有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 通用6篇
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非�？鄲腊�，以下是小編幫大家整理的有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) ，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 1
實(shí)習(xí)協(xié)議
甲方（實(shí)習(xí)單位）：
乙方（實(shí)習(xí)生）基本資料：
姓名：學(xué)歷：
所在學(xué)校：所學(xué)專業(yè)：
畢業(yè)時(shí)間：聯(lián)系電話：
甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方進(jìn)行實(shí)習(xí)的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守。
第一條實(shí)習(xí)期限
實(shí)習(xí)期間自年月日起至年月日止。
第二條實(shí)習(xí)崗位
甲方根據(jù)公司的實(shí)際情況和乙方的專業(yè)、特長(zhǎng)等，安排乙方在（部門(mén)）進(jìn)行實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)期間，甲方可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整乙方的實(shí)習(xí)崗位。
第三條實(shí)習(xí)補(bǔ)貼
實(shí)習(xí)期間，甲方每月向乙方發(fā)放實(shí)習(xí)補(bǔ)貼元(人民幣)，除此之外，甲方不再向乙方支付其他任何勞動(dòng)薪酬津貼，不享受其他福利待遇。
第四條實(shí)習(xí)管理
�。ㄒ唬┘追綖橐曳教峁⿲�(shí)習(xí)場(chǎng)地及相關(guān)實(shí)習(xí)條件。
�。ǘ⿲�(shí)習(xí)期間，甲方指定專人負(fù)責(zé)乙方的日常管理；實(shí)習(xí)期滿后，甲方應(yīng)對(duì)乙方的實(shí)習(xí)表現(xiàn)作出客觀鑒定。
�。ㄈ⿲�(shí)習(xí)期間乙方的義務(wù)：
1、遵守國(guó)家的法律法規(guī)和學(xué)校的`規(guī)章制度。
2、遵守甲方的規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律及操作規(guī)程，如有違反而造成甲方損失的，甲方有權(quán)向乙方進(jìn)行追償。
第五條實(shí)習(xí)保護(hù)
�。ㄒ唬┘追綖橐曳教峁┓蠂�(guó)家規(guī)定的安全、衛(wèi)生的工作環(huán)境。
�。ǘ┘追桨聪嚓P(guān)法律法規(guī)安排乙方的實(shí)習(xí)作息時(shí)間。
第六條保密約定
乙方保證保守甲方的商業(yè)信息、商業(yè)秘密，如有違反而造成甲方損失的，甲方有權(quán)向乙方進(jìn)行追償。
第七條知識(shí)產(chǎn)權(quán)
乙方在實(shí)習(xí)期間利用甲方資源開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目成果，其所有權(quán)屬于甲方。
第八條協(xié)議終止與解除
�。ㄒ唬⿲�(shí)習(xí)期滿后本協(xié)議自動(dòng)終止。
�。ǘ⿲�(shí)習(xí)期間乙方如違反本協(xié)議第四條第三款、第六條的約定，甲方有權(quán)即時(shí)解除本實(shí)習(xí)協(xié)議，終止乙方在甲方的實(shí)習(xí)。
�。ㄈ┘�、乙雙方其中一方提出解除本協(xié)議的，需提前三天書(shū)面通知對(duì)方，解除本協(xié)議，雙方互不追究責(zé)任。乙方必須做好實(shí)習(xí)工作交接手續(xù)。
第九條其它約定事項(xiàng)
1、;
2、;
3、。
第十條法律效力
本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
第十一條附則
�。ㄒ唬┍緟f(xié)議未盡事宜，由甲、乙雙方另行協(xié)商約定。
�。ǘ┍緟f(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
�。ㄈ┍緟f(xié)議在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生糾紛的，甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向本協(xié)議簽訂地所屬的人民法院提起訴訟。
甲方：（蓋章）乙方：
法定代表人/身份證號(hào)碼：
委托代理人：
簽訂時(shí)間：________年______月_____日
簽訂地點(diǎn)：
有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 2
甲方（人資公司）：
乙方（學(xué)生）：
甲乙雙方秉承平等自愿、協(xié)商一致之原則，就甲方組織乙方前往企業(yè)實(shí)習(xí)事宜簽訂本協(xié)議書(shū)，雙方承諾共同遵守以下所列協(xié)議：
一、實(shí)習(xí)期限
本協(xié)議約定的實(shí)習(xí)起止日期為： 年 月 日至 年 月 日為止。
二、實(shí)習(xí)生條件
1、證件要求：必須持本人身*，如需調(diào)整需提前通知乙方駐廠代表，并進(jìn)行崗位相關(guān)培訓(xùn)。如乙方需調(diào)整崗位需提前10個(gè)工作日通知甲方，甲方根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。
四、實(shí)習(xí)時(shí)間與薪資待遇
1、每周五天(40h)工作制，具體的工作時(shí)間實(shí)習(xí)生要配合企業(yè)進(jìn)行加班
2、學(xué)生薪資按照每小時(shí) 元計(jì)算,月工資在 左右，個(gè)人所得稅費(fèi)工資中扣除
3、每月 日實(shí)習(xí)工資以現(xiàn)金的方式發(fā)放至學(xué)生手中（節(jié)假日順延）。
5、實(shí)習(xí)期間若遇特殊情況需中途終止實(shí)習(xí)的學(xué)生，需提前10天通知駐廠代表和甲方，并打書(shū)面申請(qǐng)，獲得批準(zhǔn)后，實(shí)習(xí)補(bǔ)貼與其他實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)補(bǔ)貼同期發(fā)放；否則，補(bǔ)貼不予結(jié)算。
五、實(shí)習(xí)福利待遇1、實(shí)習(xí)企業(yè)為實(shí)習(xí)生提供工作餐。 2、實(shí)習(xí)企業(yè)免費(fèi)為實(shí)習(xí)生提供住宿，住宿條件：宿舍皆配備有空調(diào)、電視機(jī)、風(fēng)扇、洗澡間、衣柜等設(shè)備供使用。
3、實(shí)習(xí)企業(yè)負(fù)責(zé)為實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間購(gòu)買(mǎi)人身意外傷害保險(xiǎn)。
六、實(shí)習(xí)期間的勞動(dòng)紀(jì)律
1. 乙方實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守實(shí)習(xí)企業(yè)的.規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守安全衛(wèi)生制度和工作規(guī)范；
2. 愛(ài)護(hù)實(shí)習(xí)企業(yè)的財(cái)產(chǎn)，遵守職業(yè)道德；積極參加實(shí)習(xí)企業(yè)組織的培訓(xùn)，提高職業(yè)技能。
3. 乙方違反勞動(dòng)紀(jì)律的，實(shí)習(xí)*企業(yè)管理人員和甲方代表可予教育糾正；違反法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
七、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方為乙方在實(shí)習(xí)期間提供必要的工作條件，制定工作規(guī)范、勞動(dòng)安全、衛(wèi)生制度及其標(biāo)準(zhǔn)。
2、在乙方實(shí)習(xí)期間，甲方享有對(duì)乙方在安全、衛(wèi)生工作等方面進(jìn)行管理、保護(hù)的權(quán)利和義務(wù)。
3、甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方在正式實(shí)習(xí)前進(jìn)行職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、工作安全及有關(guān)規(guī)章制度的
教育和培訓(xùn)。甲方保障乙方與新進(jìn)員工享受同等福利待遇。
4、實(shí)習(xí)期滿后，甲方將對(duì)乙方在實(shí)習(xí)期間的工作表現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)估，依此向乙方出具實(shí)習(xí)鑒定，在學(xué)校所出具的實(shí)習(xí)鑒定報(bào)告上加蓋企業(yè)公章。甲方不得以任何理由拒絕學(xué)生實(shí)習(xí)期滿后的返校時(shí)間。
5、如乙方出現(xiàn)違反公司規(guī)章的行為或未按照要求積極配合甲方的工作要求，甲方有權(quán)利認(rèn)為乙方未達(dá)到規(guī)定的實(shí)習(xí)要求，可解除協(xié)議并承擔(dān)甲方的。
6、乙方實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間由于違法、違紀(jì)所造成的個(gè)人和他人傷害，所造成的任何損失由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。如乙方學(xué)生無(wú)法承擔(dān)的，甲方保留從實(shí)*習(xí)工資中先行扣除相應(yīng)賠償費(fèi)用的權(quán)力。
7、實(shí)習(xí)期間，乙方要注意安全，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。乙方在非工作時(shí)間以及上下班途中發(fā)生危險(xiǎn)事故的，由乙方個(gè)人承擔(dān)全部責(zé)任；
8、乙方在實(shí)習(xí)期間發(fā)生工傷事故，乙方需協(xié)助實(shí)習(xí)企業(yè)做好事故處理工作，并根據(jù)情況通知實(shí)習(xí)生家長(zhǎng)。并且依照勞動(dòng)法給予賠償。
八、相關(guān)說(shuō)明并
1、若乙方未能履行協(xié)議義務(wù)，甲方保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利。
2、甲方保障乙方簽訂合法的實(shí)習(xí)協(xié)議，協(xié)議若有爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。
3、如出現(xiàn)糾紛雙方應(yīng)參照《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后正式生效，具有同等法律效力。
甲方簽字（蓋章）： 乙方簽字（蓋章）：
地 址： 身份證號(hào)：
代表簽字： 聯(lián)系電話：
日 期： 日 期：
有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 3
甲方（用人單位）：
甲方地址：
乙方（學(xué)生）：乙方身份證號(hào)：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū)的生效
1、實(shí)習(xí)生為全日制本科學(xué)歷以上，須滿16周歲。
2、實(shí)習(xí)生須將以下資料一并提供給公司:學(xué)生證、身份證復(fù)印件及原件。
二、關(guān)于實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的.安排
1、公司接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的申請(qǐng)（最短實(shí)習(xí)時(shí)間3個(gè)月）。公司根據(jù)實(shí)習(xí)時(shí)間、實(shí)習(xí)論文的要求作出實(shí)習(xí)安排，并派專人予以指導(dǎo)。
2、實(shí)習(xí)期待遇及其他：
根據(jù)實(shí)習(xí)生考勤及工作情況，實(shí)習(xí)期公司將支付每人每月一定的實(shí)習(xí)補(bǔ)助。實(shí)際期限及相關(guān)責(zé)任
3、實(shí)習(xí)起止時(shí)間為：到公司報(bào)到之日起（年月日）至（年月日）。
4、因?qū)W生在實(shí)習(xí)期間已在學(xué)校購(gòu)買(mǎi)了意外及疾病保險(xiǎn)，實(shí)習(xí)期間乙方發(fā)生意外或疾病的，由乙方向?qū)W校及投保單位索賠損失，不需甲方承擔(dān)責(zé)任和損失。根據(jù)法律規(guī)定，乙方實(shí)習(xí)期間，甲方也不需為乙方繳納社會(huì)保險(xiǎn)。
5、乙方應(yīng)遵守甲方制度。乙方若違反甲方制度，甲方有權(quán)按制度對(duì)乙方進(jìn)行處理。
三、其它
本協(xié)議自甲乙雙方蓋章簽字之日起生效，協(xié)議正本一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽章）乙方：（簽名）
年月日
有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 4
甲方：乙方：
為了充分發(fā)揮企事業(yè)單位與高校相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)“產(chǎn)學(xué)研”合作，發(fā)揮社會(huì)力量，共同培養(yǎng)富有創(chuàng)新意識(shí)，有較強(qiáng)實(shí)踐能力的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，經(jīng)雙方充分協(xié)商，制訂本協(xié)議。
一、甲方義務(wù)
1．為乙方人員到我院進(jìn)修、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)提供便利，并在人才培養(yǎng)等方面給予合作；
2．乙方在招聘畢業(yè)生時(shí)，甲方給予優(yōu)先推薦；
3．甲方根據(jù)教學(xué)大綱要求，制定實(shí)習(xí)指導(dǎo)書(shū)和實(shí)習(xí)計(jì)劃，提前送交乙方，并委派責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師擔(dān)任實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師；
4．甲方實(shí)習(xí)人員在實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守乙方有關(guān)規(guī)章制度。
二、乙方義務(wù)
1．按甲方提供的實(shí)習(xí)指導(dǎo)書(shū)和實(shí)習(xí)計(jì)劃要求，乙方委派具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行帶教；
2．根據(jù)乙方實(shí)際情況，為學(xué)生提供實(shí)習(xí)所必需的.條件，以提高學(xué)生的實(shí)習(xí)效果；
3．對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)、操作規(guī)程以及遵紀(jì)守法的教育；
4．對(duì)參加實(shí)習(xí)的學(xué)生參與考核。
三、雙方為更好地履行義務(wù)，決定在乙方掛《赤峰學(xué)院教學(xué)實(shí)習(xí)基地》牌子。
四、本協(xié)議有效期三年，未盡事宜，由雙方共同協(xié)商解決。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：
甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）：
____年____月____日____年____月____日
有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 5
甲方：
乙方：
為了進(jìn)一步提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)學(xué)生技術(shù)操作水平和實(shí)際工作能力，更進(jìn)一步讓學(xué)生融入社會(huì)，減輕學(xué)生家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)，經(jīng)公司代表與學(xué)生代表簽訂合約，決定抽調(diào)部分品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生前往江蘇企業(yè)參加實(shí)習(xí)工作，為保證學(xué)生實(shí)習(xí)效果達(dá)到實(shí)習(xí)的目的，確保學(xué)生安全，現(xiàn)甲，乙雙方達(dá)成以下協(xié)議：
一、乙方在實(shí)習(xí)要期間吃苦耐勞，勤學(xué)好問(wèn)，嚴(yán)格遵守廠紀(jì)廠規(guī)，及公司的相關(guān)條例，如有違反者，公司將根據(jù)違紀(jì)情況和處理意見(jiàn)對(duì)學(xué)生相應(yīng)的處理。
二、乙方在實(shí)習(xí)期間若有私自離廠者，公司將按照自動(dòng)離職處理，需辭職人員必須按照公司規(guī)定辦理正當(dāng)?shù)霓o職手續(xù)，未按規(guī)定自離者沒(méi)有工資。
三、實(shí)習(xí)時(shí)間為45天至60天以上，對(duì)工作待遇不認(rèn)同者可不參加此次實(shí)習(xí)。
四、甲方確保安排工作，如果甲方在乙方到廠后24小時(shí)內(nèi)安排不了工作，所有費(fèi)用（往返車(chē)費(fèi)、吃�。┯杉追匠袚�(dān)，但因乙方體檢等個(gè)人問(wèn)題而不能進(jìn)廠甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用。
五、甲方確保乙方進(jìn)入企業(yè)后的每月綜合收入（滿勤—26天及以上）在2300—3000之間。
六、乙方在工作期間、工作場(chǎng)所，因發(fā)生意外傷害（工傷）一切費(fèi)用由公司承擔(dān)，但如學(xué)生自身違反操作規(guī)程造成的傷害或身體有病以及原發(fā)性疾病發(fā)作等工傷以外疾病造成的傷害，由學(xué)生自行負(fù)責(zé)。
七：工作發(fā)放，除由公司扣除的'基本管理費(fèi)200元、住宿費(fèi)用、水電費(fèi)和用餐費(fèi)等，后把上月工資統(tǒng)一打入學(xué)生個(gè)人的銀行卡賬號(hào)內(nèi)。
八、工作時(shí)間及管理：實(shí)習(xí)活動(dòng)由_____年___月___日到_____年___月___日止，每月上班不低于26天，工作時(shí)間正班8小時(shí)，其余時(shí)間為加班，每日加班2-4個(gè)小時(shí)。特殊情況按《勞動(dòng)法》解決，加班費(fèi)按《勞動(dòng)法》規(guī)定執(zhí)行。
九、以上條款一式兩份，經(jīng)本人認(rèn)真閱讀后雙方嚴(yán)格執(zhí)行，自簽字之日起生效。
甲方：（簽字、蓋章）
乙方：（簽字、蓋章）
年月日
付款協(xié)議書(shū)
甲方：
乙方：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《合同法》及各省市《勞動(dòng)法》管理?xiàng)l例的相關(guān)規(guī)定，本著“平等自愿、服務(wù)有償”，保障學(xué)生的薪金與安全，相互信任，責(zé)任明確的原則，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
1、乙方把學(xué)生送到公司下車(chē)的同時(shí)，甲方需及時(shí)按每個(gè)學(xué)生300元人民幣付給乙方，以便支付司機(jī)車(chē)費(fèi)和其他費(fèi)用。
2、甲方保證學(xué)生月工資扣除管理費(fèi)以外不低于2300元（學(xué)生上班不低于每月26天）。
3、學(xué)生到達(dá)公司之后的安全事故由甲方負(fù)責(zé)，未到之前的安全事故由乙方負(fù)責(zé)。
4、乙方委托甲方每月扣除的每月200元管理費(fèi)需在每月學(xué)生工資發(fā)放當(dāng)天打入乙方賬號(hào)或許當(dāng)面結(jié)算。
5、甲方在學(xué)生的工資發(fā)放、管理費(fèi)等費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)造成的一切后果由甲方承擔(dān)。
6、以上條款一式兩份，經(jīng)本人認(rèn)真閱讀后雙方嚴(yán)格執(zhí)行，自簽字之日起生效。
甲方：（簽字、蓋章）
乙方：（簽字、蓋章）
20xx年月日
有關(guān)實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū) 6
雙方確認(rèn)：在簽訂本協(xié)議前，甲方已將工作內(nèi)容、工作條件、工作地點(diǎn)、職業(yè)危害、安全生產(chǎn)狀況乙方要求了解的其他情況全面如實(shí)的告之乙方。
甲方：
乙方：
法定代表人：
性別：
住所地：
身份證號(hào)：
單位聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：
通訊地址：
郵政編碼：
輔導(dǎo)員姓名：
輔導(dǎo)員聯(lián)系方式：
本協(xié)議參照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》有關(guān)條例執(zhí)行。甲、乙雙方本著自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則統(tǒng)一訂立本協(xié)議，并共同遵守本協(xié)議所列條款。
一、實(shí)習(xí)期限
實(shí)習(xí)期限為_(kāi)____年/月/周,自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止；
二、工作內(nèi)容及管理要求
甲方根據(jù)工作需要安排乙方在__________崗位實(shí)習(xí)，本實(shí)習(xí)崗位________(是/否)屬于國(guó)家規(guī)定的有毒有害工種。
乙方在實(shí)習(xí)期間必須嚴(yán)格按照代培人及部門(mén)經(jīng)理的要求在規(guī)范指導(dǎo)下嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)地操作，對(duì)未按要求進(jìn)行操作的，甲方有權(quán)取消乙方實(shí)習(xí)資格并終止實(shí)習(xí)協(xié)議，對(duì)甲方造成嚴(yán)重?fù)p失的，甲方有追訴賠償?shù)臋?quán)利。
三、工作時(shí)間和休假
標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，周工作時(shí)間為40小時(shí)，乙方每周至少休息一天。
四、勞動(dòng)條件和勞動(dòng)保護(hù)
甲方為乙方提供符合國(guó)家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場(chǎng)所和必要的勞動(dòng)工具。
乙方對(duì)甲方管理人員違章指揮、強(qiáng)力冒險(xiǎn)作業(yè)有權(quán)拒絕；
乙方在工作時(shí)間內(nèi)，因未按照代培人或主管領(lǐng)導(dǎo)要求自行進(jìn)行作業(yè)操作造成安全事故的，由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方予以配合處理；如在工作時(shí)間或公司內(nèi)，按照公司規(guī)范操作但發(fā)生的意外安全事故，由甲方完全負(fù)責(zé)。
五、保密制度
乙方承諾在實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格遵守甲方依法規(guī)定的有關(guān)保守企業(yè)秘密的'各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格保守甲方的商業(yè)秘密。在實(shí)習(xí)期內(nèi)及終止實(shí)習(xí)協(xié)議后，不得以任何形式披露、使用、或者允許他人使用甲方商業(yè)秘密。
六、協(xié)議的解除
乙方的實(shí)習(xí)生時(shí)間以簽訂的實(shí)習(xí)期限為準(zhǔn)，到期自動(dòng)解除。
乙方提前解除協(xié)議的，需提前一日告之通知甲方。
乙方在實(shí)習(xí)期間被證明不符合工作要求的，甲方有權(quán)利與乙方解除協(xié)議。
乙方違反甲方規(guī)章制度，嚴(yán)重失職，給甲方造成重大損失的，甲方有權(quán)利與乙方解除協(xié)議。
七、勞動(dòng)爭(zhēng)議的處理
雙方在履行本協(xié)議的過(guò)程中發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的，甲、乙雙方可以協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方可提起仲裁、訴訟。
甲方：（簽字蓋章）____________________
乙方：（簽字蓋章）__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
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