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代理授權(quán)委托書

時間:2023-02-23 18:45:39 授權(quán)委托書 我要投稿

代理授權(quán)委托書【薦】

  委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在日常生活和工作中,委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大,如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝?下面是小編精心整理的代理授?quán)委托書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

代理授權(quán)委托書【薦】

代理授權(quán)委托書1

  本人xx(姓名)系xx(投標(biāo)人名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托(單位名稱)、(職務(wù))、(姓名)女士/先生(身份證號)為我公司參加此次招商工作座談會議的'授權(quán)委托代理人,我承認(rèn)代理人全權(quán)代表我參加本次招商座談會議的各項內(nèi)容。

  代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán),特此委托。

  本授權(quán)書期限自________起至________止。

  在此授權(quán)范圍和期限內(nèi),被授權(quán)人所實施的行為具有法律效力,授權(quán)人予以認(rèn)可。

  代理人:xx

  授權(quán)委托日期:xx

代理授權(quán)委托書2

  委托人:_________

  受托人:_________

  委托人因_________事由,需經(jīng)_________辦理,特委托_________律師事務(wù)所_________律師為代理人,代為辦理。

  代理人_________的代理權(quán)限如下:_________。

  上述代理權(quán)限,如委托人或律師要求變更,應(yīng)另行協(xié)議。

  委托人(簽字):_________ 受委托人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

代理授權(quán)委托書3

  甲方:

  乙方:

  甲方因與XXX責(zé)任糾紛一案,委托乙方辦理,經(jīng)雙方協(xié)商,訂立下列條款,共同遵照履行:

  一、乙方接受甲方委托,指派 律師為甲方的代理人,參與上述案件的一審訴訟。乙方可根據(jù)案件進(jìn)展及需要變更指派律師,但應(yīng)當(dāng)通知甲方。

  二、乙方律師按照律師行業(yè)公認(rèn)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、道德規(guī)范和勤勉盡責(zé)精神,本著“以事實為根據(jù),以法律為準(zhǔn)繩”的原則,依法維護(hù)甲方的合法利益。

  三、甲方委托乙方的代理權(quán)限:

  1、代為收集、調(diào)取證據(jù)材料,代為整理證據(jù)資料、并向法庭提交。

  2、代為參與庭前證據(jù)交換、對證據(jù)發(fā)表意見。

  3、代為出庭應(yīng)訴,參與法庭調(diào)查、法庭辯論、發(fā)表代理意見。

  4、代為簽發(fā)法律文書,代為簽收司法文書。

  特別授權(quán): 代為調(diào)解,簽署調(diào)解文書,代繳代領(lǐng)訴訟費

  四、根據(jù)廣西壯族自治區(qū)司法廳、物價局制定的《廣西壯族自治區(qū)律師收費標(biāo)準(zhǔn)》,甲方應(yīng)向乙方繳納律師費人民幣 元整(¥ 元),甲方繳交給法院的訴訟費及鑒定費用自行承擔(dān)。

  五、甲方應(yīng)當(dāng)真實、完整、全面地向乙方陳述案情和提供有關(guān)證據(jù)材料,乙方嚴(yán)格保守案情秘密,但為辦案所需運用披露和政府有權(quán)機(jī)關(guān)要求除外。

  六、乙方接受委托進(jìn)行必要的調(diào)查后:

  1、乙方發(fā)現(xiàn)事實的`情況與甲方的陳述和提供的材料不符,而甲方又無過錯的,乙方有權(quán)通知甲方解除合同。

  2、乙方發(fā)現(xiàn)甲方有意隱瞞事實真相,提供虛假證明材料,乙方有權(quán)通知甲方解除合同,乙方已收取的費用不予退還。

  七、乙方指派律師開展工作后,甲方不得隨意解除合同,不得要求退費或拒交律師費用,否則乙方可以終止工作。

  八、若由于一方的原因給另一方造成損失,過錯方應(yīng)賠償另一方的損失,但乙方的賠償額最高不超過其實際已收取的律師費。

  九、本合同有效期自簽訂之日起至本案 一審判決 時止。

  十、甲方因調(diào)解、和解、撤訴等原因造成本合同無需或不能繼續(xù)履行的,均視為乙方已全面履行本合同約定的義務(wù),甲方應(yīng)依據(jù)本合同的約定支付律師服務(wù)費、差旅費。

  附注:

  1、除有特別約定外,甲方不得將任何其認(rèn)為是原始證據(jù)的材料交給乙方保管,任何交給乙方保管的材料都將被認(rèn)為是復(fù)印(制)材料。

  2、甲、乙雙方遵循平等、自愿原則簽訂本合同 ,對合同條款理解無異議,本合同一式三份,甲、乙及經(jīng)辦律師各執(zhí)一份,效力均等。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

代理授權(quán)委托書4

  委托人:xxxx 性別:xx 年齡:xx歲 身份證號:xxxxxxxxxxxx 現(xiàn)住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx 電話:xxxxxxxxx

  受委托人:xxxxx 性別:xx 年齡:xx歲 身份證號:xxxxxxxxxxxxx 現(xiàn)住址:xxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx 電話:xxxxxxx

  現(xiàn)委托上列受委托人在我與廣州利合房地產(chǎn)開發(fā)有限公司因亞運城xxx村XX座XXXX房合同糾紛一案中作為我的委托訴訟代理人。代理人的代理權(quán)限為:

  1. 代為申請回避,提出管轄權(quán)異議,申請復(fù)議,陳述案情,

  提供證據(jù),進(jìn)行質(zhì)證和辯論等。

  2. 代為提起上訴、調(diào)查取證、答辯、出庭應(yīng)訴、庭外和解,

  代為提出、變更;放棄、承認(rèn)訴訟請求和調(diào)解、和解; 提出反訴。

  3. 代為行使案件在執(zhí)行過程中的一切權(quán)利,代為向法院提起

  執(zhí)行程序及相關(guān)工作,代為收轉(zhuǎn)被執(zhí)行標(biāo)的'。

  委托人:( )簽字

代理授權(quán)委托書5

  申 請 人 : 張某某 王某某 劉某某 李某某 錢某某 ××公司

  指定代表或者委托代理人 : 李四

  委托事項及權(quán)限 :

  1、辦理 鐘祥市你好商貿(mào)有限公司(企業(yè)名稱)的

  □名稱預(yù)先核準(zhǔn) ■設(shè)立 □變更 □注銷□備案 □撤銷變更登記

  □股權(quán)出質(zhì)(□設(shè)立 □變更 □注銷 □撤銷)□其他 手續(xù)。

  2、同意■不同意□核對登記材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;

  3、同意■不同意□修改企業(yè)自備文件的錯誤;

  4、同意■不同意□修改有關(guān)表格的.填寫錯誤;

  5、同意■不同意□領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。

  指定或者委托的有效期限:自 20xx年X月X日至 20xx年X月X日。

 。ㄉ暾埲撕炞只蛏w章)張某某 王某某 劉某某 李某某 錢某某 ××公司

  20xx年 X月X日

  填寫說明

  注:以下“說明”供填寫申請書參照使用,不需向登記機(jī)關(guān)提供。

  1.本委托書適用于辦理企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn),公司及其分公司、非公司企業(yè)法人及其分支機(jī)構(gòu)、營業(yè)單位、非公司企業(yè)等辦理登記(備案)、股權(quán)出質(zhì)等業(yè)務(wù)。

  2.名稱預(yù)先核準(zhǔn),新申請名稱申請人為全體投資人或隸屬企業(yè),已設(shè)立企業(yè)變更名稱申請人為本企業(yè),由企業(yè)法定代表人簽署。

  3.設(shè)立登記,有限責(zé)任公司申請人為全體股東,國有獨資公司申請人為國務(wù)院或地方人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu),股份有限公司申請人為董事會,非公司企業(yè)法人申請人為主管部門(出資人),分公司申請人為公司,營業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)申請人為隸屬單位(企業(yè))。自然人申請人由本人簽字,非自然人申請人加蓋公章。

  4.公司、非公司企業(yè)法人變更、注銷、備案,申請人為本企業(yè),加蓋本企業(yè)公章(其中公司清算組備案的,同時由清算組負(fù)責(zé)人簽字;公司破產(chǎn)程序終結(jié)后辦理注銷登記的,同時由破產(chǎn)管理人簽字);分公司變更、注銷、備案,申請人為公司,加蓋公司公章;營業(yè)單位、非法人分支機(jī)構(gòu)申請人為隸屬單位(企業(yè)),加蓋隸屬單位(企業(yè))公章。

  5.股權(quán)出質(zhì)設(shè)立、變更、注銷登記申請人為出質(zhì)人和質(zhì)權(quán)人,股權(quán)出質(zhì)撤銷登記申請人為出質(zhì)人或者質(zhì)權(quán)人。

  6.委托事項及權(quán)限:第1項應(yīng)當(dāng)選擇相應(yīng)的項目并在□中打√,或者注明其它具體內(nèi)容;第2、3、4、5項選擇“同意”或“不同意”并在□中打√。

  7.指定代表或者委托代理人可以是自然人,也可以是其他組織;指定代表或者委托代理人是其他組織的,應(yīng)當(dāng)另行提交其他組織證照復(fù)印件及其指派具體經(jīng)辦人的文件、具體經(jīng)辦人的身份證件。

  8.申請人提交的申請書應(yīng)當(dāng)使用A4型紙。依本表打印生成的,使用黑色鋼筆或簽字筆簽署;手工填寫的,使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。

代理授權(quán)委托書6

  委托人:姓名_______性別_______出生年月_______民族_______工作單位_______職業(yè)_______住址_______。

  被委托人:姓名_______性別_______出生年月_______民族_______工作單位_______職業(yè)_______住址_______。

  現(xiàn)委托_______在我與_______交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:_______。

  委托人:_______(簽名或蓋章)

  被委托人:_____(簽名或蓋章)

  _______年_______月________日

  注:

  委托代理人須寫明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

  授權(quán)委托書首先要寫明委托入的姓名等身份情況,被委托律師的身份情況或律師事務(wù)所指派律師的情況。然后還要寫明委托的案由。委托授權(quán)書中可以不寫律師事務(wù)所只寫承辦律師,因為授權(quán)書是依從于委托合同的從文書,是委托合同的附屬性規(guī)定,對律師也即對律師事務(wù)所。

  其次要寫明代理律師的代理權(quán)限,即規(guī)定律師可以代為處理的事務(wù)范圍。這一部分可列舉敘明,也可概括說明。要針對不同的委托事務(wù)授予律師不同的代理權(quán)限。如因民事訴訟而委托律師代理的,可列舉說明受委托人某某某的.代理權(quán)限為調(diào)查取證、參加庭審、代替寫法律文書、上訴、反訴等等。如概括寫,可只寫全權(quán)代理或一般代理等。

  最后對于當(dāng)事人的承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求,進(jìn)行和解,提起反訴或者上訴的權(quán)利,必須在全權(quán)委托之外,進(jìn)行明確的特別授權(quán)。即對上述權(quán)利的授予必須在授權(quán)委托書中一一列舉寫明。否則法院將按無此授權(quán)處理。如委托代理聽證程序,則可根據(jù)聽證工作的具體特點授權(quán)給律師。為了穩(wěn)妥起見,也可先授予部分權(quán)利,以后隨著工作的進(jìn)展根據(jù)需要再行授權(quán)也行。但一般情況下,委托授權(quán)能列舉的則列舉,而且用語曝量準(zhǔn)確,無歧義,以便于操作,減少糾紛。

  注意事項

  1、律師是社會法律工作者,主要是向社會提供法律服務(wù)。律師執(zhí)業(yè)必須遵守憲法和法律,必須以事實為根據(jù),以法律為準(zhǔn)繩。因此不能把律師當(dāng)成包打官司的神仙式的人物。并非有了律師官司就準(zhǔn)贏,贏不了即是律師不行。

  2、律師是維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益的,不合法的甚至是非法的“權(quán)益"不能指望律師為您提供幫助。

  3、要尊重律師的工作,要明確法律服務(wù)的商品性,不能把律師的法律服務(wù)與司法部門的執(zhí)法活動混同。

代理授權(quán)委托書7

  委托人: 性別: 出生日期: 年 月 日

  茲委托(姓名__________________)(身份證號碼____________________________________)和(姓名__________________)(身份證號碼______________________________)為建設(shè)工程規(guī)劃土地報件聯(lián)系人,就___________________________________________建設(shè)工程規(guī)劃土地報件事宜與沈陽市渾南新區(qū)規(guī)劃和國土資源處接洽。

  身份證號:

  住址:

  聯(lián)系電話:

  受委托人:

  通訊地址:

  聯(lián)系電話:

  現(xiàn)委托受委托人在我與 因 糾紛一案中,作為我的 訴訟代理人。

  代理人的代理權(quán)限為(委托人根據(jù)實際需要選擇確定并按手印確認(rèn),未選定視為未授權(quán)):

  1、 調(diào)查取證;

  2、 起訴;

  3、 答辯;

  4、 出庭參加案件審理;

  5、 提出申請事項;

  本人因工作繁忙,特委托受委托人_________ 為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理徐州 華昌肥業(yè)有限公司的所有業(yè)務(wù),_________在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件和所做的一切決定,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù),均由授權(quán)單位和法定代表人享有和承擔(dān)。

  6、 簽署、收取法律文書;

  7、 代為追加、變更或者放棄訴訟請求;

  在招標(biāo)人收到撤銷本授權(quán)的通知以前,本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人簽署的所有文件、協(xié)議及合同(在本協(xié)議有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的撤銷而失效。

  8、 提起反訴;

  9、 進(jìn)行調(diào)解或者和解;

  10、 (其他授權(quán)事項):

  代理人的`代理權(quán)自本授權(quán)委托簽字之日起產(chǎn)生,至 之日終止。

  (委托經(jīng)濟(jì)、民事、行政等案件代理人的,須寫明代理權(quán)限,特別授權(quán)的,應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍,如代為起訴、提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)

  本人工作繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。

  委托人:(簽名)

  簽字日期: 年 月 日

代理授權(quán)委托書8

授 權(quán) 委 托 書

  茲委托等人代表委托人參加關(guān)于與 委托權(quán)限:

  1、特別授權(quán)代理:代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求;進(jìn)行和解;提起反訴或者上訴;代為調(diào)查、取證、出庭、提供證據(jù)、請求調(diào)解、代為簽收法律文書等。

  2、一般授權(quán)代理:調(diào)查、取證,代理出庭,請求調(diào)解,代收法律文書 等。

  3、代為申請執(zhí)行;代為放棄、變更民事權(quán)利;代為進(jìn)行執(zhí)行和解;代為收取法律文書;代為領(lǐng)取法院退回的訴訟費用;代為領(lǐng)取強制執(zhí)行款項。

委托人(簽名或蓋章)

  年 月 日

代理授權(quán)委托書9

  委托人(個人或單位):

  受委托人:

  姓名:

  工作單位:

  職務(wù):

  聯(lián)系電話:

  現(xiàn)委托上述受委托人在我與勞動爭議一案中,作為我方參加調(diào)解/仲裁的代理人。代理權(quán)限如下:

  (1)一般授權(quán):即有權(quán)代為提起申訴,遞交證據(jù)材料,簽收法律文書,參加仲裁活動,xxx等。

  (2)特別授權(quán):除有一般代理權(quán)限外,還有代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求,進(jìn)行和解、調(diào)解、反訴和上訴等。

  委托人:xxx

  20xx年xx月xx日

代理授權(quán)委托書10

  授權(quán)委托書委托人:姓名:____職務(wù):____工作單位:____性別:____年齡:____住址:________電話:________

  受委托人:姓名:____職務(wù):____工作單位____電話:____

  現(xiàn)委托上列受委托人在我與____因____糾紛一案中,作為我的____訴訟代理人。

  代理人____的代理權(quán)限為:

  代理人____的'代理權(quán)限為:

  委托人:________________(簽名)

  ________年________月________日

  范例:

  授權(quán)委托書委托人:________________市________________公司地址:________市________區(qū)法定代表人:________職務(wù):________

  受委托人:________律師事務(wù)所律師電話:________

  現(xiàn)委托上述受委托人在我方與________市________運輸公司因運輸合同糾紛一案中,作為我方一般授權(quán)訴訟代理人。代理人________的代理權(quán)限為:代為調(diào)查、取證、答辯、出庭應(yīng)訴。

  委托人:________市________公司(蓋章)

代理授權(quán)委托書11

  委托人:xx科技有限公司

  受委托人:

  姓名:xx 工作單位:xx律師事務(wù)所

  職務(wù):律師 聯(lián)系電話:

  姓名:xx 工作單位:xx律師事務(wù)所

  職務(wù):律師 聯(lián)系電話:

  現(xiàn)委托上列受托人在我與廣州xx有限公司侵犯著作權(quán)系列案件中的`一審、二審、執(zhí)行程序中的代理人。

  代理人xx律師、xx律師的代理權(quán)限為特別授權(quán)代理,代理權(quán)限包括但不限于:代為簽署訴狀,提起、變更和終止訴訟請求,陳述案情,提起各項申請,進(jìn)行辯論,代為上訴,作出和解承諾,接受庭外和解和法庭調(diào)解,簽收訴訟文書,申請執(zhí)行,代為接受執(zhí)行財產(chǎn)以及其他必要的代理權(quán)限。

  委托人: (簽名)

代理授權(quán)委托書12

  申請人:張三、李四、王五指定代表或者委托代理人:劉委托事項及權(quán)限:

  1、辦理福建投資有限公司(企業(yè)名稱)的'□名稱預(yù)先核準(zhǔn)設(shè)立□變更□注銷□備案□撤銷變更登記

  □股權(quán)出質(zhì)(□設(shè)立□變更□注銷□撤銷)□其他手續(xù)。

  2、同意不同意□核對登記材料中的復(fù)印件并簽署核對意見; 3、同意不同意□修改企業(yè)自備文件的錯誤; 4、同意不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤; 5、同意不同意□領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。

  指定或者委托的有效期限:自__年_月_日至__年_月_日

  (申請人簽字或蓋章)張三、李四、王五

  __年_月_日

代理授權(quán)委托書13

  委托人:____

  受委托人:____

  我____系____的法人,現(xiàn)代理授權(quán)委托____公司的____為我公司區(qū)域代理人,以本公司的`名義在以下區(qū)域(辦理事件)。代理人區(qū)域為____、____、____、____、____、____、____地區(qū)在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我們均予以承認(rèn)。

  委托人:____

  受委托人:____

  簽訂日期:____年____月____日

代理授權(quán)委托書14

  民事訴訟代理授權(quán)委托書的制作要點是:

  首部:

   (1)注明文書名稱。

  (2)委托人、受委托人的基本情況:委托人是公民的,應(yīng)寫明其身份等自然情況;委托人是法人或是其他組織的,應(yīng)寫明其全稱、地址及法定代表人的姓名、職務(wù)。受委托人應(yīng)寫明其姓名、年齡、所在律師事務(wù)所名稱。

  正文:

  主要寫明委托事項與授權(quán)范圍,這是授權(quán)委托書的主體部分。

 。1)委托事項:寫明委托人在何糾紛中委托代理律師代為參加民事訴訟活動。

 。2)授權(quán)范圍:寫明委托人授予代理律師何種委托代理權(quán)限,允許律師代其進(jìn)行哪些訴訟行為。委托人需要對代理律師進(jìn)行特別委托授權(quán)時,應(yīng)具體寫明授予代理律師代為提出、承認(rèn)、放棄或變更訴訟請求,進(jìn)行和解,代為反訴或上訴的權(quán)利。

  尾部:

   (1)委托人簽名或蓋章。

 。2)委托日期。

  民事訴訟代理授權(quán)委托書的格式較簡單,但是,制作時仍應(yīng)注意:

 。1)委托人對委托代理人的授權(quán)范圍一定要準(zhǔn)確、清楚,具體是一般委托代理還是特別委托代理,特別委托代理權(quán)限內(nèi)又授予委托代理人哪些權(quán)利;

 。2)委托人在授權(quán)范圍內(nèi)僅寫“全權(quán)代理”的,人民法院一般認(rèn)為委托代理人只有一般委托代理權(quán)限,而無權(quán)代委托人處理實體問題;

 。3)為保證授權(quán)委托書的.真實性,委托人必須在授權(quán)委托書上親自簽名或蓋章。委托人是法人或其他組織的,應(yīng)由其法定代表人簽字并加蓋單位公章;

 。4)授權(quán)委托書一般經(jīng)委托人簽名或蓋章后即具有法律效力,無須經(jīng)過其他部門證明。

  但特殊情況下,授權(quán)委托書須經(jīng)證明方能生效。這些特殊情況是:僑居國外的中國公民從國外寄交或托交的授權(quán)委托書,須經(jīng)中華人民共和國駐該國的使領(lǐng)館證明;

  中華人民共和國在該國沒有使領(lǐng)館的,由與中華人民共和國有外交關(guān)系的第三國駐該國的使領(lǐng)館證明,再轉(zhuǎn)由中華人民共和國駐該第三國的使領(lǐng)館證明,或由當(dāng)?shù)氐膼蹏A僑團(tuán)體證明;居住在港澳地區(qū)的同胞向內(nèi)地寄交的授權(quán)委托書,須經(jīng)中華人民共和國司法部授權(quán)指定的港澳地區(qū)的有關(guān)律師或有關(guān)機(jī)構(gòu)證明;不在中華人民共和國境內(nèi)居住的外國人(包括無國籍人)對我國律師的授權(quán)委托書,須經(jīng)其所在國的公證機(jī)關(guān)證明,然后經(jīng)中華人民共和國駐該國使領(lǐng)館認(rèn)證。

代理授權(quán)委托書15

  委托人姓名:_____________

  受委托人姓名:_____________

  現(xiàn)委托在我與________一案中,作為我參加訴訟、執(zhí)行的委托代理人。委托權(quán)限如下:

  特別授權(quán):代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟(含執(zhí)行)請求、進(jìn)行和解、提起上訴、反訴、代收法律文書(含調(diào)解書)履行款(物)、執(zhí)行款(物)等。

  委托人:_______(簽名或蓋章)

  被委托人:_____(簽名或蓋章)

  日期:_______年_______月________日

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