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患者住院診療授權(quán)委托書
委托書委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益時(shí)，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，越來越多的事務(wù)需要用到委托書，相信寫委托書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題，以下是小編為大家整理的患者住院診療授權(quán)委托書，希望對(duì)大家有所幫助。
患者住院診療授權(quán)委托書1
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
患者住院診療授權(quán)委托書2
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。
2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。
5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
�。ㄊ钟。�
20xx年xx月xx日
受托人簽名：
（手�。�
20xx年xx月xx日
患者住院診療授權(quán)委托書3
委托人（患者）姓名：
有效身份證號(hào)碼：
證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他
受委托人姓名：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效身份證件號(hào)碼：
證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他：_____________
委托人聲明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的'簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手�。�
日期：20xx年xx月xx日
受委托人簽名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中。有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。
患者住院診療授權(quán)委托書4
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
身份證號(hào)碼：
電話號(hào)碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號(hào)碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
�。�1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
�。�3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
�。�4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
�。�5）需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。
（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
�。�8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的`后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：
（指�。�
日期：
受委托人簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。
患者住院診療授權(quán)委托書5
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的'全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人：
姓名：
年齡：
性別：
身份證號(hào)：
家庭住址：
電話：
與委托人關(guān)系：
20xx年xx月xx日
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