入住養(yǎng)老院申請書通用例文

　　敬老院入住申請書

　　xxx鎮(zhèn)人民政府：

　　本人名叫xxx，女，71歲，是xxxxxx村人，收養(yǎng)1個女兒（現(xiàn)已外嫁）。XX年，xxx鎮(zhèn)人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況，批準(zhǔn)我為五保供養(yǎng)對象。我現(xiàn)在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力；無生活來源；生活能基本自理；身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

　�。ㄒ唬┥暾垖ο螅悍苍敢馊胱∥益�(zhèn)敬老院的老人。

　�。ǘ�）費 用：自費入住鎮(zhèn)敬老院的須繳交保證金5000元，每月支付生活費750元（特殊護(hù)理的費用另計）。

　　（三）注意事項：

　　1、經(jīng)過身體檢查，發(fā)現(xiàn)有傳染病、嚴(yán)重癡呆、暴力傾向的老人，鎮(zhèn)敬老院有權(quán)拒絕其入住。

　　2、老人外出須經(jīng)過院方同意或家屬陪同及書面同意書。

　　3、老人必須遵守院方一切規(guī)章制度，如有違反，并多次勸導(dǎo)無效，在與家屬面談后終止協(xié)議退回。

　�。ㄋ模﹨f(xié)議書領(lǐng)取地點：常平鎮(zhèn)敬老院。

　�。ㄎ澹┏Ｆ芥�(zhèn)敬老院地址：東莞市常平鎮(zhèn)木棆市場旁

　　萬佛湖鎮(zhèn)汪灣二級敬老院在上級有關(guān)部門的大力支持下，關(guān)心弱勢群體，體現(xiàn)民生工程，目前，敬老院建設(shè)已竣工，準(zhǔn)備安排人員入住。經(jīng)XX年1月10日村民代表大會通過，決定以下三十位五保老人入住。

　　年畈：張先義、王甫明、陶友申；石崗：朱學(xué)奎、闕義和、朱學(xué)柱、方賢青；炮嶺：韋發(fā)明、方賢發(fā)；高場：班代來；龍廟：劉自福；安口：張得政、賈正如；韋沖：周言增；塘�。喉f發(fā)傳、方光法；賈沖：汪昌明；冒石：毛方安；興塘：陶友勝；龍樹：潘安才；陳嶺：賈大存、賈大會；雙塘：呂國山；李洼：朱涌云；付壩：儲世珍、梅白懷；后畈：徐德穩(wěn)；老莊：王甫明、賈正懷；相畈：葉志賢。

　　妥否，請批示。

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