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桶裝水配送協(xié)議書

時(shí)間:2023-01-07 16:34:04 協(xié)議書 我要投稿

桶裝水配送協(xié)議書(通用6篇)

  在生活中,協(xié)議書與我們的生活息息相關(guān),簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢?以下是小編收集整理的桶裝水配送協(xié)議書(通用6篇),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

桶裝水配送協(xié)議書(通用6篇)

  桶裝水配送協(xié)議書1

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  甲、乙雙方本著公正、誠(chéng)信、互惠互利、友好合作的原則,由乙方負(fù)責(zé)向甲方提供桶裝水配送服務(wù)事宜,為保證雙方的.權(quán)益,特立此協(xié)議。

  一、配送服務(wù)期限及內(nèi)容

  1、自________年____月____日起至________年____月____日止,屆期如需繼續(xù)合作另行訂立協(xié)議。

  2、在合同期內(nèi),乙方按甲方訂購(gòu)的品種、數(shù)量、質(zhì)量及單價(jià)準(zhǔn)時(shí)向甲方提供配送服務(wù),否則甲方有權(quán)拒收。

  3、甲方向乙方訂購(gòu)的商品,必須提前一天以書面、電話方式向乙方下訂單,訂單內(nèi)容應(yīng)清楚說明品名、數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間及特殊要求等。

  二、配送商品質(zhì)量、數(shù)量、時(shí)間及驗(yàn)收

  1、配送商品質(zhì)量:乙方方必須獲得qs食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入許可證。

  2、數(shù)量:以甲方收貨數(shù)量簽單為準(zhǔn)。

  3,、時(shí)間:乙方須按甲方要求日期將所訂購(gòu)的貨物送至乙方所在地。

  三、商品價(jià)格

  1、娃哈哈桶裝天然礦泉水,純凈水:零售價(jià)15元/桶,協(xié)議價(jià)格為__10____元;

  2、乙方需開具正規(guī)發(fā)票結(jié)賬。

  3、乙方提供甲方空桶若干無(wú)償使用。由甲方原因損壞、丟失的桶,乙方按出廠價(jià)收取成本費(fèi),每只40元,協(xié)議期滿乙方收回。

  四、付款方式

  送貨款項(xiàng)每月結(jié)算一次,并于結(jié)算后7天內(nèi),甲方以支票或現(xiàn)金方式向乙方支付貨款。

  五、違約責(zé)任

  1、如因貨物質(zhì)量不符或不對(duì)板,所造成的損失由乙方承擔(dān)。

  2、如經(jīng)衛(wèi)生檢疫部門確認(rèn)甲方因送貨質(zhì)量問題造成甲方人員食物中毒或損害健康的,由乙方負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

  六、協(xié)議生效及其他

  1、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字加蓋公章后生效。

  2、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  3、本協(xié)議未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方:_____________乙方:_____________

  日期:_____________日期:_____________

  桶裝水配送協(xié)議書2

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就甲方向乙方提供桶裝飲用水事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  一、協(xié)議期限:一年。

  自____年____月____日至____年____月____日止。

  二、飲用水規(guī)格、價(jià)格:

  1、甲方每次向乙方提供的桶裝水,凈裝水量不得低于189。

  2、如無(wú)特別要求,甲方每次向乙方提供的桶裝水為山泉水,如需飲用其它礦泉水、純凈水,應(yīng)在《飲用水使用明細(xì)表》中注明;

  3、桶裝飲用水價(jià)格:

 。1)山泉水:65元桶;

 。2)礦泉水:85元桶;

 。3)純凈水:55元桶。

  4、如因甲方原因需調(diào)整飲用水價(jià)格的,應(yīng)另外簽訂附加協(xié)議,經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后方能生效。

  三、服務(wù)及要求:

  1、甲方送水工作人員在乙方工作場(chǎng)所內(nèi),應(yīng)自覺遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)以及環(huán)保要求。要愛護(hù)甲方財(cái)物,不得損壞,如有人為損壞,甲方要照價(jià)賠償。

  2、乙方用水每滿桶,甲方免費(fèi)提供一臺(tái)迷你飲水機(jī)給乙方使用;每滿桶,甲方免費(fèi)提供一臺(tái)飲水機(jī)(冷熱水功能)給乙方使用。飲水機(jī)所有權(quán)歸乙方所有。

  3、甲方免費(fèi)為乙方增加個(gè)周轉(zhuǎn)桶供乙方使用,周轉(zhuǎn)桶所有權(quán)歸甲方所有。乙方如用水需要,要求增加周轉(zhuǎn)桶的,應(yīng)按40元桶的價(jià)格支付周轉(zhuǎn)桶押金。

  4、甲方接到乙方用水電話通知,應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)將飲用水送達(dá)乙方指定送水點(diǎn)。

  5、甲方應(yīng)定期對(duì)乙方飲水機(jī)進(jìn)行免費(fèi)保養(yǎng)和消毒,辦公樓飲水機(jī)每半年應(yīng)全面消毒清洗一次,車間飲水機(jī)每季度免費(fèi)消毒清洗一次。

  6、飲水機(jī)使用期三年內(nèi),對(duì)非人為原因造成的損壞,甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)維修或更換。飲水機(jī)損壞,如當(dāng)天無(wú)法完成維修的,應(yīng)于次日免費(fèi)提供備用飲水機(jī)給乙方使用。如因乙方人為原因造成的損壞,甲方可適當(dāng)收取維修費(fèi)用。

  7、協(xié)議期內(nèi),甲方每半年免費(fèi)贈(zèng)送箱小瓶飲用水給乙方。

  四、質(zhì)量要求:

  1、甲方所提供的'飲水機(jī)必須符合國(guó)家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),因產(chǎn)品本身質(zhì)量問題導(dǎo)致乙方損失的,由甲方負(fù)責(zé)。

  2、甲方所提供的飲用水必須符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),因衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致乙方人員傷害的,由甲方負(fù)責(zé)。

  五、付款方式:

  乙方于每月初10日前與甲方核對(duì)飲用水桶裝數(shù)、周轉(zhuǎn)桶數(shù)量及費(fèi)用數(shù)額,核對(duì)無(wú)誤后甲方出具正式發(fā)票,乙方于收到發(fā)票后7個(gè)工作日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬的方式一次性結(jié)清。

  如協(xié)議終止,乙方應(yīng)按收回周轉(zhuǎn)桶數(shù)量將周轉(zhuǎn)桶押金一次性退還給乙方。

  如有損壞,按40元桶進(jìn)行結(jié)算。

  六、其他

  本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方應(yīng)共同協(xié)商解決。

  協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  日期:_____________日期:_____________

  桶裝水配送協(xié)議書3

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  經(jīng)甲方的招標(biāo)評(píng)定乙方為甲方飲用水的定點(diǎn)供應(yīng)商,為明確甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、總則

  1、原則上甲方全體員工在工作期間全部飲用乙方生產(chǎn)的安全、衛(wèi)生、健康的桶裝_____________水。

  乙方按甲方需求供應(yīng)桶裝_____________水,并及時(shí)把桶裝_____________水送到甲方各生產(chǎn)、辦公飲水點(diǎn)(飲水點(diǎn)以_____________股司辦公室確認(rèn)為準(zhǔn))。

  2、乙方在本合同有效期內(nèi)免費(fèi)提供飲水機(jī)。目前在用飲水機(jī)數(shù)量約為_____________臺(tái),乙方所提供的飲水機(jī)的產(chǎn)權(quán)歸乙方所有。

  3、乙方必須于_____________年_____________月______________日_____________時(shí)前把_____________臺(tái)飲水機(jī)(需更換和新增的飲水機(jī))及_____________桶飲用水配送到甲方指定的地點(diǎn)。

  4、合同履行期間,如甲方需要增加飲水點(diǎn),乙方必須無(wú)條件按甲方指定的飲水機(jī)型、時(shí)間、地點(diǎn)將飲水機(jī)和飲用水配送到位。

  5、乙方所提供的飲水源為_____________水源,如有變更需征得甲方同意。

  二、飲用水名稱及單價(jià)

  飲用水名稱:_____________水,型號(hào)為_____________/桶,單價(jià):_____________元/桶;型號(hào)為_____________/桶,單價(jià):_____________元/桶乙方根據(jù)甲方需求提供以上品牌型號(hào)及單價(jià)的礦泉水,水款總額根據(jù)甲方實(shí)際使用數(shù)量計(jì)算。

  三、甲方的責(zé)任

  1、甲方要教育好員工節(jié)約飲水,不得隨意浪費(fèi)飲用水資源。

  2、甲方要教育好員工保護(hù)好飲水器具。

  3、甲方有責(zé)任協(xié)助乙方對(duì)車間內(nèi)的桶進(jìn)行管理。

  5、甲方屬下單位在玉柴范圍內(nèi)搞活動(dòng),乙方接電話后應(yīng)及時(shí)送水到指定活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)。

  6、乙方應(yīng)在工廠后勤綜合科配置兩桶機(jī)動(dòng)用水。

  7、甲方飲水機(jī)發(fā)生故障需維修,維修時(shí)間超過2個(gè)小時(shí),乙方要提供一臺(tái)飲水機(jī)代用。

  8、乙方工作人員進(jìn)入甲方工作場(chǎng)所時(shí),要服從甲方的管理要求,并將在甲方區(qū)域工作人員名單報(bào)甲方備案,如有人員更換,必須及時(shí)通知甲方,并辦理相關(guān)證件手續(xù)。

  9、未經(jīng)甲方批準(zhǔn),乙方工作人員不得攜帶其他人員進(jìn)入甲方的工作場(chǎng)所。

  10、進(jìn)入甲方工作場(chǎng)所的乙方工作人員,需符合從業(yè)人員的身體健康基本條件。

  11、乙方的工作人員在上崗前,必須經(jīng)過安全培訓(xùn)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、文明禮儀培訓(xùn),如有需要,甲方可以派人進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助。

  12、甲方當(dāng)月的用水?dāng)?shù)量,由乙方做好簽收記錄及匯總,以甲方核實(shí)后為準(zhǔn)。

  13、乙方必須對(duì)甲方所有的飲水機(jī)按每年沖洗2次的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

  五、付款金額和方式

  1、甲方在每月的20日前支付上個(gè)月的水款。

  2、乙方必須出具正規(guī)的含稅率為_____________%的`增值稅發(fā)票。

  3、中選單位須交納_____________元質(zhì)量信譽(yù)保證金,在合同期滿后退還(不計(jì)利息)。

  六、違約責(zé)任:

  1、以下扣罰款從每月支付的飲用水費(fèi)中扣除。

 。1)如乙方所提供的飲用水經(jīng)權(quán)威檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在影響健康的質(zhì)量問題或不能按服務(wù)要求提供飲用水,嚴(yán)重影響甲方在工作期間的飲水,甲方有權(quán)終止合同,并扣罰乙方_____________元以上。

 。2)如乙方因飲用水質(zhì)量問題直接造成甲方員工發(fā)生群體(_____________人以上)性食物中毒或腹瀉等身體傷害,乙方負(fù)責(zé)賠償全體受傷人員的醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)賠償費(fèi)用,甲方有權(quán)終止合同,并扣罰乙方_____________元以上。

 。3)乙方提供的飲用水含有雜物、污染物的,扣罰乙方_____________元/次。

 。4)乙方及時(shí)送水,從報(bào)送之時(shí)算起,玉柴生產(chǎn)一線飲水點(diǎn)1小時(shí)內(nèi)送到,

  其他飲水點(diǎn)3小時(shí)內(nèi)送到。

  超過標(biāo)定時(shí)間的,每小時(shí)扣罰乙方_____________元/次。

  (5)甲方的飲水機(jī)有故障需維修,維修時(shí)間超過2小時(shí)的,乙方不提供代用飲水機(jī)或不及時(shí)更換的,扣罰乙方_____________元/小時(shí)。

 。6)乙方對(duì)甲方的飲水機(jī)不按半年沖洗一次的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的,扣罰_____________元/次。

  (7)乙方工作人員要有敬業(yè)愛崗精神,講文明、講禮貌,態(tài)度和藹。

  儀態(tài)不

  雅,服務(wù)態(tài)度欠佳,被投訴,經(jīng)查屬實(shí)的扣_____________元/次。

  (8)乙方工作人員著裝干凈整齊,佩戴甲方提供的出入證出入甲方的工作場(chǎng)所。

  不按規(guī)定要求佩戴出入證進(jìn)入甲方場(chǎng)所的,扣_____________元/次,不服從門崗保安管理,強(qiáng)行進(jìn)入的,扣罰_____________元/次。

 。9)乙方進(jìn)出甲方工作區(qū)域的車輛,按規(guī)定線路行駛,按規(guī)定位置停放。

  禁止車輛在服務(wù)區(qū)域內(nèi)亂停亂放。

  在服務(wù)區(qū)域內(nèi)亂停亂放車輛,扣_____________元/車。次,造成交通堵塞的扣_____________元/次。

 。10)乙方要嚴(yán)格執(zhí)行甲方的物資進(jìn)出門崗檢查制度。

  乙方工作人員違法違紀(jì),盜取甲方財(cái)產(chǎn)及物資等,移交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門處理。

  2、如因甲方原因不按時(shí)支付乙方水款,每逾期一天甲方按當(dāng)月應(yīng)支付水款的3‰補(bǔ)償給乙方。

  七、合同期限:

  _____________年_____________月_____________日_____________時(shí)起至_____________年_____________月_____________日_____________時(shí)止。

  八、附則

  1、本協(xié)議未盡事項(xiàng),雙方本著互惠互利的原則,通過協(xié)商解決。

  2、本合同一式四份,甲乙雙方各執(zhí)二份。

  3、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  4、本合同簽訂地點(diǎn):_____________市。

  甲方:_____________乙方:_____________

  日期:_____________日期:_____________

  桶裝水配送協(xié)議書4

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  甲、乙雙方本著公正、誠(chéng)信、互惠互利、友好合作的原則,乙方負(fù)責(zé)向甲方提供健康水業(yè)桶裝礦泉水配送服務(wù)事宜,為保證雙方的權(quán)益,特訂立本合同。

  第一條:配送服務(wù)期限及內(nèi)容

  1、自____年____月____日起至____年____月____日止,屆期如需繼續(xù)合作另行訂立合同。

  2、在合同期內(nèi),乙方按甲方訂購(gòu)的品種、數(shù)量、質(zhì)量及單價(jià)準(zhǔn)時(shí)向甲方提供配送服務(wù),否則甲方有權(quán)拒收。

  3、甲方向乙方訂購(gòu)的.商品,必須提前一天以書面、傳真、電話方式向乙方下訂單,訂單內(nèi)容應(yīng)清楚說明品名、數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間及特殊要求等。

  第二條:配送商品質(zhì)量、數(shù)量、時(shí)間及驗(yàn)收

  1、配送商品質(zhì)量:乙方必須獲得QS食品質(zhì)量安全市場(chǎng)準(zhǔn)入許可證。如果出現(xiàn)食品質(zhì)量安全全部由乙方負(fù)責(zé)。

  2、數(shù)量:(本期每天保證配送22桶,期合計(jì)配送2100桶)最后以甲方收貨數(shù)量簽單為準(zhǔn)。

  3、時(shí)間:乙方須按甲方要求日期將所訂購(gòu)的貨物送至甲方所在地。

  第三條:商品價(jià)格

  1、桶裝水以廠價(jià)10。00元/桶,乙方需開具正規(guī)發(fā)票。

  2、因甲方原因損壞桶,乙方收取水桶成本費(fèi):每桶20元,破桶收回。

  3、甲方收取每只桶20元抵押金。

  第四條:付款方式

  送貨款項(xiàng)一期結(jié)算一次,并于結(jié)算后7天內(nèi),以支票或現(xiàn)金方式向甲方支付貨款。

  第五條:違約責(zé)任

  1、如因貨物質(zhì)量不符或不對(duì)板,所造成的損失由乙方承擔(dān)。

  2、如經(jīng)衛(wèi)生檢疫部門確認(rèn)乙方因送貨質(zhì)量問題造成甲方人員食物中毒或損害健康的,由乙方負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

  第六條:合同生效及其他

  1、本合同經(jīng)雙方代表簽字加蓋公章后生效。

  2、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  3、經(jīng)雙方簽字核認(rèn)的送貨清單,作為本合同附件同具法律效力。

  4、本合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決,發(fā)生糾紛時(shí)如雙方協(xié)商不成可申請(qǐng)法院裁決。

  甲方:_____________乙方:_____________

  日期:_____________日期:_____________

  桶裝水配送協(xié)議書5

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  為了明確甲方和乙方送、訂水期間的。雙方權(quán)利和義務(wù),根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章,經(jīng)雙方協(xié)商,訂立本合同。

  一、送水地址及送水方式:

  1、送水地址為

  2、在履行合同時(shí)甲方必須保證乙方的用水需求。

  3、甲方必須在乙方需提供送水服務(wù)時(shí),保證乙方不缺水。如有特殊情況需提前電話通知乙方。

  4、甲方向乙方提供的完整;提供有效的.桶裝水生產(chǎn)廠家的《檢測(cè)報(bào)告》。保證所送水質(zhì)符合國(guó)家《QS水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格》。

  5、如因甲方所供水出現(xiàn)質(zhì)量安全問題,對(duì)乙方員工身體及生命造成危害,一切后果由甲方承擔(dān)。

  6、必要時(shí)甲方需免費(fèi)借18。9L桶供乙方周轉(zhuǎn)。

  二、水價(jià)及水費(fèi)結(jié)算方式

  1、水價(jià):乙方向甲方訂購(gòu)的桶裝純凈水,單價(jià)為人民幣元/桶(含稅),以送水記帳卡記錄已送桶裝水及所退空桶數(shù)量,經(jīng)甲乙雙方方人員簽字?jǐn)?shù)量為結(jié)算憑證。

  2、水費(fèi)結(jié)算方式:

  配送桶裝水貨款,在此協(xié)議簽字后15工作日內(nèi)以支票或現(xiàn)金方式向甲方支付桶裝純凈水貨款。同時(shí)乙方給甲方開具發(fā)票。

  三、爭(zhēng)議的解決方式

  本合同在履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。也可通過仲裁委員會(huì)仲裁調(diào)解解決。

  四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  日期:_____________日期:_____________

  桶裝水配送協(xié)議書6

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  甲乙雙方通過充分協(xié)商,就乙方向甲方銷售桶裝水的條款,根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章,訂立本合同。

  一、送水地點(diǎn)

  送水地點(diǎn)為_____________;

  二、乙方資質(zhì)

  1、乙方需提供工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、水生產(chǎn)廠家每季度《檢測(cè)報(bào)告》及《QS水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格》。保證所送水質(zhì)符合國(guó)家《QS水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)合格》

  三、桶裝水產(chǎn)地、運(yùn)輸方式、工具、途徑

  1、桶裝水產(chǎn)地為

  2、運(yùn)輸方式為:集裝箱卡車運(yùn)輸

  3、運(yùn)輸途徑:從水廠內(nèi)裝車直接抵達(dá)甲方指定地點(diǎn),途中不得進(jìn)行中轉(zhuǎn)、卸車。合同期內(nèi),乙方不得擅自改用提供的桶裝水,并保證飲用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)且包裝完整外觀干凈清潔,內(nèi)壁無(wú)雜質(zhì),水質(zhì)清澈,口感良好,符合飲用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。凡是乙方中途摻假,水質(zhì)變質(zhì)或擅自更換其他水源的,甲方有權(quán)拒付貨款并乙方向甲方做出相應(yīng)賠償。

  四、供貨要求及質(zhì)量、數(shù)量驗(yàn)收

  1、在履行合同時(shí)乙方必須保證甲方的用水需求,乙方每天需飲用桶裝水200至300桶,具體數(shù)量甲方提前一天以電話方式向乙方下訂單。

  2、乙方必須在甲方需提供送水服務(wù)時(shí),保證甲方不缺水,除自然因素(地震、山洪等)如果乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供貨物或送達(dá)的桶裝水?dāng)?shù)量不夠質(zhì)量不達(dá)標(biāo)時(shí),甲方有權(quán)對(duì)乙方的貨款進(jìn)行拒付。

  3、乙方向甲方交納2萬(wàn)元保證金,防止乙方提供不合格水或因水質(zhì)引起甲方員工腹瀉、嘔吐等情況,甲方有權(quán)對(duì)乙方交納的2萬(wàn)元保證金全部扣除,如保證金不能彌補(bǔ)甲方的損失,甲方有權(quán)拒付剩余貨款。

  4、乙方銷售給甲方的桶裝水,必須在送水員送達(dá)時(shí)經(jīng)雙方經(jīng)手檢查,簽字認(rèn)可,開封使用后,出現(xiàn)的.雜質(zhì)及懸浮物,甲方不給予簽字驗(yàn)收,由乙方免費(fèi)更換至合格產(chǎn)品。

  5、乙方負(fù)責(zé)免費(fèi)提供甲方水桶,確保甲方更換用水方便及時(shí),甲方必須保證水桶干凈完好,如甲方不慎損壞水桶,甲方將按照每只桶30元向乙方賠償。

  五、水價(jià)及水費(fèi)結(jié)算方式

  1、水價(jià):?jiǎn)蝺r(jià)為人民幣_(tái)_元/桶(含稅普通發(fā)票到廠),最終結(jié)算以送水清單為依據(jù)。

  2、水費(fèi)結(jié)算方式:每月月初以送水清單對(duì)上月核對(duì)結(jié)算,凡一方送貨清單不全的自己承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

  六、合同生效及其他

  1、本合同履行地為_____________有限公司廠區(qū),本合同一式兩份,雙方各持一份。未盡事宜雙方協(xié)商解決,協(xié)商或調(diào)解不成的,任何一方可向武安市人民法院提起訴訟。

  2、本合同自雙方簽字之日起生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  日期:_____________日期:_____________

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