關(guān)于調(diào)解協(xié)議書(shū)集錦八篇

　　在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，協(xié)議起到的作用越來(lái)越大，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編收集整理的調(diào)解協(xié)議書(shū)10篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：XXX (身份證：____________ )

　　被執(zhí)行人：XXX(身份證：____________ )

　　案外人：XXX(身份證：____________ )或者公司____________ 依據(jù)____________ （判決書(shū)標(biāo)號(hào)） 民事判決書(shū)申請(qǐng)人XXX申請(qǐng)執(zhí)行被執(zhí)行人XXX民間借貸糾紛一案，____ 年____ 月____ 日判決書(shū)判決如下：

　　1、由被告XXX于本判決生效后十日內(nèi)歸還原告XXX借款450000元；

　　2、由被告XXX于本判決生效后十日內(nèi)給付原告XXX借款利息、逾期還款利息（自____ 年____ 月____ 日起至本判決確定的履行期限屆滿之日止，借款320000元按月利息2%計(jì)息，借款100000元按銀行同期同貸利率的四倍計(jì)息）。 如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延期間的債務(wù)利息。 案件受理費(fèi)人民幣6483元（減半收取），財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)人民幣5000元，合計(jì)11483元，由被告XXX負(fù)擔(dān)。 申請(qǐng)執(zhí)行人于____ 年____ 月____ 日向五華區(qū)人民法院執(zhí)行局申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，執(zhí)行標(biāo)的為：1013993元，計(jì)算明細(xì)為：

　　1、由被告XXX歸還原告XXX借款人民幣450000元；

　　2、借款利息：自____ 年____ 月____ 日月22日起至____ 年____ 月____ 日，小計(jì)45個(gè)月，借款320000元X2%月利息X45個(gè)月=6400X45=288000元 借款100000元X2.37%月利息（7.12%X4÷12=2.37%銀行同期同貸利率的四倍）X45個(gè)月 =2370X45=106650元

　　3、逾期還款利息：自20xx年10月26日起至20xx年7月26日，小計(jì)9個(gè)月， （6400+2370）月利息X2倍X9個(gè)月=17540X9=157860元；

　　4、案件受理費(fèi)人民幣6483元，財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)人民幣5000元，合計(jì)11483元； 以上合計(jì)為：1+2+3+4=450000+288000+106650+157860+11483=1013993元 執(zhí)行過(guò)程中，雙方當(dāng)事人及案外人（XXXX科技開(kāi)發(fā)有限公司法定代表人：XXX），經(jīng)過(guò)充分合議且真實(shí)意思表示，協(xié)商一致，達(dá)成以下共識(shí)：

　　一、被執(zhí)行人自愿用其與案外人合作的《XXXXXXXXXXXXXXX項(xiàng)目》中的部分應(yīng)收款歸還申請(qǐng)執(zhí)行人欠款，截止____ 年____ 月____ 日被執(zhí)行人與案外人確定作為被執(zhí)行人歸還申請(qǐng)執(zhí)行人欠款的金額為人民幣：85 萬(wàn)（大寫(xiě)：捌拾伍萬(wàn)元整）；昆明市五華區(qū)人民法院的案款為人民幣：11483元。

　　二、經(jīng)三方協(xié)商一致同意執(zhí)行案款由“XXXXXXXXXXXXXXX公司”于____ 年____ 月____ 日內(nèi)支付人民幣20 萬(wàn)元（大寫(xiě)：貳拾萬(wàn)元）到昆明市五華區(qū)人民法院，剩余款項(xiàng)按照業(yè)主單位（XXXXXXXXXX）后續(xù)撥款總金額比例的20% 支付到昆明市五華區(qū)人民法院。

　　三、自本協(xié)議簽訂之日起，如業(yè)主單位（XXXXXXXXXXXXXXX）撥付《XXXXXXXXXXXXXXX》工程款到“XXXXXXXXXXXXXXX公司”，案外人未按上述條款履行或以挪用、抵押、借貸等其它理由占用此項(xiàng)目工程款，則案外人同意對(duì)未付款部分自愿承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任，且案外人不承擔(dān)業(yè)主單位在此項(xiàng)目中未付工程款部分擔(dān)保責(zé)任。

　　四、在申請(qǐng)執(zhí)行人未收回全部欠款之前，被執(zhí)行人不得向案外人主張《XXXXXXXXXXXXXXX項(xiàng)目》的全部債權(quán)。

　　五、申請(qǐng)向昆明市五華區(qū)人民法院申請(qǐng)撤銷對(duì)被執(zhí)行人XXX失信人員名單的限制，恢復(fù)其民事權(quán)利。

　　六、被執(zhí)行人按照生效法律文書(shū)，履行完法定義務(wù)后，雙方當(dāng)事人債權(quán)債務(wù)結(jié)清，申請(qǐng)人權(quán)利實(shí)現(xiàn)，本案即可終結(jié)執(zhí)行。

　　七、自本協(xié)議簽訂后，申請(qǐng)執(zhí)行人自愿放棄生效法律文書(shū)執(zhí)行標(biāo)的中捌拾伍萬(wàn)以外的法律權(quán)利。

　　八、案外人（XXXXXXXXXXXXXXX法定代表人：XXX）、申請(qǐng)執(zhí)行人和被執(zhí)行人對(duì)上述約定條款一致認(rèn)可，確定無(wú)異議。

　　九、本協(xié)議一式七份，申請(qǐng)執(zhí)行人、被執(zhí)行人和案外人各持一份，五華區(qū)人民法院執(zhí)行局備案四份。

　　甲方：（簽字）

　　乙方：（簽字）

　　丙方：（蓋章） 法定代表人：（簽字）

　　年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇2

　　甲方(公司)：

　　乙方(員工)：

　　茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動(dòng)合同解除時(shí)間為此協(xié)議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計(jì)人民幣 元(大寫(xiě) )。

　　三、甲方需在此協(xié)議書(shū)簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項(xiàng)，乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自此協(xié)議上述款項(xiàng)履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議上述約定事項(xiàng)，若任何一方拒不履行此協(xié)議約定事項(xiàng)，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金 元。

　　六、因此協(xié)議書(shū)引起的任何爭(zhēng)議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

　　七、此協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

　　八、此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　為貫徹落實(shí)《河南省道路運(yùn)輸條例》和國(guó)家的有關(guān)政策，為營(yíng)業(yè)性車輛生存、發(fā)展創(chuàng)造一個(gè)良好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，本著互惠互利共同發(fā)展的原則，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方同意乙方購(gòu)買的 車（車輛型號(hào)），（車牌號(hào)：豫 ，車架號(hào)： ，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)： ，

　　噸位： ），入戶到甲方名下，由甲方代其辦理有關(guān)營(yíng)運(yùn)手續(xù)，納入甲方服務(wù)。乙方是該車的實(shí)際車主，對(duì)該車享有管理和收益的權(quán)利，亦負(fù)相應(yīng)的義務(wù)。

　　二、乙方車輛在合同期內(nèi)，因營(yíng)運(yùn)需繳納的各項(xiàng)費(fèi)用，即：保險(xiǎn)費(fèi)、車輛年審費(fèi)、二級(jí)維護(hù)費(fèi)、工商管理費(fèi)、稅費(fèi)以及其它應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用等均由乙方自行承擔(dān)，甲方可代收代繳。如因乙方拖欠費(fèi)用，所造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

　　三、乙方車輛在合同期內(nèi)必須購(gòu)買交強(qiáng)險(xiǎn)和足額的商業(yè)保險(xiǎn)，在掛靠期間，如發(fā)生交通事故，車輛被盜被搶，貨損貨差，人員傷亡或其他意外事故時(shí)所產(chǎn)生的一切賠償和費(fèi)用，在保險(xiǎn)公司賠償范圍外，差額部分均由乙方承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)（即甲方不負(fù)任何責(zé)任）。如相關(guān)部門裁決甲方負(fù)相關(guān)責(zé)任，則甲方享有向乙方追償?shù)臋?quán)利。

　　四、如因乙方或乙方雇傭的人員的行為給甲方造成損失，甲方的所有損失由乙方向甲方賠償。

　　五、如因掛靠的車輛發(fā)生交通事故或其他意外事故，經(jīng)法院裁判導(dǎo)致甲方承擔(dān)賠償責(zé)任的，該賠償責(zé)任應(yīng)由乙方直接向第三方賠償，如甲方被強(qiáng)制執(zhí)行支付后，甲方有權(quán)向乙方追償，乙方并應(yīng)承擔(dān)甲方因追償所產(chǎn)生的所有費(fèi)用（包括但不限于賠償?shù)谌�方的費(fèi)用、交通費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、誤工費(fèi)、差旅費(fèi)等）。

　　六、甲方有權(quán)對(duì)乙方人員及車輛行使管理權(quán)，及時(shí)向乙方提供市場(chǎng)信息，宣傳有關(guān)政策、法規(guī)，組織培訓(xùn)及安全教育、乙方必須遵守甲方各項(xiàng)管理制度，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　七、甲方除協(xié)助乙方處理各項(xiàng)事故的工作外，在票據(jù)換娶運(yùn)費(fèi)結(jié)算，稅費(fèi)征收，年度審驗(yàn)等工作中為乙方提供方便，所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)，乙方車輛如果出現(xiàn)大修或出現(xiàn)重大事故，應(yīng)辦理報(bào)停手續(xù)，并書(shū)面通知甲方，經(jīng)甲方核準(zhǔn)后可免收?qǐng)?bào)停期間的服務(wù)費(fèi)，但按規(guī)定必須繳納的其他費(fèi)用仍由乙方負(fù)責(zé)繳納。

　　八、協(xié)議期內(nèi)，乙方如需要更新、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租或抵押車輛，需書(shū)面向甲方申請(qǐng)，并征得甲方同意后，可實(shí)施并辦理相關(guān)手續(xù)。

　　九、自簽訂本協(xié)議之日起，乙方應(yīng)在每年的 月 日前按時(shí)向甲方繳納一年的車輛服務(wù)費(fèi) 元（如該數(shù)額不填，既是無(wú)償掛靠）。逾期交納，則每日加收服務(wù)費(fèi)20%的滯納金，逾期三個(gè)月甲方有權(quán)停止協(xié)議，停止為該車輛辦理所有相關(guān)手續(xù)。

　　十、乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)單方面解除協(xié)議并收回一切營(yíng)運(yùn)手續(xù)。

　　1、觸犯國(guó)家法律、法規(guī)、治安條例，被勞教或判刑的：

　　2、違規(guī)經(jīng)營(yíng)，受到新聞媒體曝光批評(píng)，造成嚴(yán)重影響的：

　　3、不服從甲方的管理、服務(wù)、處罰等，情節(jié)惡劣的：

　　4、拖欠應(yīng)繳納的費(fèi)用達(dá)三個(gè)月（含三個(gè)月）以上的。

　　甲方：（簽章）

　　乙 方：

　　電話：

　　簽約地點(diǎn)：

　　簽訂日期：二〇xx 年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作過(guò)程中，被切割機(jī)將左手小拇指及無(wú)名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療，診斷為無(wú)名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動(dòng)脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬(wàn)伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項(xiàng)后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請(qǐng)求其他任何賠償。

　　三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身?yè)p害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇5

　　甲方：劉A，男，漢族， 983年 月6日出生，住MM市DD區(qū)FF鎮(zhèn)YY村94號(hào)。

　　乙方：許B，男，漢族， 957年 0月 3號(hào)出生，住MM市HH縣JJ鎮(zhèn)CC村35號(hào)。

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的xx年 2月3日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計(jì)70000元(柒萬(wàn)元整)，該損失包括醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)等費(fèi)用。

　　二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中xx年 月 0日付款xx年2月28付款x元，xx年3月28日付款x元，xx年4月28日付款 0000元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方： 乙方：

　　______年____月____日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇6

　　甲 方： 身份證號(hào)：

　　甲方委托代理人： 身份證號(hào)：

　　乙 方 ： 身份證號(hào)：

　　乙方委托代理人： 身份證號(hào)：

　　20xx年 月 日7時(shí)50分，甲方駕駛京 8號(hào)波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時(shí)，與橫過(guò)公路的行人 相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過(guò) 縣公安交通警察大隊(duì)支付了甲方伍萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)NO.0000 號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任，乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。甲乙雙方經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

　　一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊(duì)警 同志的主持下進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過(guò)程符合國(guó)家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的`真實(shí)意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

　　二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬(wàn)元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的伍萬(wàn)元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔(dān)乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過(guò)主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬(wàn)元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時(shí)完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時(shí)再與本案沒(méi)有任何關(guān)系。甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)收回之前的伍萬(wàn)元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬(wàn)元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復(fù)印件留存于交警隊(duì)卷宗中備查。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國(guó)家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無(wú)論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的乙方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實(shí)部分。在乙方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

　　四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬(wàn)元。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機(jī)關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

　　甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

　　聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

　　簽約時(shí)間： 簽約時(shí)間：

　　甲方身份證復(fù)印件粘貼處：

　　乙方身份證復(fù)印件粘貼處：

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇7

　　甲方： 身份證號(hào)碼：

　　乙方： 身份證號(hào)碼：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年11月2日在上班時(shí)間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi) 、誤工費(fèi) 元 、 生活費(fèi) ，等合計(jì)人民幣 ，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

　　二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時(shí)由甲方陪同復(fù)查，產(chǎn)生費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：(簽字) 乙方：(簽字)

　　見(jiàn)證方：

　　年 月 日

調(diào)解協(xié)議書(shū) 篇8

　　當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

　　申請(qǐng)人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。 職業(yè)：××××××。

　　被申請(qǐng)人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：200××年××月××日晚××?xí)r左右，××××××××××××××××××,并因此花

　　去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1)由××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2)××一次性補(bǔ)償××誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)××××元;

　　3)××與××即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān)。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

　　本協(xié)議簽定之時(shí)，由××一次性支付給申請(qǐng)人××現(xiàn)金××××元。

　　在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人(簽名或蓋章) 、

　　調(diào)解員(簽名) 年 月 日

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