老年腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期處理的進(jìn)展論文

　　作者：賈桂林，周連生，曲愛娜，竇賀榮

　　【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；圍手術(shù)期；老年患者

　　隨著人類壽命的延長，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率也有明顯上升的趨勢。常見的老年腰腿痛的臨床癥狀，主要是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所致。由于長期慢性腰腿痛，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，而且常常合并其它慢性疾病，使得手術(shù)治療較為棘手［1］。現(xiàn)就近年來60歲以上老年腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的處理進(jìn)展作一綜述。

　　1 臨床特點(diǎn)

　　老年人腰椎間盤突出癥與其它年齡段有所不同，其主要臨床特點(diǎn)是：①大多數(shù)人以腰部疼痛或間歇性跛行為主要癥狀。有資料顯示在224例腰椎間盤突出癥中，腰痛伴腿痛212例，單純腰痛5例，單純腿痛7例，伴有間歇性跛行168例，除上述癥狀外，還有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸脹麻木、感覺減退、直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性、膝腱、跟腱反射減退等［12］；②起病緩慢，呈漸進(jìn)性發(fā)展，病程長，并有長期服藥史，部分患者可能無明顯誘因突然加重；③合并椎管狹窄發(fā)生率高，尤其是側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄等病理改變；④合并內(nèi)科疾病多，尤以高血壓、心臟病和糖尿病所占比例高［3］。

　　2 影像學(xué)特點(diǎn)

　　影像學(xué)檢查可以進(jìn)一步明確診斷，主要以X線平片、CT、MRI三項(xiàng)檢查為主。綜合國內(nèi)近年臨床資料顯示，老年人腰椎間盤突出癥的影像學(xué)特點(diǎn)是：①95%的患者有腰椎生理曲線變直，并有增生骨贅形成；②近50%患者合并椎管狹窄者，也有學(xué)者報(bào)告可高達(dá)75%；③50%發(fā)生于L5、S1；④25%為2個(gè)節(jié)段椎間盤突出者；⑤70%合并側(cè)隱窩狹窄；⑥13%合并脊柱側(cè)彎；⑦78%并存小關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚；⑧92%出現(xiàn)椎間隙狹窄；⑨13%合并椎管梗阻；⑩側(cè)方型突出者占65%［45］。

　　3 手術(shù)方式的選擇

　　手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位或俯臥位。手術(shù)原則：應(yīng)同時(shí)解決椎間盤的壓迫及神經(jīng)根管狹窄兩個(gè)問題，把握好手術(shù)徹底減壓和維護(hù)脊柱穩(wěn)定兩個(gè)原則。手術(shù)方式的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”的原則，根據(jù)每位患者的病情、全身情況以及對手術(shù)耐受力的不同，選擇不同的術(shù)式。目前多采用開窗術(shù)（包括潛行擴(kuò)大開窗、雙側(cè)開窗或多間隙開窗）、半椎板切除、全椎板切除，術(shù)中充分摘除突出髓核或游離髓核，合并椎管狹窄予切除增厚椎板、黃韌帶及增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，作椎管中央、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓等［6］。

　　4 手術(shù)效果評價(jià)

　　4.1 Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)

　　優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做輕工作；差：神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療［7］。有學(xué)者報(bào)告手術(shù)治療224例，隨訪191例，平均隨訪時(shí)間為5.5年，按照此標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)101例，良83例，可7例，無差例，優(yōu)良率為96.3%［1］。近期并發(fā)癥主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期愈合。另有學(xué)者報(bào)告33例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～36個(gè)月，平均隨訪9個(gè)月，其中優(yōu)17例，疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做輕微工作；可4例，癥狀有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療，優(yōu)良率為84.8%［8］。

　　4.2 陸裕樸療效評定標(biāo)準(zhǔn)

　　優(yōu)：腰腿痛癥狀完全緩解，能參加日�；顒�(dòng)；良：癥狀解除，參加日常活動(dòng)，但有輕微的殘余癥狀；可：主要癥狀解除，有輕度殘余腰腿痛麻。勞動(dòng)時(shí)加重，能參加日常生活；差：癥狀如舊，日常生活困難［9］。有資料顯示：手術(shù)后隨訪78例，時(shí)間7個(gè)月～3年，優(yōu)65例，占83.3%；良11例，占14.1%；可2例，占2.6%；優(yōu)良率97.4%［9］。

　　4.3 中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

　　優(yōu)為分值大于或等于16，良為15～11分，可為1０～６分，差為5～０分。有資料顯示122例得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～8年，平均2.5年，按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)67例，良53例，差2例，優(yōu)良率98.4%［10］。

　　4.4 日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)

　　采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)（15分法），評分后計(jì)算改善率。改善率=（術(shù)后得分-術(shù)前得分）÷（正常15-術(shù)前得分）×100%。計(jì)算改善率時(shí)，不計(jì)入第3項(xiàng)分值。改善率大于75%為優(yōu)，改善率小于或等于75%為良，改善率小于或等于50%為可，改善率小于或等于25%為差［11］。經(jīng)手術(shù)治療按上述標(biāo)準(zhǔn)評定41例，結(jié)果優(yōu)30例，良9例，可2例，優(yōu)良率為95%［12］。

　　綜合采用上述四種療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定的結(jié)果證明，老年腰椎間盤突出癥，只要符合手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理，絕大多數(shù)（94.3%）患者能獲得良好的手術(shù)效果。

　　5 圍手術(shù)期處理

　　5.1 術(shù)前準(zhǔn)備

　　對老年人腰椎間盤突出癥是否進(jìn)行手術(shù)治療，關(guān)鍵是看患者的病情及并存疾病的情況。對于病程短、癥狀輕、單節(jié)腰椎間盤膨出或合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾患不宜手術(shù)者，可采用保守治療的方法；而病程長、癥狀重、合并椎管中央或側(cè)隱窩狹窄，且無手術(shù)禁忌者，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。對于年齡問題，現(xiàn)已不作為重點(diǎn)考慮因素。國內(nèi)報(bào)告最大年齡為82歲，平均64.2～67.5歲。有學(xué)者建議用ASA評分標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)示，認(rèn)為該評分具有較高的'預(yù)示價(jià)值，ASA級別越高，考慮手術(shù)越應(yīng)慎重［4］。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面檢查，對主要臟器的功能進(jìn)行正確評估，調(diào)整并改善機(jī)體耐受手術(shù)的能力。對合并高血壓患者，術(shù)前盡早給予降壓治療，使收縮壓保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～90 mmHg為妥。冠心病患者應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、營養(yǎng)心肌的藥物，減輕心肌缺血。對于合并糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L。對于全身情況較差者，應(yīng)積極糾正貧血。對合并水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者，應(yīng)給予糾正［56］；術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板等。術(shù)前2周戒煙，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前1 d晚酌情給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)晨灌腸，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min肌注安定［9］。

　　5.2 術(shù)中處理

　　對于年齡較大或合并有心肺疾患的患者，最好選用對心肺功能影響小、鎮(zhèn)痛效果好、操作簡單的持續(xù)硬膜外麻醉。鑒于老年人腰椎間盤突出癥的發(fā)生多與腰椎管退行性狹窄伴行，因此，手術(shù)摘除髓核應(yīng)同時(shí)擴(kuò)大椎管，尤其是神經(jīng)根管，并遵循“有限手術(shù)”的原則，避免手術(shù)引起的腰椎不穩(wěn)和并發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄，具體手術(shù)方式可根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇［6］。也有學(xué)者指出，徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術(shù)獲得優(yōu)良效果的關(guān)鍵，提出了“擴(kuò)大減壓”的概念［1］。即常規(guī)探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，清除所有局部的骨性及軟組織性壓迫因素。心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度，必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，以便能及時(shí)處理心肺功能不全所引起的各種并發(fā)癥。術(shù)中操作要有針對性，減少不必要的探查，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，徹底止血。

　　5.3 術(shù)后處理

　　目前比較統(tǒng)一的看法是術(shù)后早期有序的進(jìn)行功能鍛煉。所謂早期，主要是臥床時(shí)間問題，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者主張不論手術(shù)方式如何一律臥床3～4周［13］。也有學(xué)者提出，術(shù)后急性反應(yīng)期過后既可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，椎板開窗顯露的臥床3 d即可，半椎板不超過5 d，全椎板不超過1周［1］。但下床活動(dòng)的前提應(yīng)在腰圍保護(hù)下使腰部制動(dòng)，制動(dòng)時(shí)間不少于6周。也有學(xué)者主張半椎板切除1周后下床活動(dòng)［6］。所謂有序，就是有計(jì)劃地協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能鍛煉。循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈，并遵守“個(gè)性化”的原則。嚴(yán)密監(jiān)測重要臟器的功能情況，定時(shí)監(jiān)測病人的生命體征，注意血壓變化，尿量情況。由于手術(shù)可能導(dǎo)致老年患者并存疾患的反復(fù)或加重，并容易發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)積極地進(jìn)行預(yù)防和處理。如多數(shù)老年人存在不同程度的骨質(zhì)疏松，不宜過久臥床或制動(dòng)；老年人的凝血功能較差，術(shù)后椎管內(nèi)出血相對較多，血腫機(jī)化形成，椎管內(nèi)纖維粘連；應(yīng)保持大便通暢，減少腹壓增高，預(yù)防血栓形成。

　　總之，對老年腰椎間盤突出癥應(yīng)全面考慮，充分考慮到老年患者生理特點(diǎn)及脊柱退行性變的解剖特點(diǎn)，對于診斷明確、短時(shí)期保守治療無效的患者，在對每一個(gè)患者進(jìn)行診治時(shí)，充分考慮其個(gè)體化、多樣化的特點(diǎn)，有針對性的采取預(yù)防和治療措施，注意手術(shù)方式的選擇，重視圍手術(shù)期處理，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少腰椎不穩(wěn)定的因素，是獲得良好的手術(shù)療效、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證［10］。

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