勞動(dòng)工傷仲裁申請書

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的勞動(dòng)工傷仲裁申請書，希望能夠幫助到大家。

勞動(dòng)工傷仲裁申請書1

　　申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　被申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　申請執(zhí)行依據(jù)：_________________省__________市__________區(qū)人民法院(200_____)_____________號民事調(diào)解書

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

勞動(dòng)工傷仲裁申請書2

　　3人集體仲裁申請書的格式可以參考以下

　　申請勞動(dòng)仲裁需要提交以下材料：_________________

　　1、申請書(詳細(xì)陳述申訴理由和要求，一式兩份或按被訴人人數(shù)提供);

　　2、申請人身份證明及復(fù)印件;

　　3、申請人與被訴人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，證明材料包括：_________________勞動(dòng)合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動(dòng)關(guān)系通知或證書等。申訴人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件。

　　格式

　　勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書

　　申訴申請人：_________________(自然情況)，住址：_________________

　　被申訴人：_________________(名稱、住所地：_________________法定代表人，聯(lián)系電話)

　　申請請求：_________________

　　1、

　　2、

　　理由與事實(shí)：_________________

　　此致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　附件：_________________證據(jù)_______________

勞動(dòng)工傷仲裁申請書3

　　申請人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________

　　出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

　　現(xiàn)住址：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　確認(rèn)有效的通訊地址：_________________

　　委托代理人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________

　　出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

　　工作單位：_________________職務(wù)：_________________

　　現(xiàn)住址：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

　　住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

　　住所：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、

　　2、

　　事實(shí)和理由：_________________

　　附件：_________________

　　1、《仲裁申請書》副本份;

　　2、證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。

　　申請人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書4

　　申請人：__________________

　　地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　委托人代理人：_________________

　　地址：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　案由：

　　仲裁請求：

　　事實(shí)和理由：

　　證據(jù)和證據(jù)的.來源，證人姓名和住址：_________________

　　人證：

　　一、被申請方人證：_________________

　　1、王_______________電話：_________________地址：_________________

　　2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

　　二、申請方人證：

　　1、_________________路南側(cè)的_______________五期第十二棟________________________號房業(yè)主。

　　地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　2、_________________南側(cè)的_______________五期第十二棟________單元的________號房業(yè)主。

　　地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　物證：_________________

　　此致

　　_______________仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書5

　　申請人：__________________________________，法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的'勞動(dòng)合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

　　事實(shí)與理由：

　　20__年11月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動(dòng)權(quán)益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會(huì)申請人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動(dòng)權(quán)益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_________________ 市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書6

　　您好!你問的退休職工采暖費(fèi)報(bào)銷仲裁申請書如下

　　申請人：_________________

　　身份證號：_________________

　　住址：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　申訴請求：

　　1、支付非法解除勞動(dòng)合同賠償金_____元。

　　2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工資_____元及拖欠工資的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元。

　　3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食補(bǔ)貼_____元。

　　合計(jì)：______________元

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于_____年_____月_____日入職被申請人處，任_____一職至今，雙方簽訂的最后一份勞動(dòng)合同系_____年_____月_____日簽訂的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限勞動(dòng)合同，月工資為_____元(其中標(biāo)準(zhǔn)工資為_____元;績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放_____元，且不管當(dāng)月是否加班及加班多少，均固定數(shù)額發(fā)放)。

　　后被申請人編織理由，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續(xù)工作，但被申請人禁止申請人上島，致使申請人無法繼續(xù)工作。申請人為維護(hù)自己的合法利益，依法提出上述請求，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理，裁決如上請求。

　　此致

　　_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申訴人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書7

　　申訴人：_________________楊，女，漢族，62歲，系退休職工，住。

　　被訴人：_________________xxx公司。聯(lián)系電話：_________________。

　　法定代表人：_________________，系該公司董事長。

　　住所地：_________________。

　　被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。

　　法定代表人：_________________，系該公司總裁。

　　住所地：_________________。

　　仲裁請求：_________________

　　一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人x公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位xx廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到xx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的`第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。x廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

　　x市

　　申訴人：_________________

　　年 月 日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書8

　　申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽市鐵西區(qū) 。

　　被申請人：沈陽某某有限公司。

　　住所地：沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開 街 號。

　　法定代表人：孫某某。

　　申請事項(xiàng)

　　1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會(huì)于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。

　　2.本案訴訟費(fèi)由被申請人承擔(dān)。

　　事實(shí)和理由

　　被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽_____委員會(huì)申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，并給付剩余開發(fā)費(fèi)12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張X與申請人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽_____委員會(huì)在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

　　1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書即準(zhǔn)盧某作為申請人的代理人(特別授權(quán))參與_____;

　　2.未在_____規(guī)則規(guī)定的.期限內(nèi)將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達(dá)申請人(_____被申請人);

　　員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利;

　　庭組成后，_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請人;

　　委員會(huì)未按規(guī)定通知申請人開庭，未告知申請人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權(quán)利。

　　申請人認(rèn)為沈陽_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據(jù)我國_____法第五十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

　　此致

　　沈陽市中級人民法院

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

　　附：

　　1.本申請書副本1份;

　　2.沈陽_____委員會(huì)(_________)沈_____字第 號_____裁決書;

　　3.書證1份(授權(quán)委托書)。

勞動(dòng)工傷仲裁申請書9

　　申請人：__________________

　　地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　委托人代理人：_________________

　　地址：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　案由：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　事實(shí)和理由：_________________

　　證據(jù)和證據(jù)的來源，證人姓名和住址：

　　人證：_________________

　　一、被申請方人證：_________________

　　1、王_______________電話：_________________地址：_________________

　　2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

　　二、申請方人證：

　　1、_________________路南側(cè)的_______________

　　地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　2、_________________南側(cè)的'_______________。

　　地址：_________________

　　郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　物證：_________________

　　此致

　　_______________仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書10

　　申請人：_________股份有限公司

　　法定代表人：李_________

　　職務(wù)：董事長

　　住所：上海_________區(qū)_________路_________號，

　　編碼：20_________

　　委托代理人：_________市_________律師事務(wù)所_________律師

　　聯(lián)系電話：X2_________

　　被申請人：中國XX公司

　　法定代表人：王_________

　　住所：貴州省_________市_________路_________號，

　　編碼：553000

　　聯(lián)系電話：_________

　　_____請求：

　　1.?裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb?176,960.00元。

　　2.?裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

　　3.?由被申請人承擔(dān)本案的.全部_____費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人自20_________年開始20_________年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的adsl終端設(shè)備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人于20_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　上海_____委員會(huì)

　　_________股份有限公司

　　法定代表人：

　　年?月?日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書11

　　申請人：________________，性別：_______，民族：_______ ，身份證號：_________________，地址：_________________，聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________，住所地：_________________

　　法定代表人：_________________

　　請求事項(xiàng)

　　1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經(jīng)2個(gè)月解除勞動(dòng)關(guān)系濟(jì)補(bǔ)償金9000元;

　　2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的'工資20420元。

　　3、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工資15723.64元，

　　4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日未簽勞動(dòng)合同雙倍工資余額31500元。

　　事實(shí)與理由

　　____年____月____日，申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經(jīng)一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業(yè)業(yè)，期間被申請人從____年____月____日起，每月克扣工資1000元，從上班之日時(shí)起，一直都沒有向申請人發(fā)放加班費(fèi)，同時(shí)到____年____月____日，我要求被申請人續(xù)簽勞動(dòng)合同，被申請人一直以各種理由推脫。

　　申請人認(rèn)為，被申請人的上述行為已經(jīng)違反了勞動(dòng)法等法律強(qiáng)制性規(guī)定并嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益，故申請人特依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)節(jié)仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。

　　此致

　　_________________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　____年____月____日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書12

　　申請人：____________

　　性別：____________

　　出生日期：____________ 年 月 日

　　聯(lián)系電話：____________

　　身份證號：____________

　　民族：____________

　　職業(yè)：____________

　　戶籍地：____________

　　居住地：____________

　　被申請人：____________ (公司名稱)

　　法定代表人/負(fù)責(zé)人：____________

　　聯(lián)系電話：____________

　　地址：____________

　　請求事項(xiàng)：____________

　　裁令被申請人向申請人支付勞動(dòng)報(bào)酬__________元

　　(工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算__________元×欠薪天數(shù)，_____年_____月_____日計(jì)算至_____年_____月_____日)

　　事實(shí)和理由：____________

　　申請人自(入職時(shí)間)_____年_____月_____日起，與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，工作崗位為 月工資標(biāo)準(zhǔn)。被申請人在(少發(fā)、未發(fā)勞動(dòng)報(bào)酬起止時(shí)間)_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未足額支付申請人勞動(dòng)報(bào)酬，嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法利益。

　　依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。

　　此致

　　勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　注意：根據(jù)《勞動(dòng)仲裁法》第二十一條勞動(dòng)爭議由勞動(dòng)合同履行地或者用人單位所在地的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)管轄

　　申請人(本人簽字并捺手印)：____________

　　_____年_____月_____日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書13

　　申請人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________________。

　　代理人：_________________律師事務(wù)所__________律師

　　被申請人：_________________市__________機(jī)械有限公司，住所地：_________________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)__________號，電話：_________________

　　聯(lián)系人：_________________劉__________聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人：_________________羅__________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　申請事項(xiàng)：_________________

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元。

　　三、請求裁決被申請人支付工資共計(jì)9826元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20__________年9月至20__________年3月的.社會(huì)保險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　20__________年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20__________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴(yán)重違反《_______________》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《xx》之規(guī)定，特依法提起，請予支持!

　　此致

　　__________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　二0__________年三月十九日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書14

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被申請人：_________________

　　法定代表(或主要負(fù)責(zé)人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話___________

　　(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項(xiàng)：

　　撤銷_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)(_____________)……號裁決。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　_____________年__________月__________日，_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。

　　……(寫明申請撤銷裁決的事實(shí)和理由)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：______________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人(簽名或者蓋章)：______________

　　_____________年__________月__________日

勞動(dòng)工傷仲裁申請書15

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________身份證號碼：___________________________

　　民族：_________________

　　家庭住址：___________________________

　　通信地址：__________________________

　　聯(lián)系電話：_________________________

　　被申請人：_________________市__________有限公司

　　性質(zhì)：_________________股份制

　　單位地址：___________________________

　　法定代表人：__________________________

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________

　　鄧國富經(jīng)理電話：_________________

　　辦公地點(diǎn)：__________________________

　　證明人：__________________________電話：_________________

　　住址：_________________________

　　職務(wù)：_________________施工工地帶班員

　　申請事項(xiàng)

　　1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元(￥：_________________元)。

　　2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元(￥：_________________8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護(hù)理(共________天_____元)費(fèi)用________________元整(￥：_________________元)。

　　4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個(gè)月工資(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。

　　5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元(￥：_________________元)。

　　申請被申請人合計(jì)支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元(￥：_________________元)。

　　事實(shí)和理由：________________________________________________

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

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