傷亡仲裁申請(qǐng)書

　　在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來越多，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編整理的'傷亡仲裁申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　申請(qǐng)人：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　身份證號(hào)碼：_________________

　　民族：________________

　　家庭住址：_________________

　　通信地址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　被申請(qǐng)人：瀏陽(yáng)市__________機(jī)械設(shè)備制造有限公司

　　性質(zhì)：_________________

　　單位地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　公司負(fù)責(zé)人：_________________，總經(jīng)理電話：_________________

　　鄧國(guó)富經(jīng)理電話：_________________

　　辦公地點(diǎn)：_________________

　　證明人：_________________電話：_________________

　　住址：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____________元（￥：_____________元）。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____________元（￥：_________________元）。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理（共53天x150元）費(fèi)用_____________元整（￥：_________________元）。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資（_____________元/月）_____________元（￥：_________________元）。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)_____________元（￥：_________________元）。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用_____________元（￥：_________________元）。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

　　本人__________，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于瀏陽(yáng)市__________設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__________鞭炮煙花總廠和醴陵__________與大瑤__________分廠，以及__________煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

　　_______年____月____日上午9時(shí)左右，本人在金剛__________鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請(qǐng)理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。

此致

　　_________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　________年____月____日

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