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賠償協(xié)議書

時(shí)間:2022-06-21 18:00:45 賠償協(xié)議書 我要投稿

關(guān)于賠償協(xié)議書范文錦集八篇

  隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步,大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議的重要性,協(xié)議對(duì)雙方的事務(wù)履行起到積極作用。擬起協(xié)議來就毫無頭緒?以下是小編為大家收集的賠償協(xié)議書8篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

關(guān)于賠償協(xié)議書范文錦集八篇

賠償協(xié)議書 篇1

  甲方:xx

  乙方:房xx

  20xx年4月10日,甲方因火災(zāi)造成乙方世嘉汽車服務(wù)會(huì)所,損失嚴(yán)重。先經(jīng)甲乙雙方協(xié)商:

  1. 甲方愿賠償乙方為8(扒萬)元損失。

  2. 付款方式:20xx年12月30日前一次性付4萬元;20xx年12月30日一次性付4萬元。

  3. 如到期不付,支付違約金30%。甲方愿用尉犁縣9號(hào)小區(qū)B5-2-502室,108.07平方米房屋作抵押。

  甲方簽字: 乙方簽字: 年 月 日年月日 甲方擔(dān)保人:

  諒解書

  茲有倪奧奧于20xx年4月10日在尉犁縣世嘉汽車服務(wù)會(huì)所修車中引起火災(zāi)造成世嘉汽車服務(wù)會(huì)所,損失嚴(yán)重的后果。事故

  后倪奧奧實(shí)實(shí)在在積極設(shè)法賠付所造成損8萬元。并主動(dòng)認(rèn)錯(cuò), 作為受害方對(duì)倪奧奧的具體表現(xiàn)表示滿意。為此,今日特向倪奧奧出示諒解書,同時(shí)受害方請(qǐng)求司法部門不予追究倪奧奧的刑事處罰。

  此致

  受害方:xxx所

  20xx年7月26日

賠償協(xié)議書 篇2

  甲方:______________________________________

  乙方:______________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,________________________。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日,經(jīng)乙方主動(dòng)提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下協(xié)議:

  1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協(xié)議。

  2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元(大寫:人民幣_(tái)_________________元整),已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

  3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)___________元(大寫:__________________元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

  4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

  5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

  6、本協(xié)議一式____________份,甲乙雙方與中間人各執(zhí)____________份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

  聯(lián)系電話:______________________________聯(lián)系電話:__________________________________

  ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

賠償協(xié)議書 篇3

  有意傷人賠償協(xié)議書

  甲方:,性別,民族,年月日出生,職業(yè),現(xiàn)住,聯(lián)系電話:。

  乙方:,性別,民族,年月日出生,職業(yè),現(xiàn)住,聯(lián)系電話:。

  20xx年11月27日下午四點(diǎn)左右,甲方故意用角鐵致使乙方頭部受傷,左邊頭骨凹陷,后乙方在邵武市立醫(yī)院治療,F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用。

  二、乙方五年內(nèi)出現(xiàn)其他問題甲方應(yīng)再承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

  三、五年后,乙方不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。

  四、甲方承擔(dān)半年的誤工費(fèi)(一個(gè)月貳仟,半年壹萬貳),半年護(hù)理費(fèi)(一個(gè)月叁仟,半年壹萬捌),半年?duì)I養(yǎng)費(fèi)(一個(gè)月壹仟,半年陸仟)

  五、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  見證人:

  年月日

賠償協(xié)議書 篇4

  產(chǎn)品名稱:

  產(chǎn)品類型:

  供貨方: 接收方:

  聯(lián)絡(luò)人: 聯(lián)絡(luò)人:

  日 期: 日 期:

  1. 總則

  1.1 為了保證產(chǎn)品質(zhì)量,明確供需雙方的責(zé)任,本著平等合作的原則, 公司u u(以下簡稱甲方)和 (以下簡稱乙方)經(jīng)共同協(xié)商簽訂本質(zhì)量協(xié)議書;

  1.2 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議各條款的規(guī)定和要求,因違背協(xié)議而出現(xiàn)質(zhì)量事故,違約方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任,并按協(xié)議的規(guī)定賠償對(duì)方的損失;

  1.3 本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各保留一份;

  1.4 本協(xié)議從雙方簽字之日起生效,直至雙方重新簽訂協(xié)議之前有效;

  1.5 本協(xié)議解釋權(quán)屬浪達(dá)科技(深圳)有限公司。

  2. 驗(yàn)收準(zhǔn)則

  2.1 乙方為甲方提供的貨品驗(yàn)收時(shí)的抽樣方案按國家標(biāo)準(zhǔn)mil-std-105e一般檢查水平ⅱ,采用一次計(jì)數(shù)型抽樣方案進(jìn)行檢查;

  2.2 為保證甲方對(duì)貨品的管理,甲方要求乙方提供的產(chǎn)品外包裝上應(yīng)標(biāo)示乙方產(chǎn)品的名稱、 型號(hào)、環(huán)保標(biāo)簽、數(shù)量、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、甲方產(chǎn)品編號(hào);

  2.3 乙方按甲方要求務(wù)必配合提供每批貨物出廠qa檢驗(yàn)報(bào)告,rohs和reach指令所涉及的有害物質(zhì)分析表,以及相關(guān)材質(zhì)和安規(guī)證明資料等,并確保資料真實(shí)無誤;

  2.4 乙方提供甲方之物料同一批號(hào)必須確保生產(chǎn)周期在2個(gè)月以內(nèi),材質(zhì)成份和制造廠地需相同, 符合所有應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)并能根據(jù)日期或條碼進(jìn)行追溯;

  3.涉及變更控制

  對(duì)以下的任何更改,乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權(quán)后方可進(jìn)行:

  ● 產(chǎn)品設(shè)計(jì)

  ● 生產(chǎn)工藝及測(cè)試方法,如:新開模具、購置新生產(chǎn)設(shè)備、變更重要的測(cè)試方法等

  ● 材質(zhì)成份,如更換子供應(yīng)商,更換材料等;

  ● 產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)尺寸;

  ● 包裝方式

  ● 生產(chǎn)地址變遷

  4、投訴響應(yīng)及處理

  4.1 交收試驗(yàn)中出現(xiàn)不合格批時(shí)或生產(chǎn)線發(fā)現(xiàn)不良品影響正常生產(chǎn)時(shí),甲方出具《不合格報(bào)告》并及時(shí)將該重大質(zhì)量信息通知乙方,按4.2處理;

  4.2 乙方在接到甲方的進(jìn)貨檢驗(yàn)、生產(chǎn)及售后的重大質(zhì)量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處

  理:① 3 小時(shí)內(nèi)給出書面回復(fù);② 8小時(shí)內(nèi)給出臨時(shí)對(duì)策,確保甲方正常的生產(chǎn)經(jīng)營;③ 3 天內(nèi)給出根本解決方案及整改報(bào)告。在質(zhì)量問題未妥善處理之前,如甲方要求,可暫停乙方的供貨;

  4.3 甲方會(huì)在乙方送貨單簽屬周期7個(gè)工作日內(nèi)將所有隸屬來料性質(zhì)的不合格品退回乙

  方,乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)來消除產(chǎn)生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯(lián)絡(luò)何時(shí)補(bǔ)回退回同等數(shù)量合格品。

  4.4 甲方將會(huì)在每月10號(hào)前將乙方上月交貨品質(zhì)狀況依月報(bào)形式發(fā)至乙方,并要求乙方5

  個(gè)工作天內(nèi)對(duì)甲方所發(fā)現(xiàn)的所有問題給予答復(fù)并做出相應(yīng)的改善行動(dòng)。

  4.5 甲方發(fā)至乙方的cpar(品質(zhì)預(yù)防改善報(bào)告)將用8d表格形式描述,乙方在收到此抱怨

  單時(shí),必須就表格上所枚舉的8步要求認(rèn)真如實(shí)填寫,確保行動(dòng)措施有效,此項(xiàng)事件將列

  入甲方對(duì)乙方下次現(xiàn)場(chǎng)審核第一驗(yàn)證事項(xiàng)。

  4.6乙方所交物料或加工物品若發(fā)生嚴(yán)重的品質(zhì)問題,甲方將召集乙方的管理人員召開品

  質(zhì)管理人員現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面檢討會(huì)議,第1次嚴(yán)重品質(zhì)事件將要求乙方品質(zhì)經(jīng)理職務(wù)以上人員參加,并將結(jié)果反饋至乙方總經(jīng)理職務(wù)以上人員知曉,1個(gè)月內(nèi)2次以上嚴(yán)重品質(zhì)事件,甲方會(huì)將事件及處理結(jié)果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

  5、 責(zé)任和賠償

  5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴,對(duì)乙方發(fā)生的品質(zhì)不良事件力求以實(shí)際解決問題不影響甲方正常經(jīng)營活動(dòng)和相關(guān)成本損失為宗旨,但作為雙方正常貿(mào)易合作,也將必須制訂一些商業(yè)規(guī)則來約束我們彼此行為,詳細(xì)如下:

  5.2賠償清單

  a. 停拉損失

  材料品質(zhì)異常且供應(yīng)商未能及時(shí)處理而造成甲方停拉按計(jì)算公式1執(zhí)行,若最終影響到甲方?jīng)]能正常出貨給客戶而發(fā)生的相關(guān)賠償費(fèi)用及運(yùn)輸成本,乙方必須無條件承擔(dān)。

  計(jì)算公式1:停拉小時(shí)* usd200

  b. 返工費(fèi)用

  b-1 乙方執(zhí)行返工:

  乙方所供材料或代加工性質(zhì),當(dāng)接到甲方品質(zhì)異常通知需派人到甲方返工,甲方將安排iqc和倉管員進(jìn)行陪同,返工完成后甲方iqc再做抽檢驗(yàn)證,第一次返工按計(jì)算公式a計(jì)算,若被再次抽抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時(shí),按計(jì)算公式b執(zhí)行;

  計(jì)算公式a:陪同人員數(shù)量*陪同小時(shí)* usd30

  計(jì)算公式b:計(jì)算公式a*2倍

  b-2 甲方代替乙方返工:

  因下列原因造成的乙方不能及時(shí)到甲方返工時(shí),甲方會(huì)通知乙方或雙方達(dá)成一致代其返工:

  i、 乙方路途較遠(yuǎn)(3小時(shí)內(nèi)不能到達(dá));

  ii、 交通堵塞沒能按約定要求時(shí)間到甲方;

  iii、甲方生產(chǎn)和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線;

  代返工計(jì)算公式:返工人數(shù)*usd30*返工小時(shí)數(shù)+usd100 /每批(管理費(fèi)用)

  c. 場(chǎng)地占用費(fèi)

  甲方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)乙方來料不良超過aql允收水準(zhǔn)判退貨時(shí),乙方在收到甲方退貨通知后3個(gè)工作日內(nèi)收回退貨,逾期將按占用場(chǎng)地收取費(fèi)用。

  計(jì)算公式:usd100/每批/每天

  d. 作價(jià)費(fèi)用

  材料品質(zhì)異常造成其它材料損失報(bào)廢,如噴油或電鍍。

  計(jì)算公式:全部材料成本* 1.5

  e 客戶索賠

  材料品質(zhì)異常在客戶端造成損失.

  計(jì)算公式:客戶索賠* 1.5

  f. 違反rohs/reach指令索賠

  供應(yīng)商提供的材料不符合rohs/reach指令相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成浪達(dá)科技(深圳)有限公司其它材料損失、生產(chǎn)損失和客戶端造成損失。

  計(jì)算公式:(全部材料成本+生產(chǎn)成本+出貨運(yùn)輸成本+客戶索賠)* 1.5

  5.3 其它發(fā)生費(fèi)用賠償情況:

  5.3.1 因乙方產(chǎn)品質(zhì)量或質(zhì)量體系出現(xiàn)問題,甲方需要對(duì)乙方進(jìn)行工廠再評(píng)估或文件評(píng)審以驗(yàn)證其改善和管控能力時(shí)的費(fèi)用。

  第1次 --- usd 1,000

  第2次 --- usd 2,000

  3次(含)以上 --- usd 5,000

  5.3.2如果某種缺陷在用于商業(yè)活動(dòng)的產(chǎn)品中被發(fā)現(xiàn),那么對(duì)這種產(chǎn)品需要立即進(jìn)行挑選或返工。在這種情況下,乙方應(yīng)該承擔(dān)由甲方進(jìn)行挑選或返工所發(fā)生的一切費(fèi)用。

  5.3.3 擅自變更:

  凡是涉及擅自變更,內(nèi)容參見本條款“3.涉及變更控制”而沒能取得甲方授權(quán)認(rèn)可,對(duì)此產(chǎn)生的一切后果,乙方將按甲方實(shí)際損失費(fèi)用成本5倍以上賠償。必要時(shí)訴訟于法律解決。

  6、適用法律

  本協(xié)議書的適用法律為中華人民共和國法律,甲乙雙方同意在履行本協(xié)議書所產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議,雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院,進(jìn)行訴訟

  甲方: 供應(yīng)商:

  授權(quán)人簽署: 授權(quán)人簽署:

  職位: 職位:

  日期: 日期:

  公章: 供應(yīng)商公章:

賠償協(xié)議書 篇5

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì) 元。

  二、付款時(shí)間及辦法:

  三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  六、本協(xié)議簽訂后,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的.損失外,還應(yīng)承擔(dān)違約金 元。

  七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。

  八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本

  協(xié)議所涉及的法律后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

  九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

  十、本協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。

  十一、協(xié)議附件

  甲方簽字:

  年 月日

  乙方簽字:

  年 月 日

賠償協(xié)議書 篇6

  乙方:

  乙方于年月日未經(jīng)其許可,對(duì)其技術(shù)或者系統(tǒng)進(jìn)行使用(修改),導(dǎo)致甲方的損失,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成以下和解賠款協(xié)議書。

  一、甲方同意在本協(xié)議簽訂時(shí),一次性向乙方賠償貨損元(大寫:)。

  二、賠款方式:現(xiàn)金()匯款(),匯款信息如下

  戶名:

  賬號(hào):

  開戶行地址:

  三、甲方向乙方支付上述賠償金后,雙方關(guān)于該賠償事宜結(jié)束。

  四、甲方按本協(xié)議履行后,乙方不得就此事再向甲方主張任何權(quán)利。

  四、本協(xié)議第一條填寫金額處,需加蓋甲方公章方得視為甲方對(duì)理賠金額認(rèn)可;

  五、本協(xié)議一式二份,雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

  甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)

  代表人:代表人:

  身份證號(hào)碼:身份證號(hào)碼:

  日期:日期:

賠償協(xié)議書 篇7

  甲方:昌寧—翁堵公路王德勝施工隊(duì)(以下簡稱甲方)

  乙方:李**:身份證號(hào): 戶籍地址:昌寧縣溫泉鄉(xiāng)下六甲村沙壩河村民小組,(以下簡稱乙方)

  甲方在昌寧至翁堵水泥路建設(shè)施工中,于20xx年_____月_____日,雇傭乙方進(jìn)行水泥路面施工,甲乙雙方發(fā)生勞動(dòng)雇傭關(guān)系。20xx年7月17日下午,乙方在工作期間發(fā)生意外事故,導(dǎo)致乙方小腿受傷,經(jīng)及時(shí)送往醫(yī)院治療后康復(fù),但膝蓋下10厘米左右被迫截肢,經(jīng)傷殘鑒定為五級(jí)傷殘。

  為解決乙方在治療、生活等方面賠償?shù)南嚓P(guān)問題,甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上友好、一致協(xié)商,并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結(jié)果,雙方就乙方傷殘賠償達(dá)成如下一致條款,并簽訂本協(xié)議,以共同信守。

  一、甲方負(fù)責(zé)支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費(fèi)用(乙方已確認(rèn),在簽訂本協(xié)議前,甲方已全部付清)。

  二、甲方于本協(xié)議簽訂之日起 _____內(nèi),應(yīng)向乙方支付一次性賠償人民幣_(tái)____元。

  三、乙方同意甲方分_____次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項(xiàng)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù),否則甲方有權(quán)拒絕支付。

  四、本次賠償屬一次性解決,已包括乙方所有的賠償和要求。協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規(guī)定的賠償外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,雙方之間無其它糾葛,乙方發(fā)生任何事情與甲方無關(guān)。

  五、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由甲方向有關(guān)部門備案一份。

  六、如任何一方違約,須于違約之日起一月內(nèi)支付對(duì)方貳拾萬元(¥:200000.00元)的違約金,并另行司法程序。

  施工隊(duì)(甲方):

  甲方代表(簽字):

  勞動(dòng)者(乙方簽字):

  見證人(簽字):

  簽署日期:20xx年 月 日

賠償協(xié)議書 篇8

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方于年 月 日簽訂《》,約定由甲方向乙方提供 光伏系列產(chǎn)品,由于甲方提供的部分產(chǎn)品與乙方的具體要求有偏差,且存在一定的質(zhì)量問題。為妥善處理甲乙雙方之間存在的爭(zhēng)議,減少雙方因此產(chǎn)生的損失。根據(jù)誠實(shí)信用、公平互助的原則,經(jīng)甲乙雙方經(jīng)充分友好協(xié)商,就 合同賠償事宜達(dá)成以下共識(shí):

  一、甲方因 產(chǎn)品質(zhì)量問題,同意向乙方支付賠償金人民幣 元。(自本協(xié)議簽訂之日起3日內(nèi)支付)

  二、甲方向乙方支付產(chǎn)品質(zhì)量賠償金后,對(duì)于《》項(xiàng)下產(chǎn)品任何質(zhì)量問題,乙方承諾免去甲方因該產(chǎn)品所產(chǎn)生質(zhì)量問題的一切責(zé)任。

  三、甲方賠償乙方后,應(yīng)當(dāng)采取必要的措施(如維修、檢查、排除危險(xiǎn)等措施),以避免損失的擴(kuò)大。乙方同時(shí)應(yīng)當(dāng)為甲方提供切實(shí)、有效的協(xié)助義務(wù)。

  四、本協(xié)議具體最終法律效力,如之前有與本協(xié)議相抵觸的約定,按本協(xié)議約定為準(zhǔn)。

  五、有關(guān)或執(zhí)行本協(xié)議的一切爭(zhēng)議應(yīng)該友好協(xié)商解決。若達(dá)不成協(xié)議,甲乙任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  其他

  1、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后,發(fā)生法律效力。

  2、本一式兩份,雙方各執(zhí)一份具有同等效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

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