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臨床護(hù)理文書(shū)制度
在當(dāng)今社會(huì)生活中，制度起到的作用越來(lái)越大，制度是國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位，為了維護(hù)正常的工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活的秩序，保證國(guó)家各項(xiàng)政策的順利執(zhí)行和各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的應(yīng)用文。我們?cè)撛趺磾M定制度呢？以下是小編為大家整理的臨床護(hù)理文書(shū)制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
臨床護(hù)理文書(shū)制度1
1、由秘書(shū)組明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)本辦文書(shū)檔案管理工作。
2、建立收發(fā)文登記薄，對(duì)各種文件、資料及時(shí)做好登記、分發(fā)、歸集。堅(jiān)持對(duì)密級(jí)文件和資料一月進(jìn)行一次清理，嚴(yán)格借閱登記手續(xù)。
3、起草、印發(fā)各種文件、資料，必須符合辦文程序和質(zhì)量要求。
4、加強(qiáng)密級(jí)文件、資料的保管，不準(zhǔn)隨意帶走、散發(fā)、遺失、出售密級(jí)文件、資料。
5、對(duì)本辦在工作中形成的具有查考、利用價(jià)值的.各種文字、圖表、聲像、實(shí)物、電子文件、磁性載體等原始記錄，任何個(gè)人不得據(jù)為己有，丟失或者擅自銷(xiāo)毀。
6、年終對(duì)所有文件、資料進(jìn)行全面清收、整理立卷和歸檔。
7、檔案人員要加強(qiáng)對(duì)檔案庫(kù)房的管理，保持整潔衛(wèi)生，定期檢查，做到防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防高溫等，對(duì)破損變質(zhì)的檔案材料要及時(shí)采取補(bǔ)救措施，確保檔案的完整與安全。
8、建立健全檔案借閱登記制度，檔案人員要對(duì)檔案的收進(jìn)移出等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，任何個(gè)人不得損毀、出賣(mài)、涂改、偽造檔案。
9、檔案人員在崗位發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理檔案交接手續(xù)。
臨床護(hù)理文書(shū)制度2
1）符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。
2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，xx）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，xx）等。
3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。
4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。
5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。
6） 體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。
7） 調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文
書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。
8）調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類(lèi)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車(chē)）”前移到病房或任何護(hù)理工作的.場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。
9）護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。
10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。
11）健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。
12）在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
(2) 臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求
1）護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
2）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
3）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫(huà)雙線(xiàn)在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。
4） 護(hù)理文書(shū)應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。
5）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線(xiàn)的繪畫(huà)用藍(lán)色和紅色。
6）為確�；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。
7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。
8） 因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
臨床護(hù)理文書(shū)制度3
(1)臨床護(hù)理文書(shū)管理的基本原則
1) 護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。
2)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士專(zhuān)科護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄。
3)護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單專(zhuān)科護(hù)理單等各類(lèi)護(hù)理文書(shū)的使用范圍使用護(hù)士層級(jí)(權(quán)限)、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和方法。
4)護(hù)理文書(shū)是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的.法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車(chē)加鎖，注意防止病歷資料被偷竊搶奪。
5)護(hù)理文書(shū)是解決爭(zhēng)議過(guò)程中的重要舉證材料。護(hù)理文書(shū)或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改偽造隱匿銷(xiāo)毀搶奪竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性完整性真實(shí)性，納入病案資料一并保存。
�、� 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。
② 門(mén)診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門(mén)診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。
6)提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單護(hù)理記錄單手術(shù)專(zhuān)科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單專(zhuān)科護(hù)理單交班本等。
7)各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢(xún)。
8)各護(hù)理單元科根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和專(zhuān)科護(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。
(2)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的分級(jí)管理
1)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理。
2)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和專(zhuān)科護(hù)理管理委員會(huì)及專(zhuān)科護(hù)理小組(由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé))共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書(shū)承擔(dān)不同的責(zé)任。
�、� 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過(guò)程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。
② 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量因素是護(hù)士能力支持系統(tǒng)落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來(lái)分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本專(zhuān)科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，修改補(bǔ)充及完善工作指引。
�、� 醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理委員會(huì)要透過(guò)護(hù)理文書(shū)，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度的種類(lèi)和內(nèi)容的調(diào)整。
3)各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行定期的分析總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見(jiàn)和跟進(jìn)實(shí)施效果。
4)各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書(shū)上。
5)臨床護(hù)理文書(shū)由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過(guò)程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分級(jí)管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級(jí)護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否得到上級(jí)護(hù)士的適時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。
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