2016年關于勞動能力鑒定申請書
勞動鑒定機構根據(jù)國家鑒定標準，運用有關政策和醫(yī)學科學技術的方法、手段確定勞動者傷殘程度和喪失勞動能力程度的一種綜合評定。下面是小編整理的勞動能力鑒定申請書，希望可以幫助大家!
【勞動能力鑒定申請書1】
申請人：陳××，女，漢族，19××年×月×日出生，浙江某公司職工，住址：浙江××縣××鎮(zhèn)××村;
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;
5、請求確認延長申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。
事實與理由：
2006年10月22日，申請人在浙江某公司工作中受傷，已經(jīng)過113醫(yī)院、南雅三醫(yī)院、湘云康復醫(yī)院、南雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，××市勞動能力鑒定委員會做出了××市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動能力鑒定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。××縣勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內(nèi)固定術”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開、膽道吻合術后應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術后腹壁竇道切除術。”根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規(guī)定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。
五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫(yī)院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫(yī)院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫(yī)院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，南雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;2009年9月23日，南雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復查，建議全休。)
申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。
此致
××市勞動能力鑒定委員會
申請人：陳××
【勞動能力鑒定申請書2】
工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 云南省麗江 市;職業(yè)：吊車裝卸工;身份證件號碼：533222197512304911; 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱：XXX 申請人聯(lián)系電話： 申請人聯(lián)系電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時間： 工傷認定時間：2009 年 9 月 21 日 收到初次鑒定結論時間及等級： 收到初次鑒定結論時間及等級：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實與理由2009 年 1 月 8 日 11 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認【2009】552 號工傷認定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦【2010】86 號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 【2010】86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷 情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定�；谏� 述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 云南省勞動能力鑒定委員會
申請人：
【勞動能力鑒定申請書3】
申請人：孫××，女，漢族，19××年×月×日出生，湖南某公司職工，住址：湖南××縣××鎮(zhèn)××村;
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;
5、請求確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。
事實與理由：
2006年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。2009年7月29日，××市勞動能力鑒定委員會做出了××市勞(工傷)鑒(2009年)361號《勞動能力鑒定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。××縣勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內(nèi)固定術”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開、膽道吻合術后應鑒定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術后腹壁竇道切除術。”根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規(guī)定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。
五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在湘雅三醫(yī)院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫(yī)院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;2009年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復查，建議全休。)
申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。
此致
××市勞動能力鑒定委員會
申請人：孫××
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