編碼代替姓名,資料分析結(jié)束銷毀所有的錄音資料，獲得知情同意并簽署同意書后開始訪談。訪談時，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，訪談問題從簡單到復(fù)雜,以消除受訪者的顧慮和緊張情緒，放松參與訪談，確保收集到資料的真實性。
3.收集資料。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法’收集資料的方法為深度訪談法，主要的研究工具是自行設(shè)計的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。并根據(jù)已完成訪談的結(jié)果，及時對訪談提綱進行調(diào)整。提綱中主要問題有:描述一下您在工作中對有體質(zhì)量問題的人進行干預(yù)的情況。干預(yù)效果好嗎？對患者進行體質(zhì)量干預(yù)的益處、障礙等一系列問題。訪談前與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系，并與訪談對象約好訪談時間，訪談地點多為受訪者的單位，在安靜無干擾的環(huán)境中進行，時間為25~60min0對訪談過程進行錄音，并對追問點進行記錄。訪談時，避免使用誘導(dǎo)式、評判式語言。訪談結(jié)束后盡快將錄音資料轉(zhuǎn)化成文字，并應(yīng)用開放性編碼方法，為進一步的資料分析做好準備。
4.資料的整理和分析。訪談錄音經(jīng)逐字轉(zhuǎn)錄后根據(jù)Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)分析法進行分析。反復(fù)閱讀訪談記錄，析取有重要意義的陳述;對反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集，寫出詳細、無遺漏的描述；辨別相似的觀點，形成主題;將主題與研究對象的敘述相聯(lián)系；返回被訪者處核實求證。為了確保分析結(jié)果的信度、效度和嚴謹性，訪談過程在具有豐富質(zhì)性研究經(jīng)驗的教授指導(dǎo)下進行。
結(jié)果
1.體質(zhì)量問題嚴重性的感知。通過訪談發(fā)現(xiàn)有8名醫(yī)務(wù)人員從體質(zhì)量問題的流行病學(xué)或體質(zhì)量問題本身的重要性方面表示體質(zhì)量問題還不夠嚴重,認為體質(zhì)量問題本身沒有那么嚴重。訪談中發(fā)現(xiàn)，有5名醫(yī)務(wù)人員認為單純性肥胖不是病；只有肥胖程度重、有相關(guān)疾病風(fēng)險或合并癥的患者才容易引起醫(yī)務(wù)人員的重視，并得到體質(zhì)量管理干預(yù)。如個案10說如果血壓或者血糖不好，我們找原因。首先就是要保持他的體質(zhì)量。”個案2:“干不干預(yù)要看胖的程度,太胖了肯定是病”。對體質(zhì)量問題的流行病學(xué)的判斷上,醫(yī)生和護士的判斷角度不同。醫(yī)生由于診療習(xí)慣，更加注重肥胖的流行，都認為與國內(nèi)其他地區(qū)和國外相比，當(dāng)前肥胖還不夠嚴重。個案2表示上海肥胖癥相對少一些，比北方少……”。個案1:“肥胖的流行趨勢沒有那么嚴重，整體的發(fā)病率沒有發(fā)達國家高”。而護士則更多的以正常體質(zhì)量為界限，對當(dāng)前超重和肥胖形勢作出判斷。個案10:“體檢時，體質(zhì)量健康的人很少”，個案4和個案5也表示:“現(xiàn)在超重的很多的，像我們這種都超重的，不需要干預(yù)的”。由此可見，醫(yī)生對于肥胖的流行趨勢相對樂觀，護士雖然已發(fā)覺超重越來越多,但是，從行為表現(xiàn)來看，與醫(yī)生一樣都不夠重視，對肥胖嚴重性認識不足。
2.體質(zhì)量管理角色職責(zé)的感知。雖然醫(yī)務(wù)人員基本上都認同體質(zhì)量管理對糖尿病、高血壓患者的重要性和必要性,以及在遇到此類肥胖的高血壓、糖尿病患者時，對其飲食和運動指導(dǎo)的必然性。但是,很少有人有意識地對患者的體質(zhì)量進行關(guān)注和處理。在訪談中，當(dāng)提及體質(zhì)量管理干預(yù)時，有10名受訪者都表示，目前社區(qū)工作的重點是慢性病的防控，主要對高血壓、糖尿病、精神疾病等6大疾病做管理，肥胖不屬于此范圍。另外，對于自己工作范疇的界定，還有醫(yī)務(wù)人員使用“要求”“上面安排”“規(guī)定”等詞語界定，如個案3說:“我們不做體質(zhì)量管理的，沒有要求去做……我們面對的層面是社區(qū)老年人�！边�有6名受訪者表明，單純的體質(zhì)量管理是個人的事情，自己的體質(zhì)量自己控制，醫(yī)務(wù)人員不需要去干預(yù)。在談及在疾病預(yù)防中健康促進活動時，個案9說健康促進需要全社會共同努力，是全社會的責(zé)任，不能說醫(yī)務(wù)人員自己就能達到的”。
3.體質(zhì)量管理障礙的感知。（1)相關(guān)的知識和實用技能不足。知識和技能是對患者進行詳細飲食和運動指導(dǎo)的前提。通過訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對超重和肥胖的指導(dǎo)多基于理論知識,缺乏專業(yè)技能。與醫(yī)生相比，護士更多的表示自己在體質(zhì)量干預(yù)指導(dǎo)方面的知識和技能不足，其中，有2名護士提到身邊的護士不吃飯減肥的`很多，所以對患者進行宣教很難，自己都做不好”，還有1名護士表示不知道如何去做，沒有目標，沒有相應(yīng)的健康教育指南和規(guī)范”。醫(yī)生雖然沒有直接表明知識和技能不足，但是表示在體質(zhì)量管理方面知識的復(fù)雜性，技能與知識之間的差異性。個案2說不同合并癥的肥胖者其飲食和運動計劃不同，需要進行知識技能方面的培訓(xùn)或者組建團隊”，也有醫(yī)生表示:“知識是有一些的，但是，現(xiàn)有知識的實用性不強”。另外，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對超重和肥胖患者僅僅做一般的飲食和運動指導(dǎo)，然而,類似宣教很多醫(yī)務(wù)人員認為:“大家都知道’說與不說無所謂'這也從另一方面反映出醫(yī)務(wù)人員自覺相關(guān)知識的欠缺，已經(jīng)不能滿足患者的需求。（2)體質(zhì)量控制還沒有很有效的辦法。在體質(zhì)量管理方面，醫(yī)務(wù)人員都認為通過調(diào)整生活方式是可以控制體質(zhì)量的，而且是最有效的減肥方法，用藥和手術(shù)由于其不良反應(yīng)和創(chuàng)傷，僅對極度肥胖者使用。對于大部分的超重和肥胖者，醫(yī)務(wù)人員認為遺傳或者習(xí)慣很難改變，如個案8：“從小就胃口好，有什么辦法。最難就是減肥'受社會和家庭環(huán)境影響，堅持很困難，個案11說吃東西和運動好像不是那么簡單的，那么多事情你有時間去鍛煉嗎？那么多好吃的,你能不吃嗎？”(3)相應(yīng)制度、組織支持不足。醫(yī)務(wù)人員進行體質(zhì)量管理還感受到制度、組織等外部支持的缺失，如國家衛(wèi)生投入很低，國家醫(yī)療資源和人力有限，沒有足夠的資金和能力對肥胖危險因素進行管理等。體質(zhì)量管理的深入發(fā)展缺少完善的干預(yù)體系（灌輸知識后怎么做不知道)、可靠的�？茩C構(gòu)(如果設(shè)立專門的科室，會進行減肥干預(yù)的)、相應(yīng)的規(guī)范和指南(如何做呢？沒有目標，沒有相應(yīng)的健康教育指南與規(guī)范)等。(4)患者意愿。多個醫(yī)務(wù)人員認為患者的意愿是其進行體質(zhì)量干預(yù)最大的阻礙，同時也是最大的促進因素。這也影響了醫(yī)務(wù)人員進行體質(zhì)量管理的積極性，個案:“我不會主動對肥胖者進行詳細的指導(dǎo)和干預(yù)，有的患者急得要死，更多的關(guān)注他的病,你給他說那么多,他不要聽……只要他想聽我就給他說”。
4.其他。另外，在訪談中部分醫(yī)務(wù)人員過去的經(jīng)歷、個人的行為習(xí)慣也是體質(zhì)量管理干預(yù)的影響因子，如2名護士提到自己或者身邊的同事為了減肥，不吃飯的也很多，甚至造成低血糖。
討論
1.體質(zhì)量管理現(xiàn)狀及其影響因素。本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法對當(dāng)前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的體質(zhì)量管理現(xiàn)狀及其相關(guān)因素進行訪談。通過訪談發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)量管理行為水平低、強度弱。這與國外類似調(diào)査研究結(jié)果一致。而對造成這種現(xiàn)狀的原因進行深度剖析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)量管理信念對其行為產(chǎn)生直接影響，并且，醫(yī)務(wù)人員感知體質(zhì)量管理在個人、人際間和組織層面阻礙眾多。本研究結(jié)果在一定程度上與國外類似的研究結(jié)果一致。國外多個從患者角度的研究表明，肥胖及其相關(guān)疾病嚴重程度['職業(yè)角色認同_、感知障礙_、知識和技能水平1及患者因素等是醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)量管理的重要影響因素。
2.對醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)量管理的信念進行干預(yù)，以改變其行為。在特定的時間和環(huán)境下，部分行為信念是個體行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制的認知與情緒基礎(chǔ)，對個人的行為意向和行為產(chǎn)生重要的影響。
通過訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員自認為單純性體質(zhì)量問題不夠嚴重、我國超重和肥胖者不夠多、上級機構(gòu)沒要求，因此沒有必要去做。但是，通過對國內(nèi)相關(guān)資料分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在體質(zhì)量管理方面的認知存在一些偏差。首先，超重和肥胖在我國增長速度快，呈廣泛流行趨勢,我國從1992年至2002年成人超重增長39%，肥胖率增長近1倍(98%),而美國和世界在1980年至2010年，也不過增加了1倍多。超重和肥胖增長速度之快和基數(shù)之大，足以引起醫(yī)務(wù)人員對此問題的重視。其次,體質(zhì)量問題的危害不容小覷。一項前瞻性的調(diào)查顯示，冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病由超重和肥胖引起的可能性很大,另外，肥胖及其相關(guān)共患病對醫(yī)療保健支出以及生活質(zhì)量的影響都是驚人的。
因此，我們可以通過對超重和肥胖嚴重性的統(tǒng)計知識和現(xiàn)實來影響醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)量管理的信念，進而從長遠上改變醫(yī)務(wù)人員的行為意向和行為。
3.掃除障礙，創(chuàng)造支持性的環(huán)境。在本研究中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)務(wù)人員將體質(zhì)量管理效果不理想歸結(jié)為患者、家庭和社會環(huán)境不利于患者進行飲食調(diào)整和運動，而非醫(yī)務(wù)人員職業(yè)因素。這種結(jié)果國外也有相似的報道1?61。而且，醫(yī)務(wù)人員普遍認為,進行體質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)首先改變?nèi)巳阂庾R，以減少其職業(yè)行為的阻力，增加其行為成功概率。我國政府也逐漸認識到這個問題的重要性，先后制定了《營養(yǎng)改善工作管理辦法》、《慢性非傳染性疾病綜合示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》、《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015)》等一系列衛(wèi)生行政管理文件,提出了通過政府主導(dǎo)、全社會參與、多部門綜合控制慢性病在社會和個體中的風(fēng)險等一系列綜合措施，聯(lián)合15個部門開展改變不良生活方式的一系列措施，為超重和肥胖提供有利的外部環(huán)境。
4.提高體質(zhì)量控制的相關(guān)知識和技能。不容懷疑，對龐大的慢性病患者群的體質(zhì)量管理是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者不可推卸的責(zé)任。在人群意識普遍提高后，人群對體質(zhì)量管理的需求和要求都將大大提高，就當(dāng)前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識和技能水平顯然巳經(jīng)不能滿足患者的需求，因此，對醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)或者組建相關(guān)的學(xué)科團隊將顯得極為迫切。
小結(jié)
綜上所述，為了進一步推動我國體質(zhì)量管理的進程,從醫(yī)務(wù)人員的角度來看,要轉(zhuǎn)變錯誤的認知，提高自身的理論和實踐水平，探索體質(zhì)量管理的模式和高效的體質(zhì)量管理方法。本研究由于在社區(qū)抽樣上以方便抽樣為主，以女性為主，樣本代表性上可能存在不足,另外,缺乏訪談經(jīng)驗和技巧，對研究結(jié)果的質(zhì)量有一定影響，因此，需要進一步嚴格控制各環(huán)節(jié)組織研究，以減少各種干擾因素，使得結(jié)果更具說服力。
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