城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書是怎樣的?今天，YJBYS小編特意為大家搜集整理了2份城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書范本，希望大家喜歡!

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書范本一

　　一、醫(yī)療救助對象

　　(一)享受我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇的人員;

　　(二)持有《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》農(nóng)村五保對象;

　　(三)在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人);

　　(四)縣級人民政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾。

　　二、救助方式

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行重大疾病醫(yī)療救助、一般救助、臨時(shí)醫(yī)療救助、對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象補(bǔ)助資金參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民四種方式。

　　三、救助程序

　　個(gè)人到居(村)委會書面申請——居(村)委會初審報(bào)鎮(zhèn)——辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))人民政府審核——縣(區(qū))民政局審批。具體程序是：

　　申請：救助對象患規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病、一般疾病，個(gè)人無力負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，且影響家庭基本生活的，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居(村)民委員會申請醫(yī)療救助，并提供下列材料：

　　1、個(gè)人申請表

　　2、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病，需戶主戶口簿、身份證以及復(fù)印件。

　　3、醫(yī)院診斷證明原件、患者出院結(jié)算單、每日費(fèi)用清單及必要的病史材料。

　　4、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供社會保障卡和醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷憑證。

　　5、其他相關(guān)證明材料。

　　審批：(一)居(村)委員會對申請人提供的材料進(jìn)行初審和調(diào)查，并將救助對象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監(jiān)督無異意后，上報(bào)街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))民政部門審核。

　　(二)街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))對上報(bào)的申請材料及時(shí)審核，對符合條件的，及時(shí)上報(bào)縣區(qū)民政局審批;對不符合條件的，應(yīng)將材料退回所在居(村)委員會，說明理由并書面通知申請人。

　　(三)縣區(qū)民政局對上報(bào)的申請材料進(jìn)行復(fù)核，對符合醫(yī)療救助條件的，核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放。對不符合條件的，應(yīng)說明理由并書面通知申請人。

　　(四)為了便于城鄉(xiāng)低保對象就近看病和醫(yī)療救助的申請、審批，人戶分離的城鄉(xiāng)低保對象應(yīng)將戶口遷入定居地，并及時(shí)辦理低保對象遷移手續(xù)。對無正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的，暫不受理醫(yī)療救助。

　　為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，簡化辦事程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用，我市從8月1日起在舞陽縣、郾城區(qū)對符合醫(yī)療救助條件的對象，可憑《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》、身份證、戶口簿等到相關(guān)證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)住院，在出院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，救助對象只需支付自負(fù)部分，應(yīng)由醫(yī)療救助支付的費(fèi)用，醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結(jié)算。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書范本二

　　一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的服務(wù)對象

　　1、城鄉(xiāng)最低生活保障對象;

　　2、農(nóng)村五保對象;

　　3、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的);

　　4、其他需特殊救助的對象

　　二、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的基本原則

　　(1)堅(jiān)持公開、公平、公正的原則;

　　(2)堅(jiān)持資金分擔(dān)、量力而行的原則;

　　(3)堅(jiān)持�？顚Ｓ谩⒅攸c(diǎn)施救的原則。

　　三、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的方式

　　一是資助城市低保對象、五保對象和優(yōu)撫對象參加當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);農(nóng)村低保對象、五保對象和優(yōu)撫對象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療;

　　二是重大疾病救助;

　　三是定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)減免。

　　四、城鄉(xiāng)特困群眾重大疾病救助的病種

　　1、尿毒癥(腎衰竭);

　　2、惡性腫瘤并化療或放射性治療;

　　3、再生障礙性貧血或白血病;

　　4、重癥肝炎(急性或亞急性壞死);

　　5、重癥胰腺炎(急性壞死型);

　　6、50%以上燒傷(燙傷)或深2度;

　　7、急性心力衰竭或心肌梗塞;先天性心臟病;

　　8、精神病住院治療;

　　9、腦中風(fēng)急性期;

　　10、急腹癥(肝脾破裂、急性胃穿孔);

　　11、出血熱;

　　12、肺結(jié)核;

　　13、紅斑狼瘡;

　　14、強(qiáng)直性脊柱炎;

　　15、糖尿病綜合癥(三度以上);

　　16、甲亢;

　　17、其他特殊情況需要救助的大病。

　　救助病種可根據(jù)資金情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。