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指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-01-16 12:13:59 詩(shī)琳 協(xié)議書(shū) 我要投稿

指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)(精選12篇)

  在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,很多情況下我們需要用到協(xié)議書(shū),簽訂協(xié)議書(shū)可解決或預(yù)防不必要的糾紛。那么協(xié)議書(shū)的格式,你掌握了嗎以下是小編幫大家整理的指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。

指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)(精選12篇)

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 1

  贍養(yǎng)人:

  甲方:______

  乙方:______

  被贍養(yǎng)人:

  丙方:______

  為維護(hù)丙方合法權(quán)益,切實(shí)保障丙方的晚年生活,甲、乙方和丙方簽訂如下贍養(yǎng)協(xié)議。

  第一條:甲、乙方的主要義務(wù)

  1、甲、乙方不分男女都有贍養(yǎng)丙方的義務(wù),各甲、乙方應(yīng)積極履行對(duì)丙方經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

  2、甲、乙方不得要求丙方承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

  3、丙方的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù),未經(jīng)丙方同意,甲、乙方子女不得強(qiáng)占、出賣(mài)、出租、轉(zhuǎn)讓。

  4、丙方有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

  5、甲、乙方應(yīng)妥善安排好丙方的膳食結(jié)構(gòu),保證丙方吃飽、吃好。

  6、如丙方不能自行出行,甲、乙方應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)丙方出行,所需交通費(fèi)由甲、乙方承擔(dān)。

  7、丙方生病,甲、乙方應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。丙方日常檢查、就診、買(mǎi)藥由甲、乙方負(fù)責(zé)。丙方大病需住院治療的,應(yīng)就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護(hù)理,沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的,由當(dāng)期甲、乙方聘請(qǐng)專(zhuān)人護(hù)理。

  8、丙方生活不能自理時(shí),甲、乙方自行護(hù)理應(yīng)每__個(gè)月輪換一次,由甲、乙方護(hù)理。個(gè)別甲、乙方不能親自照料丙方的,可以按照丙方的意愿,請(qǐng)人代為照料,并及時(shí)支付所需費(fèi)用。甲、乙方之間可以協(xié)商由其中一個(gè)甲、乙方護(hù)理,其他甲、乙方應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助,補(bǔ)助的數(shù)額由甲、乙方共同協(xié)商。

  9、丙方體弱多病行走不便的,甲、乙方要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù),在精神上關(guān)心丙方,不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待丙方。

  10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日,宴會(huì)費(fèi)用由全體甲、乙方共同承擔(dān)。慶祝期間甲、乙方盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛,不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話(huà)題。

  第二條贍養(yǎng)的方式、周期

  1、丙方單獨(dú)居住的,甲、乙方應(yīng)主動(dòng)上門(mén)贍養(yǎng),各甲、乙方每__個(gè)月輪換一次。

  2、丙方同甲、乙方同住的,各甲、乙方按照長(zhǎng)幼順序每__個(gè)月輪換一次,下一順序的甲、乙方負(fù)責(zé)上門(mén)接回丙方。

  第三條贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間

  1、丙方單獨(dú)居住的,甲、乙方每月給付丙方贍養(yǎng)費(fèi)__元。

  2、甲、乙方應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi),甲、乙方應(yīng)填好相應(yīng)憑證,甲、乙方應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

  3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用,由甲、乙方承擔(dān)。丙方有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用,由丙方從存款中支取,不足部分,甲、乙方共同承擔(dān)。

  第四條協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

  1、變更本協(xié)議應(yīng)取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。

  2、甲、乙方在協(xié)商、調(diào)解的`過(guò)程中,各甲、乙方應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)丙方利益的原則進(jìn)行協(xié)商,妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

  第五條違約責(zé)任

  1、甲、乙方不得以放棄繼承權(quán)或其它理由,拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

  2、甲、乙方不履行贍養(yǎng)義務(wù),丙方有要求甲、乙方給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

  3、因甲、乙方不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的甲、乙方承擔(dān)。

  4、甲、乙方不盡贍養(yǎng)義務(wù)的,在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

  5、部分甲、乙方不履行義務(wù),其他甲、乙方按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù),任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

  本協(xié)議共__頁(yè),一式__份,具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執(zhí)__份。

  甲方:______乙方:______

  日期:______日期:______

  丙方:______

  日期:______

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 2

  被贍養(yǎng)人姓名:

  父親:________母親:________

  贍養(yǎng)人姓名:

  長(zhǎng)子:________次子:________三子:________

  長(zhǎng)女:________次女:________

  為維護(hù)老年人合法權(quán)益,弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、愛(ài)老傳統(tǒng)美德,發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用,促進(jìn)家庭和睦、和諧,切實(shí)保障老年人的晚年生活,根據(jù)《老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關(guān)法律規(guī)定,贍養(yǎng)人(本協(xié)議以下簡(jiǎn)稱(chēng)“子女”)和被贍養(yǎng)人(本協(xié)議以下簡(jiǎn)稱(chēng)“父母”)簽訂本協(xié)議。

  父母于1956年結(jié)婚,婚后生有3兒2女,現(xiàn)已長(zhǎng)大成人。因父母年事已高,生活行動(dòng)不便,需要各位子女的贍養(yǎng)。經(jīng)過(guò)父母、各子女的充分協(xié)商,各方在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成兒女獨(dú)立贍養(yǎng)父母協(xié)議如下:

  第一條贍養(yǎng)的基本原則

  1、子女不分男女都有贍養(yǎng)父母的義務(wù),各子女應(yīng)積極履行對(duì)父母經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù),照顧父母的特殊需要,使父母能夠在身體、心理和智力方面盡可能得到妥善的照顧,幸福的生活。

  2、子女應(yīng)為父母提供適合其需要和健康狀況的居住環(huán)境,提供必要的健康保健,使父母能夠自由選擇生活方式,子女不得強(qiáng)行將有配偶的父母分開(kāi)贍養(yǎng)。

  3、子女的配偶有贍養(yǎng)公、婆(岳父、岳母)的義務(wù)。子女的子女應(yīng)當(dāng)繼承和發(fā)揚(yáng)中華民族尊老、愛(ài)老的.`傳統(tǒng)美德,積極協(xié)助、支持父母履行贍養(yǎng)祖父母(外祖父母)義務(wù)。

  第二條子女獨(dú)立贍養(yǎng)父母方式及義務(wù)

  1、獨(dú)立贍養(yǎng)子女應(yīng)保證父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內(nèi)衣、鞋帽等個(gè)人物品,所需費(fèi)用由獨(dú)立贍養(yǎng)子女承擔(dān)(其他子女愛(ài)心購(gòu)買(mǎi)的除外),并保證父母的衣服、被褥干凈、整潔。

  2、獨(dú)立贍養(yǎng)子女應(yīng)妥善安排好父母的膳食結(jié)構(gòu),保證父母吃飽、吃好,其他子女不得過(guò)分挑剔指責(zé)。食品的購(gòu)買(mǎi)、烹飪和餐具的清洗由獨(dú)立贍養(yǎng)子女負(fù)責(zé),父母對(duì)膳食有特殊要求的,應(yīng)盡量滿(mǎn)足父母的要求。

  3、獨(dú)立贍養(yǎng)子女應(yīng)為父母提供安全、舒適、方便的居住場(chǎng)所以及其它生活用品,妥善安排父母的住房,不得強(qiáng)迫父母遷居條件低劣的房屋。

  第三條獨(dú)立贍養(yǎng)子女對(duì)父母生活上照料的內(nèi)容及義務(wù)

  1、父母日常生活和感冒等輕微疾病,獨(dú)立贍養(yǎng)子女應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理,就診、買(mǎi)藥費(fèi)用由獨(dú)立贍養(yǎng)子女負(fù)責(zé)。

  2、父母大病住院期間由各子女輪流護(hù)理,沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的,可以按照父母的意愿,請(qǐng)人代為護(hù)理,并由當(dāng)事人支付所需費(fèi)用。子女之間也可以協(xié)商由其中一個(gè)子女護(hù)理,其他子女應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助,補(bǔ)助的數(shù)額由子女共同協(xié)商。

  3、獨(dú)立贍養(yǎng)子女在做好物質(zhì)贍養(yǎng)(包括衣、食、住、行、醫(yī)、水、電、煤氣、電話(huà)、采暖、維修費(fèi)等)的同時(shí),應(yīng)盡力滿(mǎn)足父母文化、娛樂(lè)等方面的需求,保證父母生活充實(shí)、精神愉快。其他子女應(yīng)當(dāng)經(jīng)常問(wèn)候、看望,對(duì)父母的生活給予關(guān)愛(ài)。

  4、父母體弱多病行走不便的,獨(dú)立贍養(yǎng)子女要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心護(hù)理,在精神上關(guān)心父母,不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待父母,要使父母在精神上感到溫暖。

  5、子女每年要為父母慶祝生日或春節(jié)等節(jié)假日聚會(huì),子女的家庭成員在不影響工作的情況下盡量參加,聚會(huì)費(fèi)用由全體子女共同承擔(dān)。其他子女平?赐改笗r(shí),應(yīng)以協(xié)助照顧父母為出發(fā)點(diǎn),盡量不給獨(dú)立贍養(yǎng)人增加不必要的經(jīng)濟(jì)、精力負(fù)擔(dān)。

  第四條贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用支付、給付方式

  1、父親在世的情況下,贍養(yǎng)費(fèi)(重大疾病費(fèi)用除外)可由獨(dú)立贍養(yǎng)子女從父親的退休工資、父母房屋出租收入中支取,父母的存款經(jīng)與父母協(xié)商留足喪葬費(fèi)用外,可部分作為贍養(yǎng)費(fèi)使用,其他子女不負(fù)擔(dān)贍養(yǎng)費(fèi)。父親過(guò)世的情況下,母親的贍養(yǎng)費(fèi)可由獨(dú)立贍養(yǎng)子女從父母房屋出租收入中支取,其他子女不負(fù)擔(dān)贍養(yǎng)費(fèi)。

  2、父母有醫(yī)療保險(xiǎn)的,父母大病醫(yī)療費(fèi)由獨(dú)立贍養(yǎng)子女優(yōu)先從醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)卡中報(bào)銷(xiāo)、支付,其他不能報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用由所有子女平均負(fù)擔(dān)。父母無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的,父母大病醫(yī)療費(fèi)由所有子女平均負(fù)擔(dān)。

  第五條父母財(cái)產(chǎn)保護(hù)、喪葬費(fèi)用分擔(dān)及遺產(chǎn)繼承

  1、子女執(zhí)行獨(dú)立贍養(yǎng)義務(wù)前,父母應(yīng)無(wú)保留地公開(kāi)現(xiàn)有存款及借貸往來(lái)賬目。經(jīng)父母及所有子女確認(rèn)并認(rèn)可,父母現(xiàn)有固定財(cái)產(chǎn)如下:父母現(xiàn)有產(chǎn)權(quán)住房1處,建筑面積____平方米;現(xiàn)有存款____元;父親每月退休金____元;父母其他財(cái)產(chǎn)____;父母其他收入____。

  2、父母雙方有任何一方在世的情況下,房屋產(chǎn)權(quán)歸父母所有,并受法律保護(hù),此期間任何子女不得出售,但父母房屋閑置時(shí)可以出租,出租期間所獲租金可由獨(dú)立贍養(yǎng)子女作為贍養(yǎng)費(fèi)使用;此期間如父母房屋拆遷,其拆遷補(bǔ)償款任何子女不得截留、侵占。

  3、父母去世后,子女應(yīng)按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事,喪葬費(fèi)用從父母的存款中支取。子女應(yīng)遵守國(guó)家關(guān)于喪葬的有關(guān)規(guī)定,不得鋪張浪費(fèi)。個(gè)別子女在未同其他子女協(xié)商的情況下,超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)辦理喪事的,所花費(fèi)的費(fèi)用,由責(zé)任人自行承擔(dān)。

  4、父母全部離世后,父母住房、現(xiàn)金、其他財(cái)產(chǎn)等遺產(chǎn)由獨(dú)立贍養(yǎng)父母終生的子女全部繼承,其他子女不得爭(zhēng)奪,并配合有關(guān)法律部門(mén)履行放棄繼承手續(xù)。承諾獨(dú)立贍養(yǎng)父母終生的子女無(wú)故中途毀約的,父母住房、現(xiàn)金、其他財(cái)產(chǎn)等全部遺產(chǎn)由接續(xù)獨(dú)立贍養(yǎng)父母終生的子女全部繼承,其他子女不得爭(zhēng)奪,并配合有關(guān)法律部門(mén)履行放棄繼承手續(xù)。如其他子女接續(xù)輪流贍養(yǎng)父母終生,父母住房、現(xiàn)金、其他財(cái)產(chǎn)等全部遺產(chǎn)由接續(xù)輪流贍養(yǎng)父母終生的子女共同繼承,中途毀約子女、拒絕輪流贍養(yǎng)子女無(wú)繼承權(quán),并配合有關(guān)法律部門(mén)履行放棄繼承手續(xù)。以此類(lèi)推,由最終為父母養(yǎng)老送終的子女(子女們)繼承,中途無(wú)故毀約的所有子女無(wú)繼承權(quán),并配合有關(guān)法律部門(mén)履行放棄繼承手續(xù)。如出現(xiàn)獨(dú)立贍養(yǎng)子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而無(wú)力再繼續(xù)履行贍養(yǎng)義務(wù)的,該子女家庭享有父母全部遺產(chǎn)受一份的繼承權(quán)。如出現(xiàn)獨(dú)立贍養(yǎng)子女及配偶一方先于父母亡故,另一方繼續(xù)履行贍養(yǎng)義務(wù)并為父母送終的,該家庭仍享有父母遺產(chǎn)的全部繼承權(quán)。

  第六條協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

  1、變更本協(xié)議應(yīng)取得父母、子女全部同意后方可變更、修改。

  2、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的,子女各方應(yīng)友好協(xié)商。協(xié)商不成的,可以請(qǐng)求當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、街道、居民委員會(huì)等調(diào)解組織調(diào)解;調(diào)解不成的,由父母、子女向父母居住地人民法院起訴。

  3、子女在協(xié)商、調(diào)解的過(guò)程中,各子女應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)父母利益的原則進(jìn)行協(xié)商,妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

  第七條附則

  1、子女對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容要完全理解和認(rèn)同,并同意替代此前所有口頭、書(shū)面協(xié)議。本協(xié)議一經(jīng)簽訂,未經(jīng)其他子女、父母書(shū)面同意,任何子女不得隨意更改本協(xié)議中的任何條款。本協(xié)議經(jīng)各方簽字后生效,任何更改均需各方協(xié)商一致并以書(shū)面形式確認(rèn)。

  2、本協(xié)議生效后,子女必須切實(shí)遵守,贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)自然終止。本協(xié)議未盡事宜,由各方簽署補(bǔ)充協(xié)議進(jìn)行約定。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。未達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議的參照《老年人權(quán)益保障法》執(zhí)行。

  3、各方變更通訊地址或其它聯(lián)系方式,應(yīng)自變更之日起十日內(nèi),將變更后的地址、聯(lián)系方式通知所有子女、父母,否則變更方應(yīng)對(duì)此造成的一切后果承擔(dān)責(zé)任。

  4、本協(xié)議的理解與解釋?xiě)?yīng)依據(jù)協(xié)議目的和文本原意進(jìn)行,本協(xié)議的標(biāo)題僅是為了閱讀方便而設(shè),不應(yīng)影響本協(xié)議的解釋。

  5、已盡贍養(yǎng)義務(wù)的子女可以向未盡贍養(yǎng)義務(wù)的人追償其應(yīng)分擔(dān)的贍養(yǎng)費(fèi)和其他應(yīng)當(dāng)共同分擔(dān)的費(fèi)用。子女不履行本協(xié)議約定義務(wù)的,愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

  6、本協(xié)議可經(jīng)律師見(jiàn)證或公證,未見(jiàn)證或公證的,不影響本協(xié)議的法律效力。本協(xié)議子女共同委托協(xié)議履行監(jiān)督人監(jiān)督執(zhí)行。

  7、本協(xié)議共7頁(yè),一式8份,具有同等法律效力。子女、父母、協(xié)議履行監(jiān)督人、居民委員會(huì)各執(zhí)一份。

  被贍養(yǎng)人

  父親:________母親:________

  贍養(yǎng)人協(xié)助贍養(yǎng)人

  長(zhǎng)子:________配偶:________

  次子:________配偶:________

  三子:________配偶:________

  長(zhǎng)女:________配偶:________

  次女:________配偶:________

  協(xié)議履行監(jiān)督人:_______________

  協(xié)議簽訂時(shí)間:____年____月____日

  協(xié)議履行時(shí)間:____年____月____日

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 3

  甲方:______

  乙方:______

  丙方:______

  甲方現(xiàn)有房產(chǎn)座落______新村16號(hào)樓一單元403號(hào),房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。由于兩位老人年邁,生活不能自理,經(jīng)兩位老人同意,乙方和丙方達(dá)成贍養(yǎng)老人和甲方身后財(cái)產(chǎn)處理協(xié)議如下:

  1、根據(jù)甲方的意見(jiàn)和該家庭的'特殊情況,乙方和丙方通過(guò)協(xié)商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任,即乙方和丙方按月輪換負(fù)責(zé)老人的生活(包括雇保姆工資和生活費(fèi)用)。

  2、甲方______的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān),______的醫(yī)療費(fèi)用由丙方承擔(dān)。

  3、甲方兩位老人全部故去后,對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行作價(jià)出售,出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

  4、甲方_____的低保金、占地老人生活費(fèi)和居民保險(xiǎn)以及困難補(bǔ)助等收入,______的一切收入歸乙方,______的一切收入歸丙方。

  5、甲方現(xiàn)有存款人民幣肆仟元,該款歸乙方和丙方兩方平分。

  6、未盡事宜,由乙方和丙方協(xié)商解決。

  7、此協(xié)議一式五份,甲、乙、丙、見(jiàn)證單位和公證處各一份,該協(xié)議公證后生效。

  甲方:______乙方:______

  日期:______日期:______

  丙方:______

  日期:______

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 4

  被贍養(yǎng)人姓名

  母親:______

  贍養(yǎng)人姓名

  大女兒:______

  二女兒:______

  三女兒:______

  長(zhǎng)子:______

  次子:______

  為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益,切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活,子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。

  第一條:贍養(yǎng)人的主要義務(wù)

  1、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù),各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對(duì)被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

  2、贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

  3、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù),未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意,贍養(yǎng)人子女不得強(qiáng)占、出賣(mài)、出租、轉(zhuǎn)讓。

  4、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

  5、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu),保證被贍養(yǎng)人吃飽、吃好。

  6、如被贍養(yǎng)人不能自行出行,贍養(yǎng)人應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行,所需交通費(fèi)由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

  7、被贍養(yǎng)人生病,贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治,并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理,被贍養(yǎng)人日常檢查、就診、買(mǎi)藥由贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的,應(yīng)就近治療。被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護(hù)理,沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的,由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專(zhuān)人護(hù)理。

  8、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí),贍養(yǎng)人自行護(hù)理應(yīng)每個(gè)月輪換一次,由贍養(yǎng)人護(hù)理。個(gè)別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的,可以按照被贍養(yǎng)人的意愿,請(qǐng)人代為照料,并及時(shí)支付所需費(fèi)用,贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養(yǎng)人護(hù)理,其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的補(bǔ)助,補(bǔ)助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商。

  9、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的,贍養(yǎng)人要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù),在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人,不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待被贍養(yǎng)人。

  10、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日,宴會(huì)費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān),慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛,不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話(huà)題。

  第二條贍養(yǎng)的方式、周期

  1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,贍養(yǎng)人應(yīng)主動(dòng)上門(mén)贍養(yǎng),各贍養(yǎng)人每個(gè)月輪換一次。

  2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的,各贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序每個(gè)月輪換一次,下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門(mén)接回被贍養(yǎng)人。

  第三條贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間

  1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的,贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi)____元。

  2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi),贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證,贍養(yǎng)人應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

  3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用,由贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用,由被贍養(yǎng)人從存款中支取,不足部分,贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

  第四條協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法

  1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。

  2、贍養(yǎng)人在協(xié)商、調(diào)解的過(guò)程中,各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)被贍養(yǎng)人利益的`原則進(jìn)行協(xié)商,妥善處理好爭(zhēng)議事宜。

  第五條違約責(zé)任

  1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)或其它理由,拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

  2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù),被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

  3、因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。

  4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的,在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

  5、部分贍養(yǎng)人不履行義務(wù),其他贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù),任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

  本協(xié)議共____頁(yè),一式____份,具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人各執(zhí)一份。

  被贍養(yǎng)人

  母親:________

  贍養(yǎng)人協(xié)助贍養(yǎng)人

  大女兒:______

  二女兒:______

  三女兒:______

  長(zhǎng)子:______

  次子:______

  協(xié)議簽訂時(shí)間:____年____月____日

  協(xié)議履行時(shí)間:____年____月____日

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 5

  被贍養(yǎng)人姓名________

  贍養(yǎng)人(及侵權(quán)第三人)姓名________

  被贍養(yǎng)人________撫養(yǎng)贍養(yǎng)人________二十年業(yè)已盡到撫養(yǎng)義務(wù),并對(duì)贍養(yǎng)人疼愛(ài)有加無(wú)任何虧欠,現(xiàn)贍養(yǎng)人因不切實(shí)際的婚戀糾紛不服被贍養(yǎng)人管教,為自身一己私利,不顧家庭和睦和鄰里勸告,嚴(yán)重傷害父母,業(yè)已侵犯了第三方被贍養(yǎng)人的'合法權(quán)益,現(xiàn)自愿放棄在職工作并斷絕與被贍養(yǎng)人的父母關(guān)系,從此雙方互不干涉。但其非法決定并不能免除其贍養(yǎng)父母的法定義務(wù)。為維護(hù)被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益,切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活,現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律,經(jīng)雙方協(xié)商一致,由贍養(yǎng)人一次性賠付被贍養(yǎng)人以下贍養(yǎng)費(fèi)用并自愿達(dá)成協(xié)議:

  一、基本養(yǎng)老費(fèi)

  二、晚年租房費(fèi)

  三、必要的精神損失及消費(fèi)性支出______元

  四、保險(xiǎn)金費(fèi)用______元

  五、晚年醫(yī)療保障器械費(fèi)______元

  以上內(nèi)容由贍養(yǎng)人一次性?xún)冬F(xiàn),贍養(yǎng)權(quán)力人以后生老病死不得向贍養(yǎng)義務(wù)人提出任何要求。如無(wú)兌現(xiàn)贍養(yǎng)義務(wù)人不得以任何理由向贍養(yǎng)權(quán)力人主張任何權(quán)利。

  被贍養(yǎng)人:________贍養(yǎng)人:________

  日期:________日期:________

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 6

  被贍養(yǎng)人:__________

  贍養(yǎng)人:__________

  贍養(yǎng)人:__________

  為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益,切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活,根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國(guó)民法典》等有關(guān)法律規(guī)定,贍養(yǎng)人與被贍養(yǎng)人自愿簽訂如下贍養(yǎng)協(xié)議:__________

  一、因被贍養(yǎng)人與各贍養(yǎng)人溝通不暢、常發(fā)生矛盾、無(wú)法共同居住,故被贍養(yǎng)人與各贍養(yǎng)人分開(kāi)居住,被贍養(yǎng)人居住地址:__________ 。

  二、每位贍養(yǎng)人應(yīng)于每月 _____日前向被贍養(yǎng)人支付贍養(yǎng)費(fèi) _____元(最低每人170元)。被贍養(yǎng)人生病所支出的其無(wú)力支付的非醫(yī)保費(fèi)用由兩位贍養(yǎng)人平均承擔(dān)。

  三、本協(xié)議不盡之處,可補(bǔ)充修改,但須經(jīng)各方一致同意。

  四、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的`,各方應(yīng)友好協(xié)商,協(xié)商不成的,可以請(qǐng)求村(居)民委員會(huì)等調(diào)節(jié)組織組織調(diào)解,調(diào)解不成的,由贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人向被贍養(yǎng)人居住地人民法院起訴。

  五、本協(xié)議共一式四份,具有同等法律效力。被贍養(yǎng)人,贍養(yǎng)人、村(居)民委員會(huì)各執(zhí)一份。

  被贍養(yǎng)人(簽字):__________

  贍養(yǎng)人(簽字):__________ 贍養(yǎng)人(簽字):__________

  簽訂日期:__________

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 7

  贍養(yǎng)人:______

  被贍養(yǎng)人:______

  被贍養(yǎng)人:______

  為了使被贍養(yǎng)人安度晚年,經(jīng)其子女______協(xié)商意見(jiàn)一致,特訂立本協(xié)議如下:

  一、自______年______月______日起,贍養(yǎng)人輪流接被贍養(yǎng)人回家共同生活,全面負(fù)責(zé)照顧被贍養(yǎng)人的生活,并負(fù)擔(dān)其同生活期間被贍養(yǎng)人的`全部費(fèi)用開(kāi)支。被贍養(yǎng)人的生活水平不得低于任何一位家庭成員。贍養(yǎng)輪換期為每半年一輪換,贍養(yǎng)次序依次為_(kāi)_____。

  二、未輪到接被贍養(yǎng)人共同生活的贍養(yǎng)人至少每月親自或委派家庭其他成員探望被贍養(yǎng)人1次。贍養(yǎng)人患病住院或遇到重大事件時(shí),由共同生活的贍養(yǎng)人通知其他贍養(yǎng)人,共同輪流護(hù)理或商討處理辦法。共同生活期間,如被贍養(yǎng)人因特殊原因,費(fèi)用開(kāi)支大幅度增加,可由其他非共同生活的贍養(yǎng)人予以補(bǔ)助。

  三、被贍養(yǎng)人現(xiàn)居的住房以及擁有的現(xiàn)金、財(cái)物任由本人處置,贍養(yǎng)人不得干預(yù)。

  四、本協(xié)議不盡之處,可隨時(shí)補(bǔ)充修改,但須經(jīng)各贍養(yǎng)人一致同意。

  五、本協(xié)議一式五份,贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人各執(zhí)一份。

  贍養(yǎng)人:______

  被贍養(yǎng)人:______

  ______年______月______日______

  年______月______日

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 8

  男方:__

  女方:__

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》,結(jié)合各村實(shí)際情況,村經(jīng)兩委和老齡委研究,特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)如下:

  一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員,特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老人經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng),生活上照料和精神上慰籍的義務(wù),照顧老人的特別需要。

  二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房,對(duì)患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。

  三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求老年人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng);不得岐視、侮辱和虐待老年人。

  四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的'婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng);不得限制老年人的人身自由。

  五、贍養(yǎng)人對(duì)老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快,主持老年人的生日及過(guò)年、過(guò)節(jié)的問(wèn)候和特殊照顧。

  六、老年人的生活方式由老年人自己選定,可以同子女生活在一起,也可以單獨(dú)生活,子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。

  老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由村支部、村委和老齡委研究決定,如每人每年白面_______斤,小米(大米)______斤,豆類(lèi)雜糧___________斤,油_____斤,必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用_____________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。

  七、具體說(shuō)明略以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn),由老齡委監(jiān)督實(shí)施。對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者,按《老年法》予以處理。本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。

  贍養(yǎng)人:______

  長(zhǎng)子:______

  ________年________月________日

  ________年________月________日

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 9

  被贍養(yǎng)人:

  ____,男,____歲,住址:________

  ____,女,____歲,住址:戶(hù)口屬________,現(xiàn)住________

  贍養(yǎng)人:

  ____,男,____歲,住址:________

  ____,男,____歲,住址:________

  ____,男,____歲,住址:________

  ____,男,____歲,住址:________

  為維護(hù)老年人合法權(quán)益,弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德,發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用,促進(jìn)家庭和睦、和諧,切實(shí)保障老年人的`晚年生活,根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規(guī)定,贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下:

  一、贍養(yǎng)內(nèi)容

  1、被贍養(yǎng)人____自愿與被贍養(yǎng)人____在________共同生活。

  2、被贍養(yǎng)人____的生活等一切費(fèi)用由其倆兒子____和____共同承擔(dān),與____、____無(wú)關(guān)。

  3、被贍養(yǎng)人____的生活費(fèi)由其子____、____共同負(fù)擔(dān),每人每年各付人民幣為_(kāi)___元,共計(jì)____元。此贍養(yǎng)費(fèi)分正月和臘月兩次付清。

  4、倘若被贍養(yǎng)人____生病需住院治療,其費(fèi)用均由其倆兒子____和____共同承擔(dān)。與被贍養(yǎng)人____的倆子____、____無(wú)關(guān)。

  5、被贍養(yǎng)人____終老的所需一切費(fèi)用也全部由其子____、____承擔(dān),與被贍養(yǎng)人____的倆子____、____無(wú)關(guān)。

  二、附則

  1、本協(xié)議為永久性契約,贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守,贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

  2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的,愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

  3、本協(xié)議由村(居)委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

  4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。

  5、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》。

  6、本協(xié)議一式三份,贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村(居)委會(huì)各執(zhí)一份。

  贍養(yǎng)人(簽字):

  被贍養(yǎng)人(簽字):

  ____年____月____日

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 10

  甲方:______(二人均系____社區(qū)居民)乙方:______(二人均系____社區(qū)居民)

  丙方:____(____系____社區(qū)居民,____的長(zhǎng)子。經(jīng)由已故居民______的原

  配妻子____同意,由____承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)和合法繼承財(cái)產(chǎn))

  甲方之一____與原配妻子____(已故)婚后生育兩個(gè)女兒,長(zhǎng)女____,次女____。

  甲方之二____與原配____(已故)婚后生育一子,名為_(kāi)___(已故)。甲方____和______在20____年結(jié)婚,婚后未生育子女。

  甲方現(xiàn)有房產(chǎn)座落______新村16號(hào)樓一單元403號(hào),房屋建筑面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。

  甲方______,男、20____年1月10日生人,現(xiàn)年91歲。______,女、20____年12月14日生人,現(xiàn)年86歲。由于兩位老人年邁,生活不能自理,經(jīng)兩位老人同意,乙方和丙方達(dá)成贍養(yǎng)老人和甲方身后財(cái)產(chǎn)處理協(xié)議如下:

  1、根據(jù)甲方的意見(jiàn)和該家庭的特殊情況,乙方和丙方通過(guò)協(xié)商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任,即乙方和丙方按月輪換負(fù)責(zé)老人的.生活(包括雇保姆工資和生活費(fèi)用)。

  2、甲方______的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān),______的醫(yī)療費(fèi)用由丙方承擔(dān)。

  3、甲方兩位老人全部故去后,對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行作價(jià)出售,出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

  4、甲方_____的低保金、占地老人生活費(fèi)和居民保險(xiǎn)以及困難補(bǔ)助等收入,______的一切收入歸乙方,______的一切收入歸丙方。

  5、甲方現(xiàn)有存款人民幣肆仟元,該款歸乙方和丙方兩方平分。

  6、未盡事宜,由乙方和丙方協(xié)商解決。

  7、此協(xié)議一式五份,甲、乙、丙、見(jiàn)證單位和公證處各一份,該協(xié)議公證后生效。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  見(jiàn)證單位:____社區(qū)居委會(huì)見(jiàn)證人:

  20____年11月10日

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 11

  被贍養(yǎng)人:_______________

  贍養(yǎng)人甲:_______________(長(zhǎng)子)、_______________(長(zhǎng)媳)

  贍養(yǎng)人乙:_______________(次子)

  因被贍養(yǎng)人年事乙高,并長(zhǎng)期重病,需贍養(yǎng)人贍養(yǎng)。經(jīng)甲、乙雙方贍養(yǎng)人商議決定并經(jīng)被贍養(yǎng)人同意,特定如下協(xié)議:

  一、被贍養(yǎng)人養(yǎng)老主要依靠家庭成員,特別是甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)履行對(duì)父母經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng),生活上照料和精神上慰籍的義務(wù),照顧父母的特別需要。

  二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排父母的住房,對(duì)患病的被贍養(yǎng)人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。

  三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求被贍養(yǎng)人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng);不得岐視、侮辱和虐待被贍養(yǎng)人。

  四、被贍養(yǎng)人的`生活方式由被贍養(yǎng)人自己選定,可以同甲、乙雙方生活在一起,也可以單獨(dú)生活,甲、乙雙方有贍養(yǎng)父母的義務(wù)。父母待遇從優(yōu)、生活來(lái)源由甲、乙雙方保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由甲、乙雙方共商決定,每人每年白面________________斤,小米(大米)_______________斤,豆類(lèi)雜糧___________斤,油_____斤,必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用_____________元/年大寫(xiě)_______________;必須保證被贍養(yǎng)人用電、用水和用煤的方便。

  五、醫(yī)療費(fèi)

 、倨綍r(shí)醫(yī)療費(fèi):_______________每月交)人民幣。

  ②住院治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔(dān)。

  六、被贍養(yǎng)人百年后的安葬費(fèi)也由甲、乙二方共同平均分擔(dān)。

  七、此協(xié)議一式四份。被贍養(yǎng)人一份,甲、乙二方各一份,村委各一份(并請(qǐng)監(jiān)督執(zhí)行)。

  八、具體說(shuō)明

  以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn),對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者,未盡事宜者,再商議決定,如果商議不成,再由國(guó)家有關(guān)法律處理。

  九、本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。

  贍養(yǎng)人甲(簽字):_______________贍養(yǎng)人乙(簽字):_______________

  被贍養(yǎng)人(簽字):_______________執(zhí)筆人:_______________

  在證人:_______________

  簽定日期:_______________

  指定贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū) 12

  甲方:______________性別(男)

  生于________年________月________日

  身份證:_____________________

  乙方:______________性別(女)

  生于________年________月________日

  身份證:__________________

  男、女雙方均系獨(dú)身,現(xiàn)年齡較大。為了生活上能有所照料,情感上有所依托,雙方自愿結(jié)婚。同時(shí)為了能夠生活美滿(mǎn),家庭和諧,雙方及子女特定此協(xié)議。

  一、男女雙方自愿結(jié)婚,目的是老年了有個(gè)伴,在生活上互相照顧。

  二、男女雙方的各自婚前財(cái)產(chǎn)不因此次再婚,導(dǎo)致男方財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)歸女方及女方子女,或者女方財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)歸男方及男方子女。

  1、婚前甲方擁有帶產(chǎn)權(quán)的、建筑面積____________平方米的住房(見(jiàn)產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件)為甲方婚前財(cái)產(chǎn);

  2、婚前乙方擁有帶產(chǎn)權(quán)的、建筑面積____________平方米的'住房(見(jiàn)產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件)為乙方婚前財(cái)產(chǎn)。

  3、婚前各自?xún)?chǔ)蓄,為婚前財(cái)產(chǎn);楹,各自婚前的儲(chǔ)蓄本金和儲(chǔ)蓄利息仍歸個(gè)人所有;榍柏(cái)產(chǎn)繼承權(quán)不變,甲乙雙方的婚前財(cái)產(chǎn)由各自原來(lái)的子女繼承。

  4、婚前各自的債權(quán)債務(wù)在婚后仍歸個(gè)人承擔(dān),對(duì)方不負(fù)有其受益及償還的權(quán)利及義務(wù)。

  三、甲乙雙方在此約定夫妻關(guān)系存續(xù)期間所有的財(cái)產(chǎn)來(lái)源收入作為夫妻雙方共同財(cái)產(chǎn)使用。

  四、甲乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間,若有一方生病,雙方子女均負(fù)護(hù)理、照顧之責(zé)。

  五、甲乙雙方若一方去世,對(duì)方子女不再負(fù)有對(duì)另一方老人的贍養(yǎng)照料義務(wù);橐鲫P(guān)系也將自動(dòng)解除,其身故后撫恤金等各項(xiàng)福利費(fèi)由各自子女所得,喪事由各自子女負(fù)責(zé),骨灰盒由各自子女安放,另一方不得干涉。

  甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  電話(huà):_______________________ 電話(huà):___________________________

  傳真:_______________________ 傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

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