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土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2022-05-22 18:46:13 轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 我要投稿

精選土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)合集5篇

  在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,協(xié)議使用的情況越來(lái)越多,簽訂協(xié)議后則有法可依,有據(jù)可尋。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編為大家收集的土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)6篇,歡迎大家分享。

精選土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)合集5篇

土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇1

  轉(zhuǎn)讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):

  受讓方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):

  甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定,本著依法、自愿、有償?shù)脑瓌t,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜,訂立本合同。

  一、轉(zhuǎn)讓標(biāo)的

  甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的位于鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村 組畝土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方,由乙方自主生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

  地塊名稱(chēng)

  坐落(四至):

東至

  西至

  南至

  北至

  備注:沙荒地

  二、轉(zhuǎn)讓期限

  轉(zhuǎn)讓的土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)年限為年,即自年 月 日起至 年 月 日止。

  三、轉(zhuǎn)讓費(fèi)

  轉(zhuǎn)讓土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的轉(zhuǎn)讓金為 元。

  四、支付方式和時(shí)間

  乙方采用現(xiàn)金方式支付轉(zhuǎn)讓金,支付的時(shí)間和方式為

  。

  五、承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓土地的交付時(shí)間和方式

  甲方應(yīng)于 年 月 日前將轉(zhuǎn)讓土地交付乙方。交付方式為:甲方書(shū)面通知交付。

  六、承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓和使用的特別約定

  1、甲方轉(zhuǎn)讓本土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)業(yè)經(jīng)發(fā)包方同意,甲方自愿在本合同生效時(shí)同時(shí)終止與發(fā)包方所建的承包關(guān)系。

  2、甲方交付的轉(zhuǎn)讓土地必須符合雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)。

  3、乙方依據(jù)本合同獲得該土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán),同時(shí)依法建立與發(fā)包方新的承包關(guān)系,承擔(dān)國(guó)家政策規(guī)定的費(fèi)用和其他義務(wù)。

  4、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后,承包期內(nèi)依法享有該土地的使用、經(jīng)營(yíng)決策、產(chǎn)品處置和收益等權(quán)利。

  5、乙方獲得土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)后,必須按土地畝數(shù)承擔(dān)國(guó)家政策規(guī)定的費(fèi)用和其他義務(wù)。

  6、乙方受讓后有自主經(jīng)營(yíng)權(quán),甲方對(duì)該土地?zé)o任何權(quán)利義務(wù),甲方不得以任何理由干擾、阻撓乙方的經(jīng)營(yíng)。

  七、違約責(zé)任

  甲乙雙方在合同生效后應(yīng)本著誠(chéng)信的原則嚴(yán)格履行合同義務(wù)。任何一方均不得違約,不得終止合同。如有違約要賠償守約方全部損失。

  八、爭(zhēng)議條款

  因本合同的訂立、效力、履行、變更及終止等發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成的按下列第 2 種方式解決:

  1、提請(qǐng)村民委員會(huì)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、農(nóng)業(yè)承包合同管理機(jī)關(guān)調(diào)解;

  2、向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

  九、生效條件

  甲乙雙方約定,本合同須經(jīng)雙方簽字并經(jīng)轉(zhuǎn)讓承包經(jīng)營(yíng)權(quán)土地的發(fā)包方同意后生效。

  本合同一式三份,由甲乙雙方、發(fā)包方各執(zhí)一份。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽章)

  法定代表人:法定代表人:

  法定代表人身份證號(hào): 法定代表人身份證號(hào): 住址:住址:

  發(fā)包單位(簽章):

  簽約日期:年 月日

  寫(xiě)明當(dāng)事人、土地坐落、面積、四至界限、用途即可。

  1、互換人姓名、住址、身份證號(hào)碼;(必須是戶(hù)主)

  2、互換原因可以簡(jiǎn)單列明;

  3、互換土地的各自地塊、位置、面積;(注明四至范圍)

  4、互換土地期限:應(yīng)約定在本輪土地承包期限內(nèi);

  5、互換土地交接時(shí)間、方式;

  6、互換土地上的附著物處理方法;

  7、違約責(zé)任;

  8、互換土地生效時(shí)間、方式;

  9、簽訂互換協(xié)議時(shí)間。

  土地使用權(quán)互換協(xié)議書(shū)(注:規(guī)范用語(yǔ))

  甲方:戶(hù)主姓名某某,男,身份證號(hào):000000;戶(hù)主妻子姓名某某,女,身份證號(hào):000000(注:按協(xié)議或是合同規(guī)則,男女平等,列舉清楚防止一方抵賴(lài)從而讓簽訂協(xié)議無(wú)效,對(duì)該土地使用權(quán)屬也有份額的子女也應(yīng)列上,別怕毛煩就避免大毛煩)。

  乙方:同上格式。

  經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,自愿達(dá)成如下土地使用權(quán)互換協(xié)議:

  一、原屬甲方承包使用在(某地名)的土地,總面積XXX平方米(權(quán)屬界限:東、南、西、北面各接抵某某家土地,東西長(zhǎng)X米、南北寬X米)。

 。ㄗⅲ旱匦尾灰(guī)則的,能寫(xiě)明東北至西南對(duì)角斜長(zhǎng)X米、東南至西北對(duì)角斜長(zhǎng)X米)

  二、原屬乙方承包使用在(某地名)的土地,寫(xiě)法同上。

  三、現(xiàn)甲、乙雙方自愿互換,自協(xié)議簽訂之日起互換生效;一方如有反悔的,應(yīng)向另一方支付違約金XXXX元,并承擔(dān)違約給對(duì)方造成的一切財(cái)產(chǎn)損失。

  四、本協(xié)議,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:某某某、某XX、XXX(加手。 二O一一年XX月XX日

  乙方:某某某、某XX、XXX(加手。 二O一一年XX月XX日

  見(jiàn)證人:某某某、某XX、XXX(加手。 二O一一年XX月XX日

  互換土地合同一般應(yīng)當(dāng)包括以下條款:1、雙方當(dāng)事人的姓名、住所;2、流轉(zhuǎn)土地的名稱(chēng)、坐落、面積、質(zhì)量等級(jí);3、流轉(zhuǎn)的期限和起止日期;4、流轉(zhuǎn)土地的用途;5、雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù);6、流轉(zhuǎn)價(jià)款及支付方式;7、違約責(zé)任。

土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇2

  甲方:漢,現(xiàn)年____歲,生于____月____日,家住縣____鎮(zhèn)____村____組,身份證號(hào)碼:____。

  乙方:漢,現(xiàn)年____歲,生于____月____日,家住縣____鎮(zhèn)____村____組,身份證號(hào)碼:____。

  甲、乙方經(jīng)協(xié)商,就甲方位于____村____組(小地名____)的____平方米農(nóng)村土地轉(zhuǎn)讓給乙方一事,達(dá)成如下協(xié)議。

  1、甲方將其合法擁有的土地共____(其中靠寬____米,至向外延伸____米)的經(jīng)營(yíng)使用權(quán)永久轉(zhuǎn)讓給乙方。此塊土地的具體四界為以____為參照,上至____,左抵____,右至____。

  2、甲方保證此塊土在轉(zhuǎn)讓之前的經(jīng)營(yíng)使用權(quán)合法屬于甲方,且無(wú)任何糾紛及債務(wù)抵押,否則由此給乙方造成的損失,甲方應(yīng)承擔(dān)一切損失。

  3、乙方的轉(zhuǎn)讓金支付按照每平米____萬(wàn)元。甲方在支付轉(zhuǎn)讓金是,乙方應(yīng)立即將該土地實(shí)際交付乙方,同時(shí)系于該土地的一切權(quán)利也一并移轉(zhuǎn)給甲方。在以后因國(guó)家政策等原因應(yīng)續(xù)簽承包使用合同時(shí),甲方必須就相關(guān)簽訂事宜協(xié)助配合乙方辦理。

  4、今后乙方需要甲方協(xié)助辦理在該土地上建房等相關(guān)的事宜時(shí),甲方均不得拒絕、推諉、拖延等,否則必須支付該轉(zhuǎn)讓金雙倍違約金給乙方,并且賠償乙方相應(yīng)的損失。

  5、甲方向乙方承諾,現(xiàn)轉(zhuǎn)讓的土地屬于基本用地以外的'土地,如出現(xiàn)第三人追索的事宜等,需雙倍支付乙方給付的土地轉(zhuǎn)讓金及賠償相關(guān)損失。

  6、甲方應(yīng)為乙方提供必要雨水污水的排出場(chǎng)地和必要的通行道路。

  7、本協(xié)議簽定后,乙方先支付萬(wàn)元給甲方。余款在甲方協(xié)助乙方辦理好相關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)后,乙方一次性全部付清。

  8、本合同一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,村民委員會(huì)存檔一份。自簽定之日起生效。

  9、未盡事宜,由甲乙雙方本著實(shí)事求是的原則協(xié)商處理。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  村委會(huì)主任:

  年 月 日 年 月 日

  見(jiàn)證人簽字:

土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇3

  土地轉(zhuǎn)讓合同書(shū)

  甲方:乙方:

  經(jīng)甲乙雙方在平等互利的前提下商議決定,甲方志愿將自己從莘莊村二組及白廟村羅莊農(nóng)民手中租賃的34.4畝土地及桃樹(shù)使用權(quán)經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方,經(jīng)營(yíng)所得歸乙方所有,并達(dá)成如下協(xié)議:

  一、轉(zhuǎn)讓土地界限及面積等

  土地位置在莘莊村東大渠以東至吉太公路北側(cè),其中莘莊村二組18.4畝,白廟村羅莊16畝,共計(jì)34.4畝。包含土地上種植的所有桃樹(shù),水井一口及水泵管道,房屋三間,全部歸乙方使用。

  二、土地轉(zhuǎn)讓時(shí)間:20xx年11月01號(hào)---20xx年10月31號(hào)

  三、轉(zhuǎn)讓價(jià)款及支付方式

  該宗土地轉(zhuǎn)讓價(jià)為:每畝七年所有使用權(quán)為柒千元,共計(jì)( ),乙方取得使用權(quán)后每畝每年付土地租金五百元。(其中白廟村羅莊16畝付給甲方,由甲方付給農(nóng)民,莘莊村18.4畝由乙方付給農(nóng)民)。

  四、付款方式:在甲乙雙方簽字后核算甲乙雙方共同債務(wù),甲方應(yīng)承擔(dān)債務(wù)(),扣除甲方債務(wù)( )后剩余金額為( ),乙方將剩余金額分兩次付給甲方,在簽字之日付( ),剩余部分金額( )在20xx年07月01號(hào)前付清,甲乙雙方分擔(dān)的債務(wù)明細(xì)單作為合同附件。

  五、甲乙雙方責(zé)任。

  1、自簽訂合同之日起,土地使用權(quán)歸乙方,甲方無(wú)權(quán)干涉乙方對(duì)土地的使用權(quán)。

  2、如有白廟村羅莊16畝土地糾紛,由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)解決,與乙方無(wú)關(guān)。若造成乙方經(jīng)濟(jì)損失,由甲方按乙方所損失經(jīng)濟(jì)總值賠償給乙方。

  3、若甲方非法干預(yù)乙方使用權(quán),擅自變更或解除合同,給乙方造成損失的,則處罰違約金計(jì)本合同轉(zhuǎn)讓費(fèi)用加乙方后續(xù)所投入資金10倍賠償。

  4、若村委會(huì)或村民小組在該宗土地所征收的任何費(fèi)用由甲方從轉(zhuǎn)讓款中列支。

  六、其他約定事項(xiàng)

  本合同到期后乙方歸還甲方白廟村羅莊16畝土地,水井一口及水泵管道,房屋三間,在合同生效前所有電費(fèi)人工費(fèi)應(yīng)有甲方付清。

  本合同一式三份,甲方一份、乙方一份、見(jiàn)證方一份

  七、此合同自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

  八、合同甲、乙雙方約定的其他事項(xiàng)

  本合同未盡事宜,由甲乙雙方共同協(xié)商,達(dá)成一致意見(jiàn),形成書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲乙雙方應(yīng)共同遵守。

  甲方簽字:乙方簽字

  身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼

  見(jiàn)證方;

  身份證號(hào)碼

土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇4

  國(guó)有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓合同()轉(zhuǎn)第號(hào)根據(jù)《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)國(guó)有土地使用權(quán)出讓和轉(zhuǎn)讓暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī),雙方就國(guó)有土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓與受讓事宜,本著平等互利,協(xié)商一致的原則。特訂立本合同,共同遵守。

  轉(zhuǎn)讓方(甲方):

  法定代表人:

  地址:

  受讓方(乙方):

  法定代表人:

  地址:

  第一條:甲方將位于的地塊國(guó)有土地使用權(quán)(土地證號(hào)為:字第地使用權(quán)中的號(hào)),總面積為國(guó)用【】聯(lián)系電話(huà):聯(lián)系電話(huà):平方米的土平方米轉(zhuǎn)讓給乙方(轉(zhuǎn)讓地塊1 位置詳見(jiàn)紅線(xiàn)圖或宗地圖)。

  第二條:轉(zhuǎn)讓地塊的土地用途為年限為月年,建設(shè)年限為日。年月,原土地出讓日至年

  第三條:甲方轉(zhuǎn)讓給乙方的地塊,其地上建筑物及其他附著物所有權(quán)也隨之轉(zhuǎn)讓給乙方(房屋轉(zhuǎn)讓契約另訂),并向房產(chǎn)交易中心辦理過(guò)戶(hù)登記手續(xù)。

  第四條:乙方受讓本合同項(xiàng)下的土地使用權(quán)年限為甲方出讓合同規(guī)定的使用年限減去已使用年限的剩余年限。即年月日至年月日止。

  第五條:本合同項(xiàng)下地塊土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓金每平方米為元(幣種:寫(xiě)))?偨痤~(大元(幣種:)。

  第六條:乙方受讓本合同項(xiàng)下的土地使用權(quán)時(shí),愿意承擔(dān)甲方原出讓合同(合同號(hào):及其全部附件和登記文件中所載明的權(quán)利義務(wù)。

  第七條:本合同自批準(zhǔn)之日起壹拾伍天內(nèi),甲乙雙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向縣國(guó)土局和稅務(wù)部門(mén)及財(cái)政部門(mén)繳納有關(guān)稅2號(hào)) 費(fèi),土地使用權(quán)交易服務(wù)費(fèi)由甲乙雙方各半承擔(dān)。

  第八條:本合同項(xiàng)下地塊的土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓后,乙方須嚴(yán)格按照原出讓合同中所規(guī)定的土地使用規(guī)則進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用,不得擅自改變土地用途和規(guī)劃要求,如需改變須經(jīng)縣國(guó)土局和縣規(guī)劃部門(mén)的批準(zhǔn)。

  第九條:甲乙雙方須在本合同批準(zhǔn)之日起十五天內(nèi)向縣國(guó)土局申請(qǐng)辦理土地使用權(quán)變更登記手續(xù),付清全部稅費(fèi)后,換領(lǐng)《國(guó)有土地使用證》。

  第十條:任何一方違約,均應(yīng)向另一方支付轉(zhuǎn)讓總額%的違約金,并承擔(dān)實(shí)際損失的賠償金。

  第十一條:甲乙雙方均應(yīng)認(rèn)真履行本合同各項(xiàng)條款,如發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),任何一方可提請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

  第十二條:本合同須經(jīng)雙方法定代表人簽字,單位蓋章。

  第十三條:其他事項(xiàng)。

  (1)本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,國(guó)土資源局執(zhí)一份;

  (2)本合同簽訂時(shí)間

 。3)本合同簽訂地點(diǎn);本合同未盡事宜可由雙方協(xié)商訂立附件,附件與本合同具有同等效力。

  甲方:法定代表人公章:

  乙方:法定代表人公章:

土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū) 篇5

  第一條 本合同當(dāng)事人雙方

  轉(zhuǎn)讓方(下稱(chēng)甲方):

  甲方或甲方代表人身份證號(hào)碼: 受讓方(下稱(chēng)乙方):

  身份證號(hào)碼:

  甲乙雙方按照《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》和《農(nóng)村土地承包法經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定,本著依法、自愿、有償?shù)脑瓌t,經(jīng)協(xié)商一致,就農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓經(jīng)營(yíng)事宜,訂立本合同。

  第二條 轉(zhuǎn)讓標(biāo)的

  甲方將其承包經(jīng)營(yíng)的位于 土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方。

  地塊名稱(chēng):所轉(zhuǎn)讓的本宗土地為附件A中標(biāo)示土地的C塊 坐落(四至):

  東至:

  南至:

  西至: 北至: 面積:約畝. C塊:長(zhǎng) 米,寬 米 。 備注:( 荒地,溝渠,閑散 地)

  第三條 轉(zhuǎn)讓期限 長(zhǎng)期(自動(dòng)延續(xù))。

  第四條 轉(zhuǎn)讓費(fèi)

  1、補(bǔ)償金獲得方式:甲方一次性獲得轉(zhuǎn)讓補(bǔ)償金。

  2、乙方自愿接受甲方提出的實(shí)際轉(zhuǎn)讓補(bǔ)償金,乙方并長(zhǎng)期獲得土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)或使用權(quán)。

  3、支付方式:現(xiàn) 金

  4、支付時(shí)間: 年 月 日

  5、支付土地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓金:

  人民幣(大寫(xiě)): 萬(wàn) 仟圓整(人民幣¥: 元)。

  第四條 承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓和使用的特別約定

  1,甲方轉(zhuǎn)讓本土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)須經(jīng)發(fā)包方同意,甲方自愿在本合同生效時(shí)同時(shí)終止與發(fā)包方所建的承包關(guān)系。

  2,甲方交付的轉(zhuǎn)讓土地必須符合雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)。

  3,乙方根據(jù)本合同獲得該土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán),同時(shí)依法建立與發(fā)包方新的承包關(guān)系。

  4,合同簽訂之日起,乙方依法享有該土地的使用、經(jīng)營(yíng)決策、產(chǎn)品處置和收益等權(quán)利。甲方及發(fā)包方就所轉(zhuǎn)讓的該宗土地(附件A中C塊)土地使用權(quán)及與土地使用權(quán)有關(guān)的其他權(quán)利、權(quán)益及收益等均歸乙方所享有;日后如有征用,土地征用賠償款、青苗補(bǔ)償?shù)扰c土地使用權(quán)有關(guān)的全部權(quán)益均歸乙方享有,甲方及發(fā)包方(包含第三方)不得以任何理由提出異議。

  5,該合同自簽訂之日起,該宗土地的承包期限乙方不受發(fā)包方及第三方限制。乙方有權(quán)根據(jù)生產(chǎn)需要自行對(duì)土地進(jìn)行改造,建設(shè)必要的生活房屋,一切權(quán)益歸乙方所有,甲方及發(fā)包方無(wú)權(quán)干涉。

  6,乙方受讓后有自主經(jīng)營(yíng)權(quán),甲方及發(fā)包方(包含第三方)對(duì)該土地?zé)o任何權(quán)利義務(wù),不得以任何理由干擾、阻撓乙方的經(jīng)營(yíng)。

  7,針對(duì)附件A中C塊荒地長(zhǎng)期承包經(jīng)營(yíng)所有權(quán)益,甲方及發(fā)包方承諾乙方,不包含任何第三方權(quán)益。自承包轉(zhuǎn)讓之日起,一切權(quán)益歸乙方所有。

  8,簽訂合同后,發(fā)包方和甲方有義務(wù)幫助乙方辦理好一切土地手續(xù)。否則乙方可以按甲方及發(fā)包方違約處理。

  第五條: 違約責(zé)任

  甲乙雙方在合同生效之后本著誠(chéng)信的原則,嚴(yán)格履行合同義務(wù)。合同簽訂之日起永久不得違約。違約方承擔(dān)該宗土地總轉(zhuǎn)讓金額10倍違約金和乙方所有經(jīng)濟(jì)預(yù)見(jiàn)之損失。

  第六條:爭(zhēng)議條款

  本合同一經(jīng)訂立,任何一方不得隨意變更和終止。未盡事宜甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成按下列2種方式解決:

  1、 提請(qǐng)村民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、農(nóng)業(yè)承包合同管理機(jī)關(guān)調(diào)解。

  2、 向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

  備注(補(bǔ)充條款):

  第七條:生效條件

  1、甲乙雙方約定,本合同須經(jīng)雙方簽字并經(jīng)轉(zhuǎn)讓承包經(jīng)營(yíng)權(quán)土地的發(fā)包方同意后生效。

  2、本合同一式若干份,由甲乙雙方、發(fā)包方各執(zhí)一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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