人身損害賠償訴狀

人身損害賠償訴狀1

　　原告

　　姓名_____，性別_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，職業(yè)_____（如農(nóng)民，干部，退休，無業(yè)等），工作單位_____，住址_____（現(xiàn)住……）。

　　被告

　　姓名_____，性別_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，職業(yè)_____（如農(nóng)民，干部，退休，無業(yè)等），工作單位_____，住址_____（現(xiàn)住……）。

　　訴訟請求

　　1、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、殘疾用具等各項費用共計XX元；

　　2、要求被告賠償原告?zhèn)麣堁a助金XX元；

　　3、本案訴訟費由被告負擔(dān)。

　　事實與理由

　　何時何地因被告何因造成原告人身傷害，原告于何時在醫(yī)院住院X天，共花去醫(yī)療費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、殘疾用具X元，以及原告無法上班所造成的誤工費X元。原告受傷后，被告拒不履行賠償義務(wù)，特請求法院判令被告賠償原告XX元。

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址

　　相關(guān)部門的鑒定書、認定書、醫(yī)療費發(fā)票、單位證明等。

此致

　　閩清縣人民法院

　　附：本訴狀副本X份

　　起訴人_____（要求本人簽名）

　　_____年_____月_____日

　　注：所需材料包括原告身份證復(fù)印件一份；起訴狀副本份數(shù)，應(yīng)按被告的'人數(shù)提交；證據(jù)份數(shù)與起訴狀一致。

人身損害賠償訴狀2

　　原告：___________________，住所地：___________________

　　委托代理人：__________________

　　被告：___________________，住所地：___________________

　　法定代表人：__________________，職務(wù)：________________

　　訴訟請求：

　　1、責(zé)令被告賠償因其作出的__________處理，給原告造成的'___________損失，共計________元。

　　2、由被告承擔(dān)本次訴訟的所有費用。

　　事實和理由：

　　______年_______月_______日，被告________以__________為由，對原告________作出_______的處理，因此給原告________造成了___________損失,共計_________元。原告認為被告該行為給原告造成了不必要的損失，為了維護原告________的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》的規(guī)定，特向人民法院提起訴訟，懇請人民法院依法判處。

此致

　　___________人民法院

　　起訴人：_______

　　______年______月_____日

人身損害賠償訴狀3

　　原告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業(yè)：______，

　　住址：____________。聯(lián)系電話：_________，系死者______母親。

　　被告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業(yè)：______，

　　住址：____________。聯(lián)系電話：_________。

　　訴訟請求：

　　1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建設(shè)施工中受傷導(dǎo)致死亡的死亡賠償金：__________元、喪葬費：_____元、醫(yī)療費：_____元、護理費：_____元、伙食補助_____元、營養(yǎng)費：_____元、誤工費：_____元、簽定費：_____元、被扶養(yǎng)人生活費：_____元、被贍養(yǎng)人生活費：_____元、精神撫慰金_____元等各項費用，共計__________元；

　　2、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用及其他費用。

　　事實及理由

　　_____年_____月_____日上午_____時許，原告之(子/女）______在________________施工時被巨石砸傷，被____________用________車送____________醫(yī)院急救搶救，后被轉(zhuǎn)____________醫(yī)院治療。經(jīng)____________人民醫(yī)院診斷：原告為____________、________、________。

　　事故發(fā)生后，原告之子_____與被告______在________司法所的'主持下，經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，簽定了《調(diào)解協(xié)議書》。協(xié)議約定由______一次性補償________各種費用________元。但協(xié)議簽定后，被告朱______只支付了人民幣____元后，拒不履行協(xié)議并下落不明。原告找________要求解決此事，但因被告推諉責(zé)任也不履行給付補償余款的義務(wù)，導(dǎo)致原告之(子/女）______未得到應(yīng)賠償金額，無力支付醫(yī)藥費，病情惡化，于_____年_____月_____日不治身亡。

　　現(xiàn)經(jīng)查證該建設(shè)工程中標(biāo)單位為_______建設(shè)集團有限責(zé)任公司，承建單位為______________。

　　基于上述事實，_________公路第______合同段中標(biāo)施工單位無視安全生產(chǎn)責(zé)任，忽視民工權(quán)益。事故發(fā)生后，被告至今對事故隱瞞不報并互相推諉責(zé)任。致使受害者家人遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟損失。

　　綜上所述，根據(jù)我國《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第七條等相關(guān)法律規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對原告之子(子/女)______的死亡承擔(dān)____________賠償責(zé)任。原告作為死者之____________，特具文起訴，請求人民法院依法公正判決，支持原告的訴訟請求，維護原告的合法權(quán)益。

此致

　　____________人民法院

　　具狀人：____________

　　_____年_____月_____日

人身損害賠償訴狀4

　　原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。

　　身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

　　被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。

　　身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。

　　訴訟請求：

　　一、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計________元。

　　二、判令被告承擔(dān)本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費醫(yī)療費用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機動車應(yīng)當(dāng)在非機車道內(nèi)行駛；沒有非機動車道的`道路上，應(yīng)當(dāng)靠車行道的右側(cè)行駛”之規(guī)定，負事故全部責(zé)任。

　　綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應(yīng)當(dāng)賠償原告的損失。被告應(yīng)賠償原告醫(yī)療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。

此致

　　____________人民法院

　　具狀人：_______

　　___年___月___日

人身損害賠償訴狀5

　　甲方：姓名：性別： 民族： 年齡：

　　身份證號碼：

　　乙方：姓名：性別： 民族: 年齡：

　　身份證號碼：

　　甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

　　一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的.原則；

　　二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔(dān)責(zé)任。即甲方承擔(dān)%的責(zé)任，乙方承擔(dān)%的責(zé)任；

　　三、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他由甲方墊付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷后，按各自承擔(dān)比例結(jié)算。結(jié)算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用；

　　四、甲方向乙方一次性支付二次手術(shù)費、醫(yī)療費、誤工費等相關(guān)人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；

　　五、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，乃為乙方自愿對之合法權(quán)利進行的適當(dāng)處分；

　　六、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)；

　　七、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或承擔(dān)任何責(zé)任；

　　八、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任；

　　九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效；

　　十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

人身損害賠償訴狀6

　　原告：_________，性別：____，____族，___年___月___日出生，籍貫：__________，

　　住址：_______________，聯(lián)系電話：____________ 。

　　被告：_________，性別：____，____族，___年___月___日出生，籍貫：__________，

　　住址：_______________，聯(lián)系電話：____________ 。

　　訴訟請求：

　　1、判決被告返還原告借款____元。

　　2、判決被告支付借款利息____元。

　　3、判決被告承擔(dān)本案的訴訟費。

　　事實與理由

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》，原被告之間的`借貸關(guān)系成立且合法有效，雙方都應(yīng)當(dāng)誠實信用地履行合同義務(wù)，但被告在取得借款后，無正當(dāng)理由拒不按約定履行還款義務(wù)，被告逾期未按約支付第____、第____期應(yīng)還款，且存在逃避債務(wù)傾向，又有其他纏身債務(wù)未能按期償還，對第____期應(yīng)還款依法構(gòu)成預(yù)期違約。

　　綜上所述，原告認為，原被告之間的訂單合同關(guān)系合法有效，但現(xiàn)被告遲遲不歸還欠款，其行為嚴重損害了原告的合法權(quán)益，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。原告現(xiàn)要求被告歸還全部借款，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》特向貴院提起訴訟，望判如所請。

此致

　　______人民法院

　　具狀人：______

　　___年___月___日

人身損害賠償訴狀7

　　原告：姓名，民族，出生日期，職業(yè)，住址。

　　被告：姓名，民族，出生日期，職業(yè)，住址。

　　訴訟請求：

　　1、要求被告賠償原告(費用名稱如醫(yī)藥費、誤工費、護理費、傷殘補償金等)損失XX元。

　　2、本案訴訟費由全部由被告承擔(dān)。

　　事實和理由：

　　應(yīng)寫明侵害行為的事實和侵害后果的事實。若是人身傷害的，應(yīng)寫明受侵害的時間、地點、起因、經(jīng)過，實際損害程度、恢復(fù)狀況、就醫(yī)情況等，作過法醫(yī)鑒定的也應(yīng)寫明結(jié)論。若是姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)受到侵害的.，應(yīng)寫明侵權(quán)行為的具體情節(jié)、后果和影響。

　　此致

　　XX省XX人民法院

　　具狀人(本人簽名)：

　　XX年XX月XX日

　　注：

　　1、訴狀若是手寫的，須用藍黑或黑墨水鋼筆書寫，訴狀用A4紙。

　　2、訴訟副本應(yīng)按被告人數(shù)提交。

　　3、隨訴狀應(yīng)交原告身份證復(fù)印件及有關(guān)驗傷單、傷勢證明、護理證明及各種合理費用憑據(jù)、轉(zhuǎn)院證明等。

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