（精華）工傷調(diào)解協(xié)議書15篇
在當(dāng)今社會生活中，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的工傷調(diào)解協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
工傷調(diào)解協(xié)議書1
甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)_________人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護(hù)理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的.一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____________人民調(diào)解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____
調(diào)解人：____________人民調(diào)解委員會
____20____年6月3日
工傷調(diào)解協(xié)議書2
甲方：劉__，男，x年10月5日誕生，住河南省____，電話：____，身份證號：;
乙方：________有限責(zé)任公司，住宅地為____市朝陽區(qū)____，法定代表人：劉____。
針對甲方于x年11月5日在____市朝陽區(qū)_村因不慎摔傷導(dǎo)致骨折一事，鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清晰的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠懇守信的精神，公平協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方全都確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、養(yǎng)分費、護(hù)理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣 元(大寫： 元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共 元(大寫： 元整)。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認(rèn)各項費用的根底上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方以下各項賠償金：包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、護(hù)理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護(hù)理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、工傷康復(fù)費、后續(xù)醫(yī)療費、幫助器械費、精神撫慰金及其他費用，共計人民幣 元整 (大寫： 圓整)。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方全都同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、由于自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利;
2、依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的'一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主見任何權(quán)利，乙方也不再擔(dān)當(dāng)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
八、違約責(zé)任
1、乙方拖延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方根據(jù)人民銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。
九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書3
甲方：江西某企業(yè)集團(tuán)有限公司
乙方：陳某
身份證號：xxxx
乙方父親：陳某某
身份證號：36011119621019053x
乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�、
�、谏钭o(hù)理費用、
�、圩≡夯锸逞a助費、
�、芤淮涡詡麣堁a助金、
�、菀淮涡怨t(yī)療補助金、
�、迋麣埦蜆I(yè)補助金、
⑦營養(yǎng)費、
⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、
�、嵛窗l(fā)的`XX年5、6月份工資、
�、馄渌虮敬问鹿蕬�(yīng)當(dāng)支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的'賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章)(簽 名) 簽訂日期： XX年8月14日
工傷調(diào)解協(xié)議書4
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過友好協(xié)商，結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成本協(xié)議：
一、甲乙雙方根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現(xiàn)已經(jīng) 醫(yī)院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用 元。
三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現(xiàn)支付人民幣_______元，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達(dá)乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣__________元。
四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的`精神損害撫慰金等一切賠償款。
五、甲乙雙方承諾：
1、甲方作出如下陳述和保證：
(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;
(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方作出如下陳述和保證如下：
(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)乙方在簽訂本協(xié)議時，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);
六、違約責(zé)任
如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使另一方遭受損失，則守約方有權(quán)要求予以賠償。
七、保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書5
甲方：
乙方：
針對乙方工傷事宜，雙方遵照《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條及《工傷保險條例》規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方為甲方所聘用的職工。20xx年9月8日，乙方在工作過程中不慎受傷。治療所需的住院費、醫(yī)藥費、護(hù)理費、交通費等共計16286元已由甲方全部支付。
二、乙方同意自行承擔(dān)未完成的治療事項。
三、甲乙雙方一致同意，甲方應(yīng)一次性向乙方支付工傷期間的工資、交通食宿費、護(hù)理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后所發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護(hù)理費、工傷期間誤工費等各項費用，總計3000元。該款項應(yīng)在本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性支付。
四、乙方領(lǐng)取上述款項后，雙方的勞動關(guān)系即為解除。由此產(chǎn)生的任何糾紛和權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述款項后，自愿放棄其他任何權(quán)利，本次工傷賠償及勞動關(guān)系的`解除問題得到最終解決，甲乙雙方不再存在糾紛。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系所產(chǎn)生及解除的任何權(quán)利。
七、本協(xié)議的簽訂完全出于甲乙雙方的自愿，并不存在威脅或任何其他不正當(dāng)行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
工傷調(diào)解協(xié)議書6
甲方：XX
乙方：XX
身份證號：
乙方父親：
身份證號：
乙方母親：王某某 身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的'XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
（蓋章）
簽訂日期：XX年8月14日XX年8月14日
工傷調(diào)解協(xié)議書7
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxx代理人：xxx
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。
二、雙方確認(rèn)自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關(guān)系。
三、甲方本著人道主義的精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的`補貼、醫(yī)療費用補助等）共計叁萬元人民幣。
四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動賠償或補償?shù)娜繖?quán)利。
五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書8
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要狀況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)峻后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在屢次于其交涉未果的狀況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)展調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.由________________擔(dān)當(dāng)全部的醫(yī)療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的`方式、地點、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清全部的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
工傷調(diào)解協(xié)議書9
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均
工資=22360（×縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關(guān)于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的`撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。
供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。
乙方及其近親屬應(yīng)無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費用，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起 5個工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應(yīng)即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應(yīng)即日無條件返還給甲方。
供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
九、違約責(zé)任
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人，全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項下的各項金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項義務(wù)。
10.2調(diào)解單位主持了整個調(diào)解過程，并見證了整個工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個過程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權(quán)代表：
女兒：________ 長子：________次子：________
調(diào)解單位（蓋章）：____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會
授權(quán)代表：________
簽訂時間：____年____月____日
工傷調(diào)解協(xié)議書10
甲方：____________
乙方(工人)：
姓名：________
性別：____
年齡：____
身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的'一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：________
乙方簽字：________
時間：____年____月____日
時間：____年____月____日
見證人：________
工傷調(diào)解協(xié)議書11
甲方：
乙方：
乙方于 年 月 日在單位上班時不慎發(fā)生傷害事故，傷情嚴(yán)重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前應(yīng)由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷調(diào)解協(xié)議書12
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的`法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷調(diào)解協(xié)議書13
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
乙方委托代辦人：_______________身份證號：_______________
為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協(xié)商,也可以請第三方共同與用人單位協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費元、生活補助元、共計元,上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協(xié)議簽訂后的'后續(xù)治療中發(fā)生的
一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金等各項費用共計元整(大寫);該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權(quán)利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議具有法律效力。
八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_______________公司
________年________月________日
乙方：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
乙方委托代辦人：_______________
________年________月________日
工傷調(diào)解協(xié)議書14
甲方：______________有限公司，_________工業(yè)園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________ 甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方于___年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護(hù)理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的.一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________
乙方(簽字按手模)：_______________
調(diào)解人：_______
____人民調(diào)解委員會
___年_____月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書15
甲方（單位）：____ 地址：____ 法定代表人：____
乙方（工人）：____ 身份證號：____ 家庭住址：____
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：____人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____ 元（大寫：____ ）。
3、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計____元（大寫：____），乙方賬戶號：____。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的`____%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：____ 乙方簽字：____
時間：____ 時間： ____
見證人：____
時間： ____
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